FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE SINIESTROS

El suministro de la información solicitada en el presente formulario y su diligenciamiento no implica aceptación de responsabilidad de carácter alguno por parte de CARDIF
COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A.
El presente formulario debe ser diligenciado en su totalidad en letra legible, sin tachones, rayas, ni palabras en comillas y escrita de puño y letra del beneficiario.

COD. SUCURSAL COD. VENDEDOR

PRODUCTO BANCARIO PROTEGIDO
Crédito Prestanómina Crédito Hipotecario Crédito Consumo T.C. American Express T.C. Masterd Card T.C. Visa
SEGURO COBERTURA AFECTADA
SEGURO DE DESEMPLEO O INCAPACIDAD TOTAL
TEMPORAL CON ANEXO DE ENFERMEDADES GRAVES Desempleo Involuntario Enfermedades Graves Incapacidad Total Temporal Muerte Accidental
Y MUERTE ACCIDENTAL* (*) Solo sí aplica
Compra Protegida Utilización forzada Hurto en cajero
SEGURO DE COBERTURA INTEGRAL Muerte Accidental Uso indebido de la tarjeta Garantía extendida
Artículos de cuero y su contenido Reposición de documentos Reposición de las llaves
DATOS DEL ASEGURADO
Nombres Apellidos

Tipo de Identificación Número de Identificación Fecha de Nacimiento Nacionalidad

C.C P.S C.E DD MM AAAA
Actividad Económica
Empleado Independiente Estudiante Rentista o Pensionado Otra Cuál?___________________________
Tipo de Contrato Contrato Obra o labor Contrato Servicios Contrato a termino fijo
Asociado a Cooperativa Contrato a termino indefinido Otra. Cuál?_________________________
Estado Civil Ciudad Departamento

Dirección de residencia Celular Teléfono Fijo

Correo Electrónico No. de Crédito Asociado al Seguro

DATOS DEL SINIESTRO

Importante: En caso de siniestro por Hurto en
Fecha Ocurrencia del Siniestro: DD MM AAAA Cajero, registre la hora en la que ocurrio el hecho HORA MIN A.M. P.M.
En caso de siniestro por Garantía Extendida, TIPO DE BIEN MARCA MODELO
Registre los datos del bien afectado:
Declaración de los hechos constitutivos de siniestro:

DATOS DEL BENEFICIARIO PRINCIPAL O DEL APODERADO DEL ASEGURADO (COMPLETAR SÓLO SI ES DISTINTO AL ASEGURADO)
Nota: En aquellos casos en los que la reclamación se presente por intermedio de apoderado o beneficiario, se hará necesario aportar
documento en el cual conste tal situación, el cual deberá tener máximo cinco (5) días de expedición.
Nombres Apellidos

Tipo de Identificación Número de Identificación Fecha de Nacimiento Nacionalidad

C.C P.S C.E DD MM AAAA
Actividad Económica Parentesco con el asegurado
Empleado Independiente Estudiante Rentista o Pensionado Otra Cuál?_____________________
Dirección Ciudad Departamento

Correo Electrónico Celular Teléfono Fijo

Nota: En en los casos en los que haya más de un beneficiario reclamante, se debe diligenciar un formato independiente por cada uno de los beneficiarios.
DILIGENCIAR ÚNICAMENTE EN CASO DE MUERTE ACCIDENTAL DEL ASEGURADO
NÚMERO DE CUENTA TIPO DE CUENTA ENTIDAD FINANCIERA
Ahorros Corriente
DATOS DEL BENEFICIARIO PRINCIPAL O DEL APODERADO DEL ASEGURADO (COMPLETAR SÓLO SI ES DISTINTO AL ASEGURADO)
Nota: Esta sección debe ser diligenciada en todos los casos por el Asegurado, Apoderado o el Beneficiario
Declaro Expresamente que:
1. Los recursos que poseo provienen de ________________________________________________________________ (Renta, pensión, ocupación, actividad u oficio).
2. Tanto mi actividad, profesión u oficio son licitas y las ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas
de las tipificadas como tal en el Código Penal Colombiano.
3. La información que he suministrado en este documento, es veraz y verificable.
4. Autorizo a las entidades aseguradoras, sociedades de capitalización e intermediarios de seguros, para que con los fines estadísticos y de información entre compañías
y entre éstas y las autoridades competentes, consulte, almacene, administre, transfiera y reporte a las centrales de datos que considere necesario o a cualquier otra
entidad autorizada, la información derivada de la presente declaración de siniestro o de cualquier otro vínculo contractual y que resulte de todas las operaciones que
directa o indirectamente se le haya otorgado a la Aseguradora.
5. Los recursos que se reciban con ocasión del pago de la indemnización, en caso de que ésta sea reconocida, no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos
terroristas o actividades terroristas de índole alguna.

Relacione las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas por concepto de seguros, respecto de cualquier asegurador, en los dos ultimos años.
AÑO SEGURO AFECTADO COMPAÑÍA DE SEGUROS MONEDA VALOR DE LA INDEMNIZACIÓN
CDF-409 MOD-18-10-2016

Nota: Autorizo a CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A., para solicitar cualquier información y hacer cualquier verificación que eventual-
mente sea necesaria para el pago de la indemnización.
INFORMACIÓN ADICIONAL (DILIGENCIAR EN TODOS LOS CASOS)
En el caso que su actividad económica, sea independiente o empleado dependiente, diligencie los siguientes datos de oficina, empresa o negocio propio:
Nombres Cargo
Dirección Fax Teléfono

F-1188 Formulario Declaración de Siniestros Bancolombia

 INFORMACIÓN DE INGRESOS Y PATRIMONIO (PARA TODA ACTIVIDAD ECONÓMICA)
Ingresos Egresos Total de Total de
Mensuales $ Mensuales $ Activos $ Pasivos $
Realiza actividades u operaciones con moneda extranjera: SI___ NO___ Cuales? (Entidad, Número de cuenta y Monto):

Firma y Huella del Solicitante BANCOLOMBIA S.A.

DD / MM / AAAA
Fecha de Recibido _______________
______________________________________________ Nombre de quien valida
Firma del Asegurado/Apoderado o Beneficiario _________________________________
C.C. __________________________________________ Huella Índice Cargo Firma de quien valida
DD / MM / AAAA
Fecha de reclamación ___________________________ Derecho __________________________________________________________________
IMPORTANTE
Importante: La aceptación del siniestro y el pago de la indemnización correspondiente dependen en su totalidad del análisis realizado por la Aseguradora.
FECHA DE PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN
CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. estará obligado al pago del siniestro dentro del mes siguiente a la fecha en que el Asegurado o Beneficiario acredite,
aun extrajudicialmente su derecho ante el Asegurador de acuerdo con el artículo 1077 del Código de Comercio.
Vencido este plazo, el Asegurador reconocerá y pagará al Asegurado o Beneficiario, además de la obligación a su cargo y sobre el importe de ella, la tasa máxima de
interés moratorio vigente en el momento en que se efectúe el pago, en los términos del artículo 1080 del Código de Comercio.
El contrato de reaseguro no modifica el contrato celebrado entre el Tomador y el Asegurador, y la oportunidad de pago de este, en caso de siniestro, no podrá diferirse
a pretexto del reaseguro. El Asegurado o el beneficiario tendrán derecho a demandar, en el lugar de los intereses a que se refiere el inciso anterior, la indemnización de
perjuicios causada por la mora del Asegurador.
LISTA DE DOCUMENTOS PARA ADJUNTAR AL PRESENTE FORMULARIO
Sin perjuicio de la libertad probatoria, a título simplemente informativo, y con el fin de facilitar el proceso de reclamación se podrán allegar los siguientes documentos
sin que se constituyan los únicos medios de prueba para comprobar la ocurrencia y la cuantía de siniestro. DE CONFORMIDAD CON LO PREVISTO EN EL ARTÍCULO
1077 DEL CÓDIGO DE COMERCIO CORRESPONDERÁ AL ASEGURADO Y/O BENEFICIARIO DEMOSTRAR LA OCURRENCIA Y LA CUANTÍA DEL SINIESTRO.
CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. podrá solicitar cualquier documento adicional que sea necesario para poder determinar la ocurrencia o las circuns-
tancias del siniestro así como su cuantía.
DOCUMENTOS PARA RECLAMACIÓN SEGURO DE DESEMPLEO O INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL CON ANEXO DE ENFERMEDADES GRAVES
DESEMPLEO INVOLUNTARIO INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL ENFERMEDADES GRAVES MUERTE ACCIDENTAL
● Formulario de declaración de siniestro ● Formulario de declaración de siniestro ● Formulario de declaración de siniestro ● Original o copia del registro civil o
debidamente diligenciado y firmado por el debidamente diligenciado y firmado por el debidamente diligenciado y firmado por el notarial de defunción.
asegurado. asegurado. asegurado o su apoderado. ● Necropsia.
● Fotocopia ampliada al 150% del documento de ● Fotocopia ampliada al 150% del documento ● Fotocopia ampliada al 150% del documento ● Original o copia de la historia
identidad del asegurado. de identidad del asegurado. de identidad del asegurado. clínica completa o epicrisis.
● Original o copia del documento en el que conste ● Certificados y exámenes médicos, en ● Certificados y exámenes médicos, en original ● En caso de muerte presunta
la terminación de la relación laboral, en el cual se original o copia, que acrediten la incapacidad o en copia, del dictamen médico en que conste se adjuntará copia de sentencia
especifique el tipo de contrato laboral y la causa total temporal por más de 15 días corrientes. el tiempo de evolución y fecha de diagnóstico debidamente donde se indique la
de terminación del mismo o carta de despido estos certificados y exámenes deben de la enfermedad, expedidos por el médico presunta fecha de muerte.
detallando información sobre fecha de inicio y ser emitidos por las entidades o médicos tratante, afiliado a la EPS, ARL, póliza de salud,
terminación del contrato. mencionados en la descripción de cobertura. régimen subsidiado o médico especialista en
● Original o copia del documento en el que conste Se advierte que los certificados de incapacidad medicina ocupacional o médico afiliado a la
la liquidación de salarios y prestaciones sociales. informales nos serán tenidos en cuenta dentro medicina prepagada del asegurado.
● Sí la vinculación laboral se realizó a través de de la reclamación. ● Exámenes que comprueban el padecimiento
un contrato por obra o labor, se requiere el aporte ● Certificado de vinculación al sistema de de la enfermedad (biopsia, radiografías, etc.)
del contrato y la carta de terminación. seguridad social del mes inmediatamente
anterior
DOCUMENTOS PARA RECLAMACIÓN SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES CON ANEXO DE SUSTRACCIÓN COBERTURA INTEGRAL
Para afectar las siguientes coberturas necesario que en cada reclamación se alleguen además del formulario de declaración de siniestro debidamente diligenciado y firmado por
usted, la fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad del asegurado (“usted”) y de los beneficiarios en caso de muerte del asegurado y los siguientes documentos:

Uso indebido de tarjetas débito y/o crédito y/o talonario, utilización forzada de las tarjetas débito y/o crédito y/o talonario:
(I) Original o copia de denuncia del hecho ante Autoridad Competente donde se especifique detalle, fecha y hora de ocurrencia de los hechos, (II) Certificación del Banco en la cual se evi-
dencien las operaciones que dieron lugar a la pérdida patrimonial del asegurado, (III) Certificado expedido por el banco dónde se indique la fecha en qué fue solicitado el bloqueo por parte
del cliente y la fecha en la que fue realizado el bloqueo por parte del banco.

II. Hurto en cajero electrónico o Hurto en cajero físico o sucursal bancaria:

(I) Original o copia de denuncia del hecho ante Autoridad Competente donde se especifique detalle, fecha y hora de ocurrencia de los hechos, (II) Certificación del Banco en la cual se evi-
dencien las operaciones que dieron lugar a la pérdida patrimonial del asegurado, (III) Certificación del Banco en dónde se detalle fecha y hora de la transacción. (Documento suministrado
por el Banco).

III. Reposición de documentos, reposición de llaves y reposición de bolso/billetera y su contenido.

Original o copia de denuncia del hecho ante Autoridad Competente donde se especifique detalle, fecha y hora de ocurrencia de los hechos.

IV. Compra protegida:

-Cuando la pérdida ocurra a consecuencia de un hurto, el asegurado deberá aportar:

(I) Denuncio penal presencial en el que conste la descripción de los hechos, el día, la hora y el lugar en el cual ocurrió el hecho, (II) factura o documento en el cual sea posible evidenciar la
compra y el costo del bien adquirido, original o copia del Voucher de la tarjeta de crédito donde aparezcan todos los detalles de la compra realizada como fecha, hora, entre otros. Si no se
tiene dicho documento certificación expedida por el banco donde aparezca esta información.
-Cuando la pérdida ocurra a consecuencia del daño o avería del bien, el asegurado deberá aportar:
(I) Documento o carta elaborada por el asegurado en el cual se describan los hechos, el día, la hora y el lugar en el cual ocurrió el daño, (II) factura o documento en el cual sea posible evi-
denciar la compra y el costo del bien adquirido, original o copia del Voucher de la tarjeta de crédito donde aparezcan todos los detalles de la compra realizada como fecha, hora, entre otros.
Si no se tiene dicho documento certificación expedida por el banco donde aparezca esta información.

V. Muerte accidental:
- Documento de identidad del beneficiario
- Copia del registro de defunción
- Copia del acta de levantamiento de cadáver o certificación de la fiscalía que indique fecha de accidente y datos del asegurado o certificación de la institución médica en la cual conste que
la muerte fue accidental.

VI. Garantía Extendida:

- (I) Original o fotocopia de la factura de compra del bien asegurado y (II) Original o fotocopia del soporte de la transacción de la compra con la tarjeta débito o crédito.
CDF-409 MOD-18-10-2016

Importante:
- CARDIF podrá solicitar cualquier otro documento necesario para definir su reclamación.
- Cuando usted o los beneficiarios no posean los documentos mencionados, podrán aportar cualquier medio probatorio previsto en la ley, siempre y cuando sea idóneo, pertinente y condu-
cente para probar el siniestro.
- No se aceptarán las constancias de pérdidas de documentos y/o elementos diligenciadas a través de la página de la Policía Nacional link: http://webrp.policia.gov.co/publico/constancia.aspx .

F-1188 Formulario Declaración de Siniestros Bancolombia