1.

Identitas pasien
Nama : Ny. K
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Pendidikan : SMP/SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ketintang barat - Surabaya
Tanggal masuk : 18 September 2012
No. Register : 6118182
Dx. Medis : Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. M
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Hubungan dengan pasien : Anak

Tanggal pengkajian : 20-9-2012 jam 10.00.

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama : Nyeri  seperti ditusuk-tusuk pada daerah kaki.

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien selain mempunyai DM juga mempunyai Hipertensi.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat DM-nya 5 tahun yang lalu sudah berulang kali
di rawat di RS sebanyak 4x.
 4. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit keturunan DM, HT.

C. Pengkajian pola fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien sakit pasien selalu membeli obat
dan periksa ke dokter.
2. Pola Nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit pasien makan 2-3x sehari, pasien minum 6-7 gelas. Selama sakit keluarga
mengatakan setiap kali makan habis ½ porsi. Pasien minum 3-5 gelas.
3. Pola Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dengan BAK 8-50x sehari
selama sakit BAB 1x dengan konsistensi padat, BAK 6-8x perhari.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktifitas normal. Makan/minum, mandi tarleting,
berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, berpindah.
5. Pola istirahat
Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam pada malam hari & kadang tidur siang selama 2 jam.
Selama sakit pasien tidur 4-5 jam dan kadang-kadang sering terbangun tidur siang hanya 1-2
jam.
6. Pola persepsi dan kognitif
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik & lancar. Pasien mengatakan nyeri pada ke 2
kakinya pasien diskontinuitas jaringan.
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : ke 2 kakinya
S : skala 3
T : saat pasien aktifitas
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien selama dirawat di RS tidak dapat melakukan aktifitas, pasien tidak menyukai
keadaannya saat ini, pasien sebagai nenek bagi ke-3 cucunya. Pasien berharap dapat sembuh
dan dapat menjalankan aktifitasnya.
8. Pola peran & hubungan
Pasien berperan sebagai nenek dari ke-3 cucunya selama di RS selalu ditunggui cucu &
anaknya hubungan keluarga sangat baik.
9. Pola seksualitas
Pasien berjenis kelamin wanita / perempuan & sudah menikah mempunyai 6 anak.

10. Pola koping dan toleransi terhadap stress terhadap penyakitnya

Apabila pasien ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya / perawat.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama Islam. Pasien sering berdoa & bertawakal pada Tuhan YME.

D. Pemeriksaan Fisik
1. RC : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TIK TD : 160/80 mmHg
 N : 84 x/mnt
S : 365 0C
Rr : 18 x/mnt
4. BB dahulu : 43 kg
BB sekarang : 38 kg
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Bentuk mesochepalu warna Rambut hitam keputihan, panjang
b. Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan jelas tidak
menggunakan alat bantu
c. Telinga: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
d. Hidung : Tidak ada perdarahan hidung, tidak ada septum pelasiosi
e. Muka: Mukosa mulus kering, bibir kering, dehidrasi, tidak ada perdarahan pada rongga
mulut
f. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar teroid, kekauan leher tidak ada
g. Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas
h. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar
i. Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, ke 2 kaki nyeri, berjalan dengan bantuan
keluarga
j. Genetalica: Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter

E. Px. Penunjang Tgl 18-4.2-2007

1. Hematologi Hasil Normal Satuan
- Hemoglobin 10,9 12-16 G/dl
- Leusosit 10,400 4.000-11.000
/mm3
- Trombosit 384.000 150.000-450.000
/mm3
- Hematokrit 32-6 35-55
%
- Sosinosil 3 0-5
%
- Basofil 1 0-2
%
- N. Segmen 70 36-66
%
- Limfosit 20 22-40
%
- Damnosit 6 2-8
%
- LED - 0-15
mm/jam
- Eritrosit 3,55 4.00-6,20
juta/mm3
 - MCV 92 80-100 um3
- MCH 31 26-34 pg
- MCHO 33 31-35 g/dl

Kimia darah 19-4-2007

- GDS 383 80-150 mg/dl
- Ureum 21 10-50
mg/dl
- Creatinin 0,6 0,6-1,13
mg/dl
- Uric Acid 2.0 3,4-7
mg/dl
- Cholesterol 148 133-200
mg/dl
- Trigliserid 85 30-150
mg/dl

Kimia darah 20-4-2007

Gula darah puasa 186 75-115 mg/dl
Gula darah 2 jam PP 371 75-115
mg/dl

2. Diit DM 1700 kalori

3. Therapy : Catapres 2-2,5 mg
Merislan 3-1 tab
Amoryz 1-1 tab
Primperan 3-3 tab
Ins RS 20 tts

F. Pengelompokkan Data
a. Data Subjektif
- Pasien mengeluh nyeri di kedua kakinya
- Pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
- Pasien mengatakan pandangan kabur
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan belum mengerti diit Dx DM
b. Data Objektif
- Peningkatan output urin, 8-10 sehari
- Membran mukosa kering dan bibir kering, dehidrasi
- Hiperglisemi GD I : 186 mg/dl, GD II : 371 mg/dl
- Terpasang infus RL 20 + pm di tangan kanan
- Pasien lemah
- Diit 1700 kalori
- Pasien sering menanyakan tentang diit DM
- Ketika ditanya penatalaksanaan diit DM, pasien tidak mengerti
- Ekspresi wajah tampah menahan nyeri

