Tutorial 8 – Crítica

OBJETIVOS:
1 . Conhecer a composição do leite materno, suas variáveis e
benefícios para o bebê.
# CADERNO DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA ALEITAMENTO
MATERNO - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
Composição do Leite Materno
Água
A água é o maior componente do leite e desempenha papel fundamental na
regulação da temperatura corporal. Na água estão dissolvidos ou suspensos as
proteínas, os compostos nitrogenados não proteicos, os carboidratos, os
minerais (íons monovalentes) e as vitaminas hidrossolúveis (C e Complexo B).
Já que a maior concentração do leite é de água, então não há necessidade de
dar água para o bebê mesmo em dias quentes.
Proteínas
Na primeira semana o leite humano, colostro, é rico em proteínas protetoras
especialmente a imunoglobulina secretória A, que age contra infecções e alergia
alimentar.
O leite maduro contém mais proteínas nutritivas que o colostro. As proteínas
presentes no leite são a caseína e as proteínas do soro. O leite humano fornece
ao ser humano todos os aminoácidos essenciais (isoleucina, lisina, leucina,
triptofano, treonina, metionina, fenilalanina, valina e taurina), assim pela
excelente qualidade de proteínas, quanto à digestibilidade e alta
biodisponibilidade, supre satisfatoriamente as necessidades dos RN, incluindo o
RN pré-termo, garantindo taxas de crescimento adequadas, geralmente
dispensando suplementação.
Lipídios
O leite humano disponibiliza quantidades adequadas de lipídios, que aumentam
com o tempo de lactação e são compostos principalmente por triglicerídios, que
fornecem cerca de 50% da energia do leite. O leite humano possui ácidos graxos
de cadeia longa w–6 (araquidônico) e w–3 (docosaexaenóico). Esses ácidos
graxos são componentes importantes do cérebro e do sistema nervoso, além de
possuírem outras ações biológicas. Como no primeiro ano de vida ocorre intenso
crescimento e diferenciação cerebral nos RN pré-termo, a ingestão desses
ácidos graxos de cadeia longa parece ser de grande relevância, uma vez que
são de grande importância para o desenvolvimento cerebral.
Vitaminas e Minerais
O leite humano fornece todas as vitaminas e minerais, mucronutrientes
necessários para o crescimento e desenvolvimento infantil. Durante os primeiros
seis meses o aleitamento materno exclusivo garante boa biodisponibilidade de
todos os nutrientes.
Os minerais presentes no leite são classificados em macrominerais,
encontrados em maior quantidade (potássio, cloro, cálcio, sódio, fósforo e
magnésio), e os microminerais, em menor quantidade (zinco, ferro, cobre, iodo,
cromo, selê- nio, flúor, manganês, etc). Ainda são encontrados na forma de íons
monovalentes (sódio, potássio, cloro), íons divalentes (cálcio, magnésio, citrato),
sais não ionizados e sais fracamente ionizados. O zinco é essencial ao
organismo, encontra-se em maior quantidade no colostro, atendendo às
necessidades do lactente. O ferro garante o aporte necessário à criança em
aleitamento materno exclusivo. Embora em pequena quantidade, o cobre, o
selênio, o cromo, o molibdênio e o níquel desempenham papel fundamental no
desenvolvimento e crescimento infantis.
O colostro, além de proteínas e alguns minerais, também apresentam maiores
teores de betacaroteno e demais vitaminas lipossolúveis. A vitamina D está
presente no soro e na fração lipídica do leite em quantidades não suficientes. O
mesmo ocorre com a vitamina K, que é administrada no bebê logo após o
nascimento, ainda na sala de parto, e a vitamina D precisa ser reposta conforme
indicação do pediatra quando a exposição solar não for suficiente.
Anticorpos
Os anticorpos, também chamados de imunoglobulinas, apresentam 5 formas
básicas, designadas como IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. Todas são encontradas no
leite humano.
Definições de Aleitamento Materno
O Ministério da Saúde adota as seguintes definições de AM que são
preconizadas pela OMS 12:
AME/Aleitamento Materno Exclusivo: quando a criança recebe somente leite
materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem
outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo
vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos.
AM predominante: quando a criança recebe, além do leite materno, água ou
bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e
fluidos rituais.
AM: quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado),
independentemente de outros alimentos.
AM complementado: quando a criança recebe, além do leite materno,
alimentos complementares, que são alimentos sólidos ou semi-sólidos que
complementam o leite materno. Nesta categoria a criança pode estar recebendo,
além do leite materno, outro tipo de leite, mas este não é considerado alimento
complementar.
AM misto ou parcial: quando a criança recebe leite materno e outros tipos de
leite
Fases do Leite Materno
Colostro : Esse é o primeiro leite produzido pela mãe, entre o 1° e o 5° dia
após o parto. É um líquido mais transparente ou amarelo, que é rico em
proteínas. Também possui alta concentração de imunoglobulinas, o que faz
com que tenha um papel de destaque para a imunidade do recém-nascido.
Leite de transição : A quantidade de leite aumenta entre o 6° e o 15° dia após
o nascimento do bebê. E sua composição também é alterada: ele se torna mais
rico em gorduras e nutrientes que contribuem para o desenvolvimento e o
crescimento da criança.
Leite maduro : É o leite que alimentará o bebê do 15° dia em diante. Ele
contém todos os nutrientes necessários para o desenvolvimento físico e
cognitivo da criança.
É importante lembrar que a