RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.

E
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ABORTUS INKOMPLIT
DI RUANG IRD OBGYN RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

WILDANINGSIH, S.Kep

17.04.050

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Amriyana., S.ST) (Hasniaty AG, S.Kp.,M.Kep)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2017/2018
 LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn “B” Pekerjaan : wiraswasta

Umur : 81 tahun No.RM : 825735

Alamat : Bone Tgl Masuk : 18/0892018 Jam 22.45 Wita

Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 18/09/2018 Jam 23.15 Wita

Diagnosa Medik : Hemoragic Stroke

Cara Datang

Datang Sendiri √ Rujukan Diantar Keluarga

Jika Rujukan : Ya, dari √ Klinik Inggit

Diagnose Rujukan : Non Hemoragic Stroke

Transportasi waktu datang :

Ambulance √ Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum

3. Alasan Masuk
a. Keluhan Utama (KU) : Kesadaran menurun
b. Riwayat KU : keluarga klien mengatakan pasien mengalami kesadaran menurun sejam 1 jam
yamg lalu sebelum masuk rumah sakit secara tiba-tiba, pasien awalnya mengeluh bicara cadel
dan nyeri kepala , dirasakan sejak± 3 hari SRWS. Pasien lalu dibawa ke klinik inggit tadi
malam kemudian diperiksa CT-Scan,lalu diobservasi pasien hendak kekamar madi saat itu,
kemudian terjatuh dan tidak sadarkan diri. Riwayt hipertensi sebelumnya disangkal, riwayat
demam sebelumnya tidak ada, mual muntah tidak ada, riwayat kejang sebelumnya ad. Saat
dalam perjalanan ke RSWS dengan diawasi ± 5 menit, sifat kejang badan seperti tegang pada
leher dan ekstremitas. Riwayat Stroke sebelumnya di sangkal. Riwayat DM disangkal, Riwayat
 kolestrol tinggi tidak diketahui. Riwayat meroko tidak ada dan riwayat penyakit jantung
disangkal.
Heart Rate (HR) : 71x/i Suhu : 36,5 ºC
Tekanan Darah : 70/50 mmHg Respiration Rate (RR) : 30 kali/menit

PENGKAJIAN PRIMER

Rimary Survey Trauma Score

A. Airway A. Frekuensi Pernapasan

1. Pengkajian jalan napas 10-25 4
Bebas √ 25-35 3
√ Tersumbat >35 2
Palatum Mole jatuh <10 1
Sputum (lendir) 0 0
Darah B. Usaha Bernapas
Benda asing Normal 1
 Resusitasi : Tidak dilakukan √
Dangkal 0
resusitasi C. Tekanan Darah Sistolik
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan >89 mmHg 4
resusitasi
√ 70-89 mmHg 3
2. Assement : ---
3. Masalah Keperawatan: ketidakefektifan 50-69 mmHg 2
jalan napas
1-49 mmHg 1
4. Intervensi/Implementasi : ---
5. Evaluasi : --- 0 0
B. Breathing
Fungsi Pernapasan
D. Pengisisan Kapiler
 Dada simetris : √ Ya Tidak
√ <2 detik 2
 Sesak Napas : √ Ya Tidak
 Respirasi : 12 kali/menit >2 detik 1
 Krepitasi : √ Ya Tidak
Tidak ada 0

 Suara napas: Tidak ada

Kanan
Ada √ Jelas Menurun
E. Glasgow Coma Scale (GCS)
Vesikuler Stridor
14-15 5
Wheezing Ronchi 11-13 4
8-10 3
Kiri
√ 5-7 2
Ada √ Jelas Menurun
3-4 1
Vesikuler Stridor
TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) =
Wheezing Ronchi 4+1+3+2+5 = 15

 Saturasi O2 : 71 %
 Assement : Vital Sign, pemasangan
REAKSI PUPIL
Godle dan pemasangan Monitor,
pemberian O2 13 liter NRM Kanan Ukuran (mm)
 Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan
√ Cepat
perfusi jaringan serebral
 Intervensi/Implementasi : Konstriks
o Monitor Tingkat kesadaran Lambat
Hasil : GCS 6 ( E=1, M=4, V=1) Dilatasi

Tak bereaksi
 o Monitor Tekanan darah Kiri Ukuran (mm)

Hasil : TD: 110/60 mmHg √ Cepat

RR: 23x/menit Konstriks

Nadi: 76x/menit Lambat

Saturasi : 89% Dilatasi

Evaluasi : Tak bereaksi

o Pasien nampak terlentang

o Pasien nampak terpsang godle

o Pasien nampak terpasang O2 NRB 13

liter

o Pasien nampak terpasang infus Nacl

0,9% 28 tetes/menit

o Pasien nampak terpasang kateter

C. Circulation
Keadaan Sirkulasi
 Tekanan darah: 70/50 mmHg
 HR : 71 x/menit
√ Kuat Lemah
Reguler Irreguler
 Suhu axilla : 36,5 ºC
 Temperatur Kulit
√ Hangat panas dingin
 Gambaran kulit
Normal √ Keringat
Lembab
 Pengisian Kapiler
√ < 2 detik >2 detik

 Output urine : 500 cc dan warna coklat

 Assesment : Vital Sign dan pemasangan
monitor
 Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi
Masalah Keperawatan : Resiko Syok

Intervensi/Implementasi :
- Monitor tanda indekuat oksigenasi

jaringan

- Monitor suhu dan pernafasan

- Monitor input dan output

- Pantau nilai labor : HB, HT, AGD dan

elektrolit

- Tempatkan pasien pada posisi supine,

kaki elevasi untuk peningkatan preload

dengan tepat

- Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas

- Berikan cairan IV dan atau oral yang

tepat

Evaluasi :
S : Kesadaran menurun

O:
 - Penurunan kesadaran (GCS=6,
E1M4V1)
- Terpasang O2 13 liter NRB
- Terpasang invus NaCl 0,9% 28
tetes/menit
- Terpsang kateter urine
- Tanda-tanda vital
Nadi : 71 x/menit
Napas : 23x/menit
TD : 110/60 mmHg
Suhu : 36’6 0C
Saturasi 89%
A: Resiko syok
P:
- Monitor tanda inadekuat oksigenasi
jaringan
- Monitor input dan output
- Lihat dan pelihara kepatenan jalan
nafas
- Berikan cairan IV dan atau oral
yang tepat
D. Disabillity
1. Penilaian fungsi neurologis

Alert : tidak ada

Verbal response : 1

Pain response :tidak ada

Unresponsive : tidak ada

2. Masalah Keperawatan : tidak ada

 3. Intervensi Keperawatan

4. Evaluasi

E. Exposure

1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia

Hipothermia :

Hiperthermia :

2. Masalah Keperawatan

3. Intervensi / Implementasi

4. Evaluasi

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : √ Tidak Ya, lokasi : Intensitas (0-10) :
Jenis : Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
         

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. RIWAYAT KESEHATAN

a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)

Keluarga klien mengatakan pasien mengalami kesadaran menurun sejam 1

jam yamg lalu,
b. A : Allergies (alergi)

Pasien tidak memiliki riwayat alergi

c. M : Medications (pengobatan)
 Obat yang dikasih klinik inggit, Terpasang NaCl 0,9% 28 tetes/Menit
Citicolin 500 gram/12 jam/IV, ketorolax 30 mg/8jam/IV, ranitidn 50 mg/12
jam/IV. Terapi yang diberikan DIRSWS ruangan IGD non
Bedah,Ceftriaxone 1gram/12 jam/IV, Ranitidin : 50 mg/12 jam/iv,
terpasang kateter.

d. P : Past medical history (riwayat penyakit)

Keluarga pasien mengatakan awalnya mengeluh bicara cadel dan nyeri

kepala , dirasakan sejak± 3 hari SRWS. Pasien lalu dibawa ke klinik
inggit tadi malam kemudian diperiksa CT-Scan,lalu diobservasi pasien
hendak kekamar madi saat itu, kemudian terjatuh dan tidak sadarkan diri.
Riwayt hipertensi sebelumnya disangkal, riwayat demam sebelumnya
tidak ada, mual muntah tidak ada, riwayat kejang sebelumnya ad. Saat
dalam perjalanan ke RSWS dengan diawasi ± 5 menit, sifat kejang badan
seperti tegang pada leher dan ekstremitas. Riwayat Stroke sebelumnya di
sangkal. Riwayat DM disangkal, Riwayat kolestrol tinggi tidak diketahui.
Riwayat meroko tidak ada dan riwayat penyakit jantung disangkal.

e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)

Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,sayur dan lauk-pauk saja

f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)

Tidak ada

b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut

OPQRST)

O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

Tidak ada

P : Provokatif (penyebab)

Tidak ada

Q : Quality (kualitas)

Tidak ada

R : Radiation (paparan)

Tidak ada
 S : Severity ( tingkat keparahan)

Tidak ada

T : Timing (waktu)

Tidak ada

c. TANDA-TANDA VITAL

Frekunsi Nadi : 71 x/menit

Frekuensi Napas : 30 x/menit

Tekanan darah : 70/50 mmHg

Suhu tubuh : 36,5 0C

d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala

Kulit kepala : Terasa hangat warna rambut uban merata

Mata :

 Kunjungtiva : Anemis
 Edema : Tidak terdapat edema pupil mata
sebelah kanan katarak
 Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan
Telinga : Tampak simetris,tidak ada serumen dan tidak terdapat
nyeri tekan
Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen dan tidak
ada nyeri tekan terpasang 02 13 liter NRM
Mulut dan gigi : Mulut tampak bersih dan simetris,mukosa lembab,tidak
ada bau mulut dan tidak ada nyeri tekan, terpasang godle
Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan

b. Leher :
Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan, Mobilisasi leher baik, tidak
terdapat kelenjar tiroid dan nyeri tekan.
c. Dada/ thoraks

Paru-paru :
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler
Jantung

 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Batas paru dan jantung ICS 2-3
 Auskultasi : ---
d. Abdomen
Inspeksi :
 Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris kiri dan kanan Abdomen
tampak cekung
Auskultasi :
 Perilstatik : Peristaltik usus 10 x/menit
Perkusi :
 Identifikasi batas organ : ---
Palpasi :
 Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran hepar dan ada nyeri tekan
pada bagian simpisi pubis perut bawah bagian tengah (Hypogastric)
 Perut teraba tegang didaerah atas simfisis
e. Genitalia :
Inspeksi vulva
1) Terdapat Perdarahan pervaginam sedikit disertai bekuan darah
2) Terdapat jaringan yang keluar sebagian
3) Tercium bau busuk dari vulva
 f. Ekstremitas
Status sirkulasi : Capillary refiil >2 detik, simetris kiri dan kanan,tidak
terdapat edema pada kaki kiri dan kanan,terdapat bekas luka pada daerah
kaki kiri dan kanan.
g. Neurologis : Menurun
Fungsi sensorik : Menurun
Fungsi motorik : Menurun

h. HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi

WBC 1.1 4.00-10.0 103/UL

RBC 3,12 4.00-6.00 106/UL

HGB 10.5 12.0-16.0 Gr/dl

HCT 31 37.0-48.0 %

MCV 100 80.0-97.0 fL

MCH 34 26.5-33.5 Pg

MCHC 34 31.5-35.0 Gr/dl

PLT 128 150-400 103/UL

RDW-SD 13,2 37.0-54.0 fL

PDW 10.3 10.0-18.0 fL

MPV 10.0 6.50-11.0 fL

PCT 0,00 0.15-0.50 %

 NEUT 53,3 52.0-75.0 %

LYMPH 33,3 20.0-40.0 %

MONO 2.9 2.00-8.00 103/UL

EO 9.5 1.00-3.00 103/UL

BASO 1.0 0.00-0.10 103/UL

KIMIA DARAH

Glukosa

GDS 94 140 Mg/dl

Fungsi ginjal

Ureum 53 10-50 Mg/dl

Kreatinin 1.18 L(<1,3);P(<1,1) Mg/dl

Fungsi hati

SGOT 19 < 38 U/L

SGPT 9 < 41 U/L

Albumin 4,2 3,5-5,0 Gr/dl

IMUNOSEROLOGI

Penanda Hepatitis

HBs Ag (ICT) Non Non Reactive

Reactive

i. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- Foto Thoraks PA/AP

Klinis : kesadaran Menurun + HS
Kesan : Dilatio et etheosclerosis aortae dan cor dan pulmonal
 j. PENGOBATAN

 Cefotaxime 1 gr Intravena/12 jam

 Ranitidin : 50 mg/12 jam/iv
 terpasang kateter
 Terpasang cairan infus ringer lakta 28 tetes/menit

ANALISA DATA :

MASALAH
NO DATA
KEPERAWATAN
Data subjektif
- Keluarga mengatakan pasien mengalami
penurunan kesadaran satu jam yang lalu
Data objektif
- Penurunan kesadaran (GCS=6, E1M4V1)
1 - Terpasang O2 13 liter NRB KetidakEfektifan jalan napas
- Terpasang invus NaCl 0,9% 28 tetes/menit
- Terpsang kateter urine
- Tanda-tanda vital
Nadi : 71 x/menit, Napas : 12 x/menit
TD : 70/ 50 mmHg Suhu : 36’6 0C
DS :
DO :
 Pasien nampak terpasang godle
Ketidakefektifan perfusi
2  Pasien nampak terpasang 02 13 liter NRB
jaringan serebral
Frekunsi Nadi : 71 x/menit , Frekuensi Napas : 12 x/menit

Tekanan darah : 70/50 mmHg , Suhu tubuh : 36,5 0C

3 Data subjektif
Data objektif
- Pasien Terpasang O2 13 liter NRB
- Terpasang invus NaCl 0,9% 28 tetes/menit
- Terpsang kateter urine Resiko Syok
- Tanda-tanda vital
Nadi : 71 x/menit Napas : 12 x/menit
- TD : 70/ 50 mmHg Suhu : 36’6 0C

PERENCANAAN

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi
KetidakEfektifan Setelah dilakukan tindakan Airway Suctioning (3160)
Jalan Napas
keperawatan selama 1 x 6 jam  Pastikan kebutuhan oral/
berhubungan dengan
obstruksi jalan napas diharapkan bersihan jalan napas tracheal suctioning
efektif sesuai dengan criteria:  Auskultasi suara napas
Respiratory status : airway sebelum dan sesudah
patency (0410) suctioning
041004 Frekuensi napas dalam  Informasikan pada klien
rentang normal (16- dan keluarga tentang
24x/menit) suctioning
041005 Irama napas dalam Airway Management (3140)
rentang normal  Buka jalan napas, gunakan
(vesikuler) teknik chin lyft atau jaw
041006 Mampu mengeluarkan thrust bila perlu
sputum dari jalan napas
 Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk
(0403) memaksimalkan
040305 Mudah dalam bernapas oksigenasi
040310 Tidak terjadi  Identifikasi pasien
peningkatan suara napas. perlunya pemasangan alat
040313 Tidak terjadi sesak napas jalan napas
Aspiration Control (1918)
191801 Mampu mengidentifikasi
factor resiko
191802 Mencegah factor resiko.
Ketidakefektifan NOC : NIC :
perfusi jaringan Setelah dilakukan tinfakan 1. Monitor Neurologis
serebral keperawatan selama ….  Monitor tingkat kesadaran
berhubungan ketidakefektifan perfusi jaringan dengan menggunakan
dengan gangguan serebral terkontrol, dengan kriteria skala Koma Glasgow
aliran darah hasil:  Monitor tanda-tanda vital:
sekunder akibat 1. Status neurologi terkontrol tekanan darah, nadi,
peningkatan yang ditandai dengan: pernapasan, dan suhu
tekanan  Kesadaran (GCS meningkat)  Monitor status pernapasan:
intracranial.  Tekanan darah dalam rentang pola napas, kedalaman,
normal (Dewasa= 100-140/60-90 irama, dan usaha bernapas
mmHg)  Hindari kegiatan yang
 Pola pergerakan mata dapat meningkatkan
2. Perfusi serebral dalam kondisi tekanan intrakranial
normal yang ditandai dengan:  Beri jarak kegiatan
 Tekanan darah sistolik (100-140 keperawatan yang
mmHg) diperlukan yang bisa
 Tekanan darah diastolik (60-90 meningkatkan tekanan
mmHg) intracranial
 Kesadaran (GCS meningkat)  Beritahu Dokter mengenai
perubahan kondisi pasien
2. Manajemen Edema
Serebral
 Monitor tanda-tanda vital
pasien (tekanan darah,
nadi, pernapasan, dan
suhu)

Resiko Syok NOC
Tujuan dan Kritera Hasil :
 Prevention
 Syok management
Kriteria Hasil :
 Tekanan darah dalam batas
normal
 Nadi dalam batas yang
diharapkan
 Frekuensi nafas dalam batas
yang diharapkan
 Irama pernapasan dalam batas
yang diharapkan
 Natrium serum dalam batas
normal
 serum dalam batas normal
· Klorida serum dalam
Hidrasi
· Indicator :
 Tentukan tekanan nadi
proporsional dengan cara
mengurangkan tekanan
darah sistolik dan diastolik
lalu dibagi dengan tekanan
darah diastolik untuk
pemeriksaan risiko gagal
jantung
 Monitor status pernapasan:
frekuensi, irama,
kedalaman pernapasan,
PaO2, PCO2, pH, HCO3
 Posisikan tinggi kepala
tempat tidur 30º
 Monitor intake dan output
cairan
 Hindari fleksi leher, atau
fleksi ekstrem pada
lutut/panggul
NIC
Syok prevention
1. Monitor tanda inadekuat
oksigenasi jaringan
2. Monitor suhu dan
pernafasan
3. Monitor input dan output
4. Pantau nilai labor : HB,
HT, AGD dan elektrolit
5. Tempatkan pasien pada
posisi supine, kaki elevasi
untuk peningkatan preload
dengan tepat
6. Lihat dan pelihara
kepatenan jalan nafas
7. Berikan cairan IV dan atau
oral yang tepat
Syok management
1. Monitor fungsi neurotogis
2. Monitor tekanan nadi
  Tekanan darah dalam batas 3. Monitor status cairan,
normal input, output
Faktor Resiko :
· Hipotensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ Paraf
No. Jam Implementasi Evaluasi
Tgl
1. Selasa 11.00  Mengkaji karakteristik nyeri, Selasa
21/08/ skala nyeri, sifat nyeri, lokasi 21/08/2018
2018 dan penyebaran. 11.00
H/: S:
P: Kontraksi Uterus Klien mengatakan masih nyeri
Q: Nyeri seperti tertusuk dan pada daerah Simpisis Pubis
tembus ke pinggang O:
R: Daerah Simpisis Pubis  Klien masih nampak
S: Skala nyeri 3 NRS (sedang) meringis.
 T:hilang timbul ± 2-3 menit
11.20  Memberi posisi yang
menyenangkan.
H/:
11.40 Klien dalam posisi supinasi
dan Head Up.
 Menganjurkan tehnik relaksasi
12.00 nafas dalam.
H/:
Klien melakukan tehnik
17.30 relaksasi nafas dalam.
 Menukur tanda-tanda vital
H/:
TD: 110/80 mmHg
N: 88 x/i
S: 36,5˚C
P: 18 x/i
Terpasang Infus Ringer Lakta
28 tetes/menit
Pemberian Cefotaxime 1
gr/intravena/12jam
2 12.20 5820 pengurangan kecemasan
 Berada disisi klien untuk
meningkatkan rasa aman dan
mengurangi kecemasan
Hasil : Berada di samping
pasien
5610 pengajaran : perioperatif
12.40  Menginstruksikan pasien
mengenai teknik relaksasi
nafas dalam
Hasil : Pasien melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
 Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : TD : 110/80
 Klien nampak sesekali
memegang daerah simpisis
pubisnya
A:
Nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
dan 5
 Kaji karakteristik nyeri,
skala nyeri, sifat nyeri,
lokasi dan penyebaran.
 Beri posisi yang
menyenangkan.
 Anjurkan tehnik relaksasi
nafas dalam.
 Ukur tanda-tanda vital.
S : Pasien mengatakan masih
khawatir dengan keadaanya
O:
 Pasien tampak khawatir
 Pasien nampak tegang
 Hasil monitor TTV :
TD : 110/80
N : 88 x/i
P : 20 x/i
S : 36,0oc
A: Ansietas Belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1, 2
dan 3
 N : 88 x/i  Berada disisi klien untuk
13.00 P : 20 x/i meningkatkan rasa aman
S : 36,0oc dan mengurangi
kecemasan
 Menginstruksikan pasien
mengenai teknik relaksasi
nafas dalam
 Memonitor tanda-tanda
vital