G. Analisa Data

a) S : DS : PS mengatakan nyeri di kedua kakinya

DO : ekspresi wajah tampak menahan nyeri
E : proses perapuhan tulang
P : nyeri
b) S : DS : pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
DO : peningkatan output urin 8-10 x/hari, membran mukosa kering, bibir kering, dehidrasi
c) S : DS : -
DO : GDI :186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl
E : hiperglikemia
P : resiko tinggi infeksi
d) S : DS : pasien mengatakan pandangan kabur
DO : GD I 186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl
E : ketidakseimbangan glukosa
P : resiko tinggi perubahan persepsi sensori
e) S : DS : -
DO : pasien merasa lemas, terpasang infus di tangan kanan, aktivitas pasien dibantu
E : penurunan produksi metabolisme
P : kelemahan
f) S : DS : pasien mengatakan belum mengerti tentang diit DM
DO : pasien tidak mengerti
E : kurang pemahaman tentang diit DM
P : kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan proses perapuhan tulang

 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebihan

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemia

5. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi metabolisme energi

6. Resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa

7. Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM berhubungan dengan kurangnya

pemahaman terhadap diit DM

H. Perencanaan

Pada tanggal 20-04-2007

Hari/ tgl No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Jum’at 1. Tujuan : setelah dilakukan perawatan 2 x 24 jam nyeri - Kaji tingkat nyeri pada pas
berkurang
20/4 ‘02 - Ajarkan teknik relaksasi
KH : ekspresi wajah tenang, pasien tidakmengeluh
- Ukur tanda-tanda vital
nyeri lagi
- Kolaborasikan pemberian a

- Batasi aktivitas pasien

2. Tujuan : kebutuhan volume cairan terpenuhi setelah - Kaji adanya riwayat munta
dilakukan perawatan 2 x 24 jam kencing banyak

KH : output seimbang dengan intake membran - Monitor nadi perifer, turgo

mukosa mukosa

- Monitor intake dan output

lembab, turgor kulit baik - Kolaborasikan pemberian c
sesuai indikasi
3. Tujuan : infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan - Observasi tanda-tanda infe
keperawatan 2 x 24 jam
- Anjurkan untuk cuci tanga
KH : tanda-tanda tidak ada peradangan, suhu tubuh dan sesudah melakukan tindaka
36,5-37,50C keperawatan

- Pelihara tindakan antisepti

melakukan tindakan intensif mis
infus

- Kolaborasi pemberian anti

indikasi

I. Implementasi
Hari/ tgl No. Dx Implementasi Respon
Jum’at 1. - Mengukur tanda-tanda vital S : pasien mengatakan senang

20/4 07 T : 160/80 mmHg, S : 36,50C, N : 84

10.00 x/mnt, RR : 18 x/mnt
- Mengajarkan teknik relaksasi
- Nafas panjang untuk mengurangi rasa
nyeri
- Memberikan obat per oral

12.45
Sabtu - Mengkaji TTV S : pasien mengatakan sudah tidak lagi
nyeri
21/4 07 T : 160/90 mmHg, S : 36,50C, N : 84 x/mnt,
RR : 20 x/mnt Pasien jika nyeri bisa mengantisipasi
10.30
- Mempertahankan teknik relaksasi nafas O : ekspresi wajah tenang
panjang

- Mempertahankan posisi senyaman

mungkin yaitu semi fowler
Jum’at 2. - Mengganti cairan infus pada pasien O : pasien diam saja
th/RL 20 tpm
20/4 07

10.30
Sabtu - Mengkaji lagi adanya kencing yang B : pasien mengatakan bahwa hari ini
banyak 6x/hari
21/4 07
- Mempertahankan cairan yang sesuai O : obat masuk, cairan infus lancar
10.45 indikasi RL 20 tpm
Jum’at 3. - Melakukan tindakan perawatan infus O : balutan bersih tidak terjadi infeksi
dengan teknik aseptik dan antiseptik
20/4 07 O : pasien bila telah melakukan aktivitas
- Menganjurkan cuci tangan setiap habis selalu cuci tangan
11.00 melakukan perawatan
O : obat sudah masuk, tidak ada reaksi
- Membantu merubah posisi semi fowler alergi

- Mempertahankan therapy
 Sabtu

21/4 07

J. Catatan Perkembangan

Hari/ Tgl No. Dx Implementasi

Sabtu 1. S : pasien sudah tidak mengeluh nyeri, pasien mengatakan bisa mengantisipasi rasa nyeri

21/4 07 O : ekspresi wajah tenang

10.30 A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi
2. S : pasien mengatakan kencing 6 x/hari

O : turgor kulit kurang, pasien minum ± 8 gelas/hari

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi
3. S : -

O : tanda-tanda infeksi tidak ada/terjadi, S : 36,50C, keadaan balutan infus kering dan bersih

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi