UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

MÉDICO CIRUJANO
ISSEMyM Tlanepantla

Historia Clínica

DOCTORA: Diana Lugo Villa

ROTACIÓN: Pediatría

Santiago Garcia Adolfo

No. Cuenta: 313099476

 FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Tipo de interrogatorio: Indirecto

Nombre: De la rosa Rodríguez Juan

Edad: 59 días.

Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 18 de junio 2018

Lugar de nacimiento: Hospital General de Atizapán de Zaragoza “Dr.

Salvador Gonzáles Herrejon”.

Nacionalidad: mexicana.

Persona responsable del paciente: Norma Angélica Rodríguez Santiago.

(MADRE BIOÑOGICA)

Raza: Mestiza.

No. Tel: 5524507235

Persona que realiza la historia clínica: Santiago Garcia Adolfo No. Cuenta
313099476 Estudiante de Medicina de 6to semestre.

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 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo paterno: vivo de edad desconocida aparentemente sano

Abuela paterna: viva de edad desconocida con diagnóstico de DM2
Abuelo materno: vivo de 54 años de edad aparentemente sano.
Abuela materna: viva de 52 años aparentemente sana.
Padre: Juan Manuel de la Risa García

 Religión Católica.

 Edad: 28 años

 Escolaridad: Secundaria

 Ocupación: Técnico en transportes

 Estado Civil: Casado

 Enfermedades: aparentemente sano.

 Alérgicos: interrogados y negados.

Madre: Angélica Rodríguez Santiago

 Religión Católica

 Edad: 28 años

 Escolaridad: Preparatoria trunca.

 Ocupación: ama de casa

 Estado Civil: Casada

 Enfermedades: aparentemente sana.

 Alérgicos: interrogados y negados.

Hermanos:

 Hermano: Vivo de 8 años de edad aparentemente sano.

 Hermana: Viva de 4 años de edad aparentemente sana.

Resto de familia interrogados y negados.

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 ANTECENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Prenatales: Hijo de madre de 28 años de edad, G3, P0, A0, C3 (C1: 1
Nov. 2010 se realizó por presentar estrechamiento en canal
vaginal subsecuente a trabajo de parto en fase activa. C2 5 Sep.
2014 refiere que se le realizo sin justificación medica aparente.
C3 15 Jun. 2018 ) Se realizó control prenatal a partir del 1er mes de
embarazo, con 7 consultas durante el embarazo, se refiere amenaza de
aborto el primer trimestre de embarazo el cual fue manejado con
Butilescapulamina de 10mg c/ 8hrs y reposo absoluto por 2 semanas. ,
8 USG de los cuales 2 se reportaron con hematomas retroplacentarios,
refiere amenaza de aborto en el primer mes de embarazo manejado con
butilescapolamina.
Empleo de esquema de maduración pulmonar una semana antes al
nacimiento con uso de betametasona
Ingirió vitaminas y ácido fólico durante el embarazo.
Perinatales: Se obtiene producto, masculino por vía abdominal
secundario a trabajo de parto de fase activa de 28 SDG, APGAR
desconocido, el cual respira y llora al nacer, , Talla 437 cm, peso 1100
gr. El cual ingresa a terapia intensiva neonatal por necesidad de
ventilación mecánica desde su ingreso.
Hábitos alimenticios: Seno materno a libre demanda desde su
nacimiento, comenzó acompañamiento de papillas de verduras y frutas
a los 8 meses.

Vivienda: La familia había en casa abuelos maternos, cohabita con 4

personas en un cuarto, de las cuales comparten 2 camas y en el resto de
la casa con 11 personas, datos de hacinamiento positivo. Todos los
miembros del hogar comparten áreas comunes. Cuenta con los servicios
de: luz, agua potable, drenaje y gas. manejo de los desechos de basura
tanto de baño como del resto de la casa se hace de forma adecuada.
Zoonosis negativa.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades exantemáticas: Interrogadas y negadas

Quirúrgicos: Aplicación de catéter Tenckoff el 12 de agosto 2018
Traumáticos: Interrogados y negados.

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Alérgicos: Interrogado y negado.
Transfusionales: En varias ocasiones, concentrados eritrocitarios y
plasma fresco congelado ultima transfusión realizada 30 de julio
(paquete de concentrado eritrocitario).
Inmunizaciones: Aun no se inicia esquema de vacunación.
Enfermedades genéticas: Cardiopatía congénita de persistencia de
conducto arterioso diagnosticado por Ecocardiografía a cargo del
servicio de cardiología pediátrica del ISSEMyM de Ecatepec el
23/08/2018.
Tipo de sangre: O+

PADECIMIENTO ACTUAL
Se trata de un recién nacido que está cursando su 13 día de estancia en
el servicio de pediatría, con 71 días de vida extrauterina, el cual
presenta desnutrición severa, cardiopatía congénita con persistencia de
conducto arterioso y flujo pulmonar aumentado, una hipertensión
pulmonar leve de 30 mmHg, neumonits por aspiración y displasia
broncopulmonar.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS

o S. respiratorio: No refiere tos, No se reporta cianosis, sudoración
nocturna, ronca, presencia de sibilancias, no ha presentado
gingivorreas, o amigdalitis.
o S. Cardiovascular: Presencia de palpitaciones, sin dolor precordial u
otros.
o Sistema digestivo: Se niega disfagia, regurgitaciones, flatulencias o
diarrea, no hay presencia de pirosis, hematemesis o ictericias, niega
estreñimiento nauseas o vómito,
o Sistema genitourinario: no refiere la presencia de dolor en zona
genital, tenesmo, pujo, incontinencia urinaria ni IVU.
o Sistema osteomioarticular: Se niega dolor óseo, no hay presencia
disminución del volumen muscular, deformidades, limitaciones en la
movilidad por postración en cama.

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o Sistema nervioso: no presenta parestesias, movimientos anormales,
alteraciones en la marcha, no existen convulsiones tónico-clónicas,
relajación de esfínteres.
o Sistema endocrino: sin existencia de bocio, intolerancia al frio y/o
calor, resto interrogado y negado.
o Sistema linfohemático: No refiere petequias, equimosis o
hemorragias.
o Sistema tegumentario: Niega la presencia de maculas, pápulas,
induraciones. niega alopecias.

SÍNTOMAS GENERALES

No referido.

EXPLORACIÓN FÍSICA
FC: 150 Lpm FR: 52x´ TAM: 56-73 mmHg Temperatura: 37.1.°C
Peso: 8,200 gr Talla: 67 cm
ANTOPOMETRIA: Perímetro cefálico: 28 cm.
Resto de antropometría inconclusa por situación de postración del
paciente.

PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE

QS: Leucocitos 15.66 mil; Neutrófilos; 35% HG 11.7; HTO 35.83%;
Plaquetas 195 mil; Tp 11.7%; TTP 34.2; INR 0.95, Glucosa 30.4 mg/dL:
BUM 15; Urea 32.1; Cr. 5.1, Na 126.2, Ca 9.2 Bilirrubina total 0.3.
Radiografía toracoabdominal: 23/08/2018 Situs solitus, con silueta
cardiaca desplazada a la derecha a consecuencia de atelectasia total de
pulmón derecho, solo el perfil izquierdo cardiaco es valorable, hay datos
de un posible derrame pericárdico, el arco aórtico no es valorable. Se
muestran señales de congestión de parahiliar izquierda importante e
imagen que sugiere edema en pulmón izquierdo.

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Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC 166Lpm, onda P: 0.04seg, PR:
0.08seg, QT: 0.24seg, QTc: 0.33seg, No hay datos determinantes de
hipertrofia de cavidades cardiacas derechas. Valorara el grado de
cardiomegalia en caso de haberla, trastornos de la conducción eléctrica
del miocardio.
Ecocardiograma: 23/08/2018, paciente con conducto arterioso
permeable con importante repercusión hemodinámica con criterios para
cierre quirúrgico del defecto. Hay datos de insuficiencia cardiaca
congestiva aguda y ligera disfunción diastólica del VI por ecocardiografía
por lo que sugiere agregar manejo con espironolactona como anti –
congestivo y ahorrador de K, y mejorar la función miocárdica con apoyo
aminergico mientras el paciente es sometido a intervención quirúrgica.
Indicado para confirmar la presencia de la persistencia del conducto
arterioso, y valorar el diámetro de dicho conducto, las repercusiones
hemodinámicas a nivel sistémico y su manejo posterior.

