HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

I.- FILIACIÓN:

 Nombres y Apellidos:
 Edad :
 Sexo :
 Fecha y lugar de nacimiento:
 Grado de instrucción:
 Estado civil:
 Ocupación:
 Dirección :
 Fecha de elaboración:
 Religión :
 Persona responsable:

II.-ANAMNESIS:

 T. E: T. último episodio: Forma de inicio: Curso:

 Signos y síntomas principales:-
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 Historia de la enfermedad(Descripción de la evolución cronológica de la enfermedad)
III.- ANTECEDENTES :

A-ANTEDENTES PERSONALES:

Prenatal :

Infancia:

Niñez :

Adolescencia:

Historia académica:

Vida adulta:

Historia laboral:

Historia psicosexual y matrimonio:

Tiempo libre:

B.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Enfermedades :

Cirugías:

Hábitos nocivos: alcohol: tabaco: marihuana: otros:

C.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

MADRE:

PADRE:

HERMANOS:

HIJOS:
DINÁMICA FAMILIAR:

IV.- EXAMEN FÍSICO:

Examen general:

Examen por órganos y sistemas:

Cabeza:

Cuello:

Aparato respiratoria:

Sistema cardiovascular:

Sistema digestivo:

Genitourinario:

Locomotor:

Sistema neurológico:

EXAMEN MENTAL:

ASPECTO GENERAL:

HABLA:

ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTO:

PENSAMIENTO:

PERCEPCIÓN:

CONCIENCIA:

MEMORIA:
JUICIO:

GRADO DE INSTROSPECCIÓN:

V.- IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

EJE I: (trastorno mental)

EJE II: (personalidad- RM)

EJE III: (Enfermedad médica)

EJE IV: (Problema psicosocial y ambiental)

EJE V: (Actividad global)