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Podemos definir la “anemia “como el descenso, por debajo del nivel normal, de la
hemoglobina funcional total circulante con o sin disminución de glóbulos rojos.
hemoglobina Hematocrito
Hombres 13g/dl 40%
Mujeres 12g/dl 38%
Mujer embarazada 11g/dl 36%
Niños(1años) 11g/dl 36%
Niños(10-13años) 12g/dl 38%
Recién nacido 14g/dl 45%
Estas cifras están basadas en criterios estadísticos y no siempre tienen que concordar con la
realidad. En la valoración de una anemia deben conjugarse criterios clínicos y analíticos. Se
cometerían graves errores si para evaluar una anemia se tuvieran en cuenta exclusivamente
los datos aportados por el laboratorio.
La anemia es uno de los síndromes más frecuentes de toda la patología humana, ya que se
asocia a multitud de procesos, bien sea de forma primaria, bien de forma secundaria, lo que
hace imprescindible un diagnóstico correcto. Será preciso diferenciar entre una anemia
verdadera y una seudo anemia, o falsa anemia, por hemodilución que es la que se
encuentra, por ejemplo, en el embarazo.
En el estudio del paciente anémico se valoran las manifestaciones del síndrome anémico,
así como otros datos del mismo: edad, sexo, dieta, hábitos, profesión, antecedentes
patológicos, etc…
La mayoría de los síntomas del síndrome anémico son consecuencia de los mecanismos de
adaptación, y están relacionados con la gravedad, velocidad de instauración, edad, estado
cardiaco y respiratorio, etc. Una anemia estable repentinamente con lleva una
sintomatología más dramática que una anemia crónica instaurada lentamente, para el
mismo grado de anemia.
Sea cuál sea la causa de la anemia se pueden observar los siguientes síntomas:
En primer lugar, Palidez, taquicardia, fatiga, astenia, en un estadio más grave puede
aparecer polipnea, insuficiencia cardiaca, cefaleas, calambres, etc.: y finalmente en casos
extremos, puede presentarse el coma anémico, alrededor de 3g/dl de hemoglobina.
1. Índices eritrocitarios.
2. Etiopatogenia
Según cuales sean valores del volumen corpuscular medio (VCM) y de la concentración
corpuscular media de hemoglobina (CCMH), las anemias se pueden clasificar en
microciticas, normociticas y macrociticas, y en normocromas e hipocromas.
Los valores normales de los índices eritrocitarios son:
VCM: 80 - 100u3 o fl
CCMH: 32- 36g/dl
HCM: 27- 33pg
Anemias macrociticas:
2.2 Etiopatologia
a) Anemias regenerativas
b) Anemias arregenerativas
a) Anemias regenerativas o periféricas:
Son todas las anemias cuya causa es periférica y en las que se da una desaparición
acelerada de hematíes circulantes por pérdida de sangre (hemorragia) o una destrucción
excesiva de los hematíes (hemolisis).
Anemias regenerativas
1.Hemorrágicas: Aguda
Crónica
2.Hemoliticas Hemolíticas congénitas
Menbranopatias
Enzimopatias
Hemoglobinopatías
Hemolíticas adquiridas
Mecánicas
Inmunitarias
Parasitarias
Toxicas
b) Anemias arregenerativas:
Son las anemias debidas a una insuficiente producción de glóbulos rojos por la medula
ósea (MO); se llaman también “Anemias centrales”
Anemias arregenerativas
3. ANEMIAS HEMOLITICAS
Desde que el hematíe sale al torrente circulatorio, procedente de la medula ósea, hasta que
muere, transcurren 120 días. En los que recorre más de 250 km. Durante este tiempo el
hematíe está sometido a múltiples agresiones físicas y químicas que soporta gracias a que
su membrana es elástica y deformable y a su contenido enzimático. Finalmente, cuando
llega a su hora, es fagocitado y destruido por los macrófagos del bazo, hígado y medula
ósea. Esta desaparición fisiológica de hematíes de la circulación provoca la estimulación
eritropoyetica en la MO, que implica la formación de nuevos glóbulos rojos y su salida a la
sangre para mantener constante el número de glóbulo circulante y, consiguiente el oxígeno
en las células.
Cuando la vida media del hematíe se reduce a 60, 40, 20 días o menos, sobreviene el estado
hemolítico. La MO puede hacer frente a la masiva desaparición de glóbulos rojos,
acelerando la producción en el mismo grado. Si lo consigue, decimos que se establece un
estado hemolítico compensando; sino puede, se instaura la anemia hemolítica. El estado
hemolítico, ya sea compensado o no, con lleva la aparición de una serie de signos y
síntomas de hiperdestruccion e hiperregeneracion que lo caracterizan:
Signos de hiperdestruccion
Anemia e ictericia,
Espleno y hepatomegalia,
Heces hipercoloreadas,
Hemoglobinemia,
Haptoglobina disminuida,
Aumento de LDH,
Signos de hiperregeneracion
Cuando las diversas causas el hematíe es destruida en el torrente circulatorio, se dice que
hay “hemolisis intravascular”. Cada uno de ellas tiene sus características, aunque,
dependiendo del grado de daño celular, la destrucción puede ser intravascular y
extravascular al mismo tiempo.
Hemolisis intravascular
Hemoglobinemia
Hemoglobinuria.
Descenso de haptoglobina.
Aumento de la LDH.
Los hematíes deben estar muy lesionados para experimentar la destrucción intravascular.
Esta la pueden causar:
Hemolisis extravascular
Bilirrubinemia ( ictericia)
Esplenomegalia, litiasis biliar.
Alteraciones de crecimiento.
A veces, valores disminuidos de haptoglobina y hemopexina.
Hemoglobinopatías estructurales.
Defectos enzimáticos eritrocitarios.
Alteraciones de membrana de los hematíes.
3.3 CLASIFICACION
Anemias hemolíticas
1. Intracorpusculares:
Defectos de la membrana (menbranopatias)
Trastornos enzimáticos (enzimopatias).
Defectos de la hemoglobina(hemoglobinopatía)
2.extracorpusculares:
Inmunitarias: autoinmunitarias, aloinmunitarias.
No inmunitarias: fármacos, sustancias toxicas, mecánicas.
En este grupo vamos a estudiar las anemias producidas por alteración intrínseca del hematíe
que son casi en su totalidad de origen congénito.
Para que el hematíe realice su función y complete su recorrido necesita una membrana
estructural y funcionalmente normal. De ella depende que el hematíe sea elástico y
deformable, cualidades necesarias para atravesar capilares de muy pequeño diámetro.
Los defectos de membrana dan lugar a propiedades anormales en la permeabilidad y en
estabilidad del hematíe, que provocan la reducción de su vida media.
En la mayor parte de las ocasiones existe una alteración estructural de las proteínas
esqueléticas espectrina, actina, ankirina, banda 4.1 cuya consecuencia es una membrana
inestable y poco flexible que no se adapta a los pequeños vasos. El hematíe, finalmente,
queda atrapado en el bazo (hemolisis extravascular) y fagocitado por el sistema
mononuclear fagocitico (SMF).
Dos pruebas deben realizarse para confirmar el diagnóstico de EH: La fragilidad osmótica y
la autohemólisis.
Como el bazo es un órgano importante en la defensa del organismo contra las infecciones,
su extirpación debe diferirse después de los seis años.
Eliptocitosis hereditaria
Es una anomalía de la forma de hematíe, que se hereda con carácter autosómico dominante
y cuyo origen radica en un defecto proteico de membrana (espectrina). Su incidencia es
mucho menor que el EH.
La mayoría de las personas con Eliptocitosis carecen de expresión clínica, por lo que no
necesitan tratamiento.
Los enfermos con un cuadro hemolítico evidente pueden beneficiarse con la esplenectomía.
Para que el hematíe pueda llevar acabo la función de transporte de oxígeno y sobrevivir
durante 120 días en el torrente circulatorio, precisa energía; esta es necesaria para mantener
su forma discoidea, el hierro en estado ferroso y, por tanto, la hemoglobina en estado
funcional.
1. La glucosa se degrada en un 90 por 100 por vía anaerobia o vía de Embden Meyerhof.
Por este camino, la glucosa pasa a piruvato y a lácteo obteniéndose 2 moléculas de
ATP.
2. La otra vía glucolitica eritrocitaria es la de las pentosas-fosfatos o aerobia. Por esta vía
no se originan compuestos fosforilados de alta energía, pero se generan cantidades de
NADPH, necesarias para mantener en estado reducido los grupos sulfhidrilos de la
globina, de las enzimas y de las proteínas de la membrana del hematíe.
Todas las enzimas que intervienen en el metabolismo eritrocitario deben estar presentes en
concentraciones fijas permanecer activas durante toda la vida del hematíe.
Los defectos en la actividad de las enzimas de la vida de las pentosas hacen que el hematíe
sea muy susceptible a la acción de agentes oxidantes como el agua oxigenada (H2O2),
capaces de desencadenar crisis hemolíticas.
La mayor parte de las deficiencias enzimáticas eritrocitarias heredan con carácter recesivo
autosómico ya parecen como consecuencia de mutaciones en los genes responsables de la
síntesis de enzimas.
Durante los últimos diez años se han descrito gran cantidad de defectos enzimáticos en el
metabolismo del hematíe, pro solamente algunos de ellos se han relacionado con anemias
hemolíticas.
Aquí estudiaremos los dos defectos enzimáticos más ampliamente descritos y mejor
conocidos, que son el defecto de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa y el piruvato quinasa.
Dentro del sistema metabólico eritrocitario destaca por su deficiencia el déficit de glucosa-
6fosfato deshidrogenasa (G6PD), perteneciente a la vía de las pentosas, que afecta a más de
250 millones de personas en todo el mundo. Su mecanismo de transmisión hereditaria se
halla ligado al sexo cromosoma X).
Los portadores heterocigotos suelen carecer de expresión clínica. Se han identificado más
de 300 variantes de la enzima ( izoenzimas), que difieren en estabilidad, actividad y
movilidad electroforética. La variante mediterránea, es la más frecuente en nuestro país.
Otra forma clínica de la deficiencia de G6PD está asociada a infecciones. Individuos con
déficit de G6PD pueden presentar crisis hemolíticas coincidiendo con infecciones
bacterianas o virales.
No existe un tratamiento específico para la déficit de PK, aunque hay casos en los que la
esplenectomía es una solución.
TALASEMIAS
En España las más frecuentes son la talasemia y los heterocigotos y varía entre 0 y 8 por
100.
Fitopatología:
Talasemia alfa:
Es muy frecuente en individuos de color, hindúes, chinos, indonesios, siendo muy rara en
España.
En la talasemia alfa, al existir menos cadenas alfa, lo que implica un exceso relativo de
cadenas beta, se forman tetrámeros beta, o hemoglobina H.
Talasemias beta:
Pequeñas cantidades de Hb A
De 10 a 90- por 100 de Hb F
La Hb2 es variable. (baja, normal o elevada).
Las medidas terapéuticas incluyen las transfusiones, el tratamiento con quelantes de hierro
para disminuir la hemosiderosis y, en ocasiones, la esplenectomía.
Existen unas variantes: la delta-beta talasemia que cursa con Hfb normal o baja y aumento
de Hb F (5-10 por 100), y la beta-talasemia silente, con valores normales de Hb a2 y de
Hb F.
Son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar una cadena de globina
estructuralmente anomalía. En un 95 por 100 de los casos, las hemoglobinas anormales
difieren de la normal en que en aminoácido de la globina ha sido sustituido por otro. Esto
es suficiente para que las hemoglobinas tengan propiedades distintas: solubilidad, afinidad
por el 02 inestabilidad, carga eléctrica, etc
Se heredan con carácter más de 250 variantes de hemoglobina que afectan a la cadena alfa
y más de 350 que afectan a la cadena beta, cursando gran número de ellas con ausencia de
sintomatología clínica.
la presencia de HbS provoca una deformación de los hematíes que adoptan la forma de
banana-son los llamados “drepanocitos”, y conduce a una anemia hemolítica conocida
como “anemia de célula falciformes”.