Inspección general: De edad aparente de acuerdo con la edad

gestacional corregida, de sexo aparentemente masculino, de
constitución endomorfica según la clasificación de Sheldon, de
conformación aparentemente integra, bien conformado, de facie
característica de hirsutismo, limitación de movimiento en miembros
inferiores, miembros superiores por postración, con soporte ventilatorio,
se muestra reactivo a estímulos, no hay datos de dolor, tegumentos bien
hidratados y de coloración adecuada con presencia de moderada
concentración de vellosidades, reflejos primarios conservados pero
disminuidos, sin datos de dificultad respiratoria.
Cabeza: Relación cráneo-corpórea adecuada sin endo ni exostosis,
forma y volúmenes normales, fontanela anterior de 2 cm
aproximadamente y posterior .5 cm aproximadamente de adecuadas
medidas, no hay presencia de hundimientos, cicatrices o tumoraciones,
buena implantación del cabello. A la palpación ganglios craneales
(preauriculares, suboccipitales, retro auriculares no palpables).
Movimientos activos y pasivos posibles en su máxima extensión
coordinados con un tono muscular ligeramente disminuido.
Cara integra, simétrica en ambas hemicaras, frente mediana, de color
igual al resto de la piel, sin lesiones aparentes, con pliegues cutáneos
simétricos y temporales, de buen tono muscular, sin dolor a la palpación
de senos frontales, con transiluminación positiva, cejas integras con
buena implantación, cara con presencia de hirsutismo.
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Ojos: Íntegros sin lesiones, adecuada forma, esclerótica con correcta
hidratación y color adecuado, pupilas simétricas con respuesta normal
de reflejos. Motilidad adecuada del globo ocular, Conjuntiva palpebral;
superior e inferior color rosa claro, conjuntiva bulbar y esclera color
blanco, cornea transparente, convexa y brillante, ojos simétricos pupilas
isocoricas normoreflexicas, iris de color café, reflejos foto motor,
consensual y de convergencia presentes y normales. Parpados con
hendidura palpebral sigue dirección oblicua hacia arriba y afuera, con
presencia de epicanto bilateral, con correcto estado de la superficie,
apertura palpebral simétrica con buena dirección, pestañas superiores e
inferiores presentes de correcta implantación.

Oídos: Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambos

pabellones auriculares. Baja implantación del pabellón auricular,
respuesta a estímulos auditivos presentes pero disminuidos, membrana
timpánica integra y de coloración blanca anacarada, sin lesiones o dato
de alguna secreción sanguinolenta o purulenta.

Nariz: Forma recta y volumen adecuado, no se detectan desviaciones ni

oclusión nasal con puente nasal aplanado. Mucosas bien hidratadas sin
alteraciones visibles. De color igual al resto de la cara, sin secreciones
anormales. Vestíbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes,
tabique central, mucosa rosa claro, sin secreciones anormales, narinas
permeables.

Boca y faringe: Simetría de labios, coloración adecuada y estado de

superficie bien hidratada e integra. Lengua color rosa, integra, con
movimientos posibles en toda su extensión, con buen tono muscular. Paladar
con forma ojival, úvula central. amígdalas no visibles sin crecimientos o datos
de hiperemia, pilares íntegros, ligeramente. Pared posterior de oro faringe
presente, mucosa ligeramente deshidratada, integra sin lesiones aparentes.
Vestíbulo con mucosa rosada, subhidratada con buen estado de superficie,
frenillos y desembocadura del conducto de Stenon presente; encías rosadas,
de coloración e hidratación ligeramente disminuida.

Cuello: Forma, volumen, estado de superficie y movilidad sin

alteraciones.
Palpación de pulsos carotideo y submaxilar sin complicaciones, con dolor
a nivel de los ganglios submaxilares a la palpación. No hay crecimiento
de tiroides ni adenopatías.

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Tórax y pulmones: Movimientos respiratorios ligeramente disminuidos,
recibe fase III de ventilación en modalidad SIMV manejado por presión ya
que presenta automatismo respiratorio con una FiO2 de 25%, PI 12.
movilidad integra y sincrónica de ambos hemitórax. A la auscultación
pulmonar hay presencia de mormullo vesicular conservado, estertores
crepitantes en área apical de ambos hemitórax, área precordial
normodinamica a la palpación: amplexión simétrica, con buena
amplitud, amplexación superior, media, inferior, simétricas con buena
amplitud, sin uso de musculatura accesoria de la respiración.

Área cardiaca: A la auscultación se encontraron ruidos cardiacos

rítmicos, de buena intensidad, se detectó soplo holosistolico sin frenito
con irradiación a región supraclavicular grado III/V1 según la clasificación
de Levine, a la percusión se presentó un sonido mate.

Abdomen: A la auscultación se encuentran sonidos peristálticos

rítmicos sin disminución, sin presencia de borborigmos destacables, No
doloroso, blando y depresible a la palpación, no se hallaron
visceromegalias sin heridas o presencia de sangre o secreciones
purulentas.

