ABC DO ECG

Acute myocardial infarction – Part I

O critério electrocardiográfico mais comummente utilizado para diagnosticar um
enfarte agudo do miocárdio é a elevação do segmento ST em duas ou mais variações
anatomicamente contíguas.

Nas fases mais iniciais do enfarte, o ECG poderá ser normal ou aproximadamente
normal e cerca de 10% dos doentes com enfarte comprovado (história clínica e
marcadores enzimáticos) não tem elevação ou depressão do segmento ST.

Hiperacute T waves:

Os sinais mais precoces de enfarte do miocárdio são bastante subtis, sendo um deles a
elevação da amplitude da onda T, sendo esta onda T característica melhor visível nas
variações anteriores. A elevação da onda T ocorre 30 minutos após o início do enfarte.
ST segment changes:

As alterações do segmento ST costumam surgir horas após o início dos sintomas do

enfarte. A elevação do segmento ST cursa com a perda da sua habitual concavidade,
sendo que quanto mais se eleva, mais convexo fica. A elevação do segmento ST varia
desde 1 mm até mais de 10 mm.

Pathological Q waves:

Com a progressão do enfarte, surgem alterações no complexo QRS, nomeadamente

diminuição da altura da onda R e desenvolvimento de ondas Q patológicas. Estas
alterações devem-se à perda de miocárdio viável e as ondas Q, particularmente, à
necrose do miocárdio. Estas ondas Q começam a desenvolver-se 1 a 2 horas após o
início dos sintomas, mas podem-se tornar aparentes apenas 12 a 24 horas após. Se o
doente apresentar elevação do segmento ST, ondas Q patológicas e dor pré-cordial,
poderá beneficiar de trombólise ou intervenção directa. Quando o enfarte é extenso,
as ondas Q são marcadoras permanentes de necrose miocárdica.
Resolution of changes in ST segment and T waves:

Com a evolução do enfarte, a elevação do segmento ST diminui (mantém-se elevado

durante 2 semanas se o enfarte for na parede inferior e mais tempo se for na parede
anterior) e as ondas T começam a inverter (a inversão da onda T pode demorar meses
a desaparecer ou até mesmo permanecer como marcador permanente de enfarte).

Reciprocal ST segment depression:

Ocorre em variações distantes do local do enfarte agudo do miocárdio. Indicadora

altamente sensível de enfarte agudo do miocárdio (pode ser particularmente útil
quando há dúvidas acerca da relevância clínica da elevação do segmento ST), sendo
visível em 70% dos casos de enfarte da parede inferior e 30% dos casos de enfarte da
parede anterior. Tipicamente, os segmentos ST deprimidos tendem a ser horizontais.
Mais comum em enfartes extensos.

Localisation of site of infarction:

Oclusões arteriais proximais tendem a produzir anormalidades electrocardiográficas

mais difusas. As paredes anterior e inferior cardíacas são as mais comummente
afectadas por enfarte. Enfartes ântero-septais são altamente indicadores de patologia
na artéria descente anterior. Enfartes inferiores isolados (alterações nas variações II,
III e aVF) indicam patologia na coronária direita ou artéria circunflexa distal. Patologia
na artéria circunflexa proximal é frequentemente associada a enfarte lateral
(alterações nas variações I, aVI, V5 e V6).

Right ventricular infarction:

O enfarte ventricular direito está associado em 40% dos casos com enfarte da parede
inferior. Com as 12 variações, é detectado por sinais de enfarte inferior, associados a
elevação do segmento ST na variação V1. Contudo, a variação mais útil é a V4R
(colocar um electrodo ao nível do 5º espaço intercostal, na linha médio-clavicular).
Geralmente resulta da oclusão da artéria coronária direita proximal aos ramos
marginais provenientes da coronária direita. Menos comummente, poderá estar
asociado a oclusão da artéria circunflexa.
Posterior myocardial infarction:

O enfarte posterior refere-se ao enfarte da parede póstero-basal do ventrículo

esquerdo. As alterações decorrentes deste enfarte são indirectamente avaliadas nas
variações anteriores, nomeadamente de V1 a V3. As ondas R aumentam de tamanho,
tornando-se mais amplas e dominantes, associadas a depressão ST e ondas T verticais.
Contudo, tem de ser diferenciado de enfarte anterior do ventrículo esquerdo, sendo
que o uso das variações posteriores V7 a V9 (caso tenham elevação do segmento ST)
ajudará a identificar o enfarte posterior.