Esta anemia en su forma homocigota (SS) es grave, y se traduce e una anemia hemolítica
crónica con crisis dolorosas producidas por infartos múltiples en diversos órganos.
La terapia va encaminada a evitar las infecciones y a prevenir la hipoxia, pues esta favorece
la drepanocitosis y corrige la anemia. El tratamiento consiste en el uso de analgésicos,
hidratación y oxigenación del paciente.
Hemoglobinopatías inestables. Se refieren a un grupo de variantes de hemoglobina
que provocan inestabilidad en su molecula con formación de cuerpo de Heinz y dan
lugar a una anemia hemolítica congénita.
En este grupo las causas de destrucción del hematíe son extrinsecas y pueden ser de origen
no inmunitario o de origen inmunitario.
Lisis
1. Activación del complemento. Ocurre siempre que los anticuerpos son Ig M son de
tipo Ig G depende de la subclase (bastante si es IgG3 y en las restantes poco o
nada).
Fagocitosis
1. macrófagos por sus receptores para el fragmento Fc anticuerpos IgG unidos al hematíe.
2. Macrófagos por sus receptores para C3b.
Cuando se activa el complemento, la fracción C3b, además de estar inserta en toda la
cadena de activación puede saltar a otra célula (hematíe). Hematíes recubiertos por C3b.
La fracción C5a, producida también en la activación del complemento, facilita la
fagocitosis por su capacidad quimiotáctica sobre los macrófagos.
Se hace una elución de los hematíes y con ella un Coombs indirectos. Si los anticuerpos
están también libres en el plasma para detectarlos se hace un Coombs indirecto.
CLASIFICACIÓN
Son los más frecuentes de las AHAT ( 75-80 POR 100). Se presentan en todas las edades
pero casi siempre en los mayores de 40 años. En los niños menores de 4 años suele ser por
infecciones víricas
Aunque su manifestación puede ser aguda la mayor parte de las veces es lenta varios
meses e incluso años
El tratamiento va dirigido en primer lugar a la enfermedad asociada pero a veces hay que
tratar la anemia. Los esteroides obtienen una buena respuestas en un 50-60 por 100 de los
casos.
Además los autoanticuerpos actúan contra antígenos muy frecuentes que puedan poseer
los hematíes transfundidos. Debido a estos riesgos la y transfusión solo realiza ante
peligro de muerte
b) Anemia hemolíticas auto inmunitaria por anticuerpos fríos. La etiología puede ser
idiopática o secundaria o procesos linfoproliferrativos e infecciones.
Representan un 22 por 100 de las AHAI. La hemolisis es discreta. La anemia es
crónica y de progresión lenta con alguna crisis aguda con evidente hemoglobinuria
Cursa con hemoglobinuria tras la exposición al frio con escalofríos dolor de riñones
piernas y abdomen vómitos y fiebre no suele ver acrocianosis
Los anticuerpos son del tipo lg G la lisis es intravascular por activación del
complementación el complejo antígeno anticuerpo se separa y por tanto no hay
fagocitosis
Los mecanismos por lo que el fármaco altera la membrana del hematíe provocando su
destrucción los podemos agrupar en tres
Mecanismo inespecíficos
Mecanismo inmunológico no auto inmunitarios
Mecanismos inmunológicos auto inmunitarios
La prueba de Coombs directa puede ser directa puede ser positiva siempre que se utilice
un suero adecuado. Si ell hematíe es recubierto de albumina, el suero tiene que tener
anti-albumina
3.1 mecanismos inespecíficos
No se conoce la razón por la cual cuando la penicilina produce una activación del sistema
inmunitario de la persona dicha activación PUEDE DAR LUGAR A UN PROCESO
ALERGICO DE TIPO l o una reacción del tipo que acabemos de describir
Figura 3.3
Los anticuerpos son del tipo lgM e lgG LA HEMOLISIS es intravascular con
hemoglobinuria
Las prueba de Coombs directa es positiva siempre que el suero utilizado sea rico en
anti – C3b, ya que el hematíe está recubierto principalmente de C3b. Esto es debido a
que el complejo inmunitario se desprende con facilidad del hematíe. Poca cantidad de
complejo, y por lo tanto poca cantidad de medicamento puede acatar muchos hematíes y
producir la anemia
6. ANEMIAS APLASICAS
Son un conjunto de trastornos que aparecen como consecuencia de una lesión grave de las
células más primitivas de la medulas ósea MO
En cuanto a su etiología pueden ser congénitas o adquiridas. Entre las formas congénitas
las más frecuentes son las “Anemia de Fanconi”, y el síndrome de “Blackfan - Diamond”
que se manifiesta ya desde la lactancia o la infancia y que afecta al crecimiento entre las
formas adquiridas, no siempre es posible conocer la causa: estos casos se diagnostican
como anemia aplasicas idiopática (Constituyen más del 50 por ciento de los pacientes de
anemia aplásica).