S. Genito-Urinario:
Órganos sexuales íntegros, sin alteraciones aparentes.

Extremidades:
• Superiores: Forma simétrica, volumen adecuado, longitud
proporcional al resto del cuerpo, pulsos fácilmente perceptibles. Buena
movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones; sin presencia de
entumecimientos, parálisis o temblor.
• Inferiores: Forma simétrica, sin aumento en el volumen, longitud
proporcional al resto del cuerpo, pulsos pedios, poplíteos y femorales
presentes a la palpación. Movilidad ligeramente y sensibilidad de
músculos y articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parálisis o
temblor. Buena coloración, no se refieren signos o síntomas agregados.
Movilidad conservada y sensibilidad de músculos y articulaciones.
Cadera estable con Barlow y Ortolani negativos.

Dorso y columna vertebral: Movilidad adecuada, sin anomalías

aparentes, estado de la superficie bien hidratado, no hay dolor a la
palpación, color de superficie igual al resto de la piel.

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Sistema Nervioso: Sin lesiones o alteraciones a la exploración.
Exploración de pares craneales sin alteraciones a su exploración.
Sistema Tegumentario: Correcta hidratación de superficie, cicatriz
quirúrgica presente en abdomen, sin hemorragias, ni infecciones
presentes, de bordes bien afrontados de coloración ocre.

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

o Atención: La paciente se encuentra atento y cooperando a la

exploración.
o Sensopercepción: No presenta alucinaciones.
o Gnosias: Buena capacidad de reconocimiento auditivo

PIRAMIDE DIAGNOSTICA

Sintomático: Apnea, palpitaciones.

Signológicos: insuficiencia cardíaca con retraso en el desarrollo,

diaforesis, fatiga al alimentarse y taquipnea. Se ausculta un soplo
continuo en 2°EII y un retumbo diastólico apical y el cierre pulmonar es
intenso. Los pulsos periféricos y la TA diferencial son amplios.

Fisiopatológico: A través de la PCA se establece un corto-circuito de

izquierda a derecha entre Aorta y la Arteria Pulmonar (AP) lo que
produce un aumento en el gasto pulmonar directamente proporcional al
calibre e inversamente proporcional a la resistencia vascular pulmonar
(RVP).

Etiológico:
No se conocen las causas del CAP, pero la genética puede jugar un
papel. El CAP es más frecuente en los bebés prematuros y afecta el
doble de veces a las niñas que a los niños. También es frecuente en
bebés con síndrome de distrés respiratorio neonatal, bebés con
trastornos genéticos (como el síndrome de Down), y bebés cuyas
madres tuvieron rubéola durante el embarazo.
Diferencial:

 Fístula AV coronaria: son anomalías que se caracterizan por la

comunicación anormal entre la arteria coronaria y una cámara
cardiaca o hacia el seno coronario (caso de presentación), incluso
hacia venas o arterias pulmonares. Es una entidad nosológica
10
 infrecuente, muchas veces subdiagnosticadas, atribuyendo los
síntomas a otras causas; pueden ser congénitas y manifestarse
tardíamente, o ser consecuencia de complicaciones por algún
procedimiento invasivo

 Ventana aortopulmonar: Es un defecto cardíaco poco frecuente,

en el cual hay un agujero que conecta la arteria mayor que lleva
sangre del corazón al cuerpo (aorta) y la que lleva sangre del
corazón a los pulmones (arteria pulmonar). La afección es
congénita, lo cual significa que está presente desde el nacimiento.

Anatómico: Un conducto arterioso es un vaso sanguíneo normal que

conecta dos arterias principales, la aorta y la pulmonar.

Definitivo: Cardiopatía congénita con persistencia de conducto arterioso.

TRATAMIENTO

En el prematuro con sintomatología secundaria al conducto arterioso y

sin contraindicaciones hematológicas, gastro-intestinales o renales debe
ensayarse inicialmente inhibidores de prostaglandinas (indometacina,
ibuprofen), y manejo anticongestivo con digoxina, diuréticos (clorotiazida
o furosemide) y restricción moderada de líquidos.
Los prematuros de muy bajo peso, o bien aquéllos con las
contraindicaciones mencionadas, o los que no responden al manejo
médico, son candidatos al cierre quirúrgico en la propia UCIN.

Pronóstico: Reservado evolución del paciente.

PIRAMIDE DIAGNOSTICA

Sintomático: Insuficiencia respiratoria.

Signológicos: Tos, disnea, cianosis y estridor, Desplazamiento

mediastínico y de los ruidos cardíacos. Dificultad respiratoria.