Fármacos .Actúan de forma directa sobre las células primitivas progenitoras son
numerosos los fármacos implicados en la aplasia medular siendo el más conocido el
cloranfenicol
Agentes químicos. El uso cada vez mayor de sustancias químicas toxicas en la
industria agricultura investigación, ha provocado un aumento de aplasias. Entre las
sustancias más frecuentemente implicadas se encuentran el benceno y sus derivados
7. ANEMIA FERROPENICA
7.1 Etiología
Causas menos frecuentes son. Las donaciones de sangre y las pérdidas yatrogénicas por
análisis sanguíneos en la hospitalización
c) aumento de las necesidades. A lo largo de la vida existen periodos en los cuales las
necesidades de hierro se ven aumentadas, lo que supone una mayor incidencia de
deficiencia de hierro. Así, entre 1 y 3 años, en la adolescencia (crecimiento rápido) y en el
embarazo (principalmente en el tercer trimestre)
d) trastornos de absorción de hierro. Los defectos de absorción de hierro son una causa
poco frecuente de anemia ferropenica; sin embargo la cirugía gastrointestinal puede
provocar disminución de los ácidos gástricos y rapidez de tránsito, lo que hace que se
reduzca la absorción de hierro.
En la deficiencia de hierro cualquiera que sea la causa, el contenido de hierro afecta a los
diferentes compartimientos de forma secuencial, y se expresa clínica y biológicamente en
razón directa a la intensidad del déficit.
2. Ferropenia larvada: constituye un estadio mas es elevado, en el cual los depósitos están
vacíos. Desciende la sideremia y la saturación de transferrina. Puede no haber anemia o ser
muy leve. No se alteran prácticamente los índices eritrocitarios. Disminuye la síntesis de
ferroenzimas.
Debilidad, cansancio, anorexia, cefalea, glositis, taquicardia, palidez etc. No habiendo una
relación directa entre la intensidad de estos síntomas y la gravedad de la anemia. Todos
ellos suelen ser comunes a otras anemias.
La falta de síntomas puede reflejar la lenta instauración del déficit de hierro y la capacidad
del organismo para adaptarse a esta carencia de hierro y a la anemia.
Las anemias ferropenicas son más hemoglobinopenicas que eritropenicas, siendo frecuente
encontrarse cifras normales de eritrocitos y un descenso de hemoglobina este lleva a que
en la frotis sanguíneo los hematíes sean microcitos hipocromos con anisoipoiquilocitosis.
Se da un descenso en los índices eritrocitarios VCM HCM, CCMH.
7.6 tratamiento
El hierro es administrado por vía oral o parenteral. El tratamiento oral con sales ferrosas en
el que está más generalizado y es seguro y barato, además de bien tolerado.
La dosis optima varía entre 60 y 70mg de hierro elemental tres veces al día. Se absorbe
mejor si se ingiere en ayunas. La toma de anti ácidos y tetraciclinas impide en gran parte la
absorción del hierro.
El tratamiento por vía oral está contraindicado en casos de ulcera péptica y enfermedad
inflamatoria intestinal. En estos casos de intolerancia gástrica, el hierro puede administrase
por vía parenteral (hierro dextrano y sorbitol).
La duración total del tratamiento se prolongara por espacio de 6 meses hasta reconstruir los
depósitos de hierro. Periódicamente se controlaran los parámetros hematológicos y
bioquímicos.
La administración del hierro a la embarazada es un asunto muy discutido si bien algunos
ginecólogos aconsejan siempre un suplemento de hierro otros consideran que solo se debe
dar cuando el nivel de ferritina al inicio del embarazo sea inferior a 50 mg/ml
La causa de esta anemia radica en el bloqueo del hierro en los depósitos, lo que impide su
paso al compartimiento de transporte y al funcional para la síntesis de hemoglobina.
Se presenta como una anemia leve. Al principio se caracteriza por ser normocitica
normocroma, convirtiéndose después en microcitica hipocroma.
En general la MO es normal. Los sideroblastos son escasos pero el hierro de depósito suele
estar incrementado el diagnóstico diferencial debe hacerse con la anemia ferropenica.
9 ANEMIAS SIDEROBLASTICAS
La incorporación de hierro a la hemoglobina trae consigo una sobre carga férrica , con
aumento de sideremia y con posibilidad de hemocromatosis.
Los datos de laboratorio más significativos son ferritina plasmática elevada, aumento de
sideroblastos en anillo, e incremento del hierro macrofagico en MO.
Una vez establecido el diagnóstico, se evitara dar preparados de hierro descartadas las
formas secundarias, se han de administrar vitamina B6 o fosfato de piridoxal.
Periódicamente se valorara la sobrecarga férrica y se hará un estudio de la MO para la
detección precoz de una posible transformación leucémica.
Las anemias macrociticas se caracterizan por un volumen corpuscular medio VCM >100
fl , siendo el 95% de ellas anemias megaloblasticas cuyo mecanismo patogénico
principal es el fallo de síntesis del ácido desoxirribonucleico ADN y es el 5% restante ,
anemias macrociticas no megaloblasticas( alcoholismo, aplasia medular, embarazo
enfermedad hepática crónica , ictericia obstructiva , neoplasias ,etc.) Que no serán objeto
de estudio de este libro.
La vitamina B12 y el ácido fólico son sustratos necesarios para la síntesis de nuevas
moléculas de ADN : De aquí su deficiencia origine trastornos en la división celular y
anomalías morfológicas y funcionales en las células , principalmente en aquellas que tienen
un alto índice mitótico ( células eritroideas).
Vitamina B12
Vitamina B12 es el nombre genérico utilizado para un grupo de cobalaminas que pueden
unir cobalto.
La cobalamina es una vitamina sintetizada exclusivamente por cientos de microorganismo,
algunos de ellos presentes en la flora bacteriana.
Los alimentos que contienen la cabalamina son de origen animal (huevos, leche, carne,
pescado, etc). No existiendo en los de origen vegetal.
La cobalamina en forma de depósito varía entre 2 y 5 mg, siendo necesario mucho tiempo
para agotar los depósitos y manifestarse su carencia.
Ácido fólico
El ácido fólico es por si mismo inerte, y por ello se convierte en formas activas,
principalmente 5-metil-tetrahidrofolato.
Anemia perniciosa
La anemia perniciosa es una mala absorción grave de vitamina B12 debida a una falta
de factor intrínseco (FI) por gastritis atrófica.
Dieta inadecuada
Aumento de necesidades: de forma fisiológica, durante la infancia, el crecimiento y el
embarazo se puede producir déficit de ácido fólico.
Síndromes de mala absorción.
Interferencia metabólica de los fosfatos: fármacos, alcohol.
Las alteraciones hematológicas que produce el déficit de ácido fólico son similares a los
que produce el déficit de vitamina B12.