Fisiopatológico: asocia con el colapso de una región pulmonar

periférica, segmentaria o lobar, o bien al colapso masivo de uno o
ambos pulmones, que motiva la imposibilidad para realizar el
intercambio gaseoso. Se produce un compromiso en la “compliance”
pulmonar (compliance=volumen/presión), afectándose esta elasticidad
pulmonar en relación a la duración del colapso pulmonar, puesto que
a mayor duración de la atelectasia, se requerirán presiones de

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insuflación superiores para lograr una expansión de los territorios
colapsados.

Etiológico: Es consecuencia de diferentes trastornos pulmonares o

extrapulmonares, por lo que dicha entidad patológica no es una
enfermedad “per se” sino la manifestación de una patología pulmonar
subyacente.

Diferencial:

 Síndrome de condensación: Resulta de procesos patológicos

que ocasionan cambios en el contenido alveolar normalmente
lleno de aire y que cambia por exudado, fibrina o algún elemento
extraño. un estado de solidificación o aumento de la densidad del
parénquima, el pulmón pierde sus características de colchón
neumático (esponjoso) cambia y solidifica.

 Derrame pleural: Es un defecto cardíaco poco frecuente, en el

cual hay un agujero que conecta la arteria mayor que lleva sangre
del corazón al cuerpo (aorta) y la que lleva sangre del corazón a
los pulmones (arteria pulmonar). La afección es congénita, lo cual
significa que está presente desde el nacimiento.

Anatómico: Parénquima pulmonar.

Definitivo: Atelectasia total del pulmón derecho.

TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento en la atelectasia es lograr la

reexpansión del pulmón afectado.

TRATAMIENTOS INESPECÍFICOS

 Humidificación e hidratación
 Técnicas de fisioterapia respiratoria dirigida por especialista en
Rehabilitación (espirometría incentivada, ejercicios de débito
inspiratorio controlado).
 Respiración con IBPP*, CPAP** y PEEP***
 Broncoscopia

Los tratamientos anteriores irán dependiendo de las repercusiones

fusiónales que este presentando nuestro paciente.
Inicio de manejo con Alfa Dornasa a 2.5mg/kg/dia el cual ayudara a
recobrar la función pulmonar y a exacerbar las infecciones.

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Pronóstico: Reservado evolución del paciente.

BIBLIOGRAFIA

 Jeanne Marie Baffa, MD, Associate Professor of Pediatrics, Sidney Kimmel

Medical College at Thomas Jefferson University; Program Director,
Pediatric Cardiology Fellowship and Director of Echocardiography,
Nemours/Afred I. duPont Hospital for Children. (.). Conducto arterioso
persistente. ., de Associate Professor of Pediatric.

 Dr. Julio R Erdmenger Orellana. (.). Guías para el manejo clínico de las
cardiopatías congénitas más frecuentes . ., de Departamento de
Cardiología Hospital Infantil de México “Federico Gómez”

 Carlos Alva,* César Vázquez*. (.). Aneurisma congénito del seno de

Valsalva. ., de Revista Mexicana de Cardiología

 Concepción Oliva Hernández, Rosa Gloria Suárez López de Vergara,

Concepción Galván Fernández y Carmen Luz Marrero Pérez . (.).
Atelectasia. Bronquiectasias. ., de Unidad de Neumología
Pediátrica. Hospital Universitario Ntra. Sra. de la Candelaria. Santa
Cruz de Tenerife

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 RESUMEN

A pesar de que la presencia del conducto arterioso es una afección poco

frecuente, es de gran importancia su diagnóstico y manejo adecuado. Ya
que como se sabe este defecto puede afectar en un 70% el gasto
cardiaco desviándolo a la circulación pulmonar. Funcionalmente el cierre
se produce en un 10% en las primeras 48hrs de vida y en el 100% en las
96 hrs después del nacimiento.
Sus características anatómicas serán las determinantes para el tipo de
cierre quirúrgico adecuado. En pacientes >2 meses se prefiere un cierre
por método percutáneo con unas tasas de éxito del 90%. El uso del
Amplatzer o coils en ductus >3mm de diámetro podrían dar como
consecuencia embolizaciones en el recorrido de la arteria pulmonar o en
su caso protrusiones aorticas. Desde el punto de vista técnico el
abordaje de tipo percutáneo es más difícil de realizar. Las limitaciones
generalmente son en base a las características y variantes anatómicas
de dicha persistencia del conducto arterioso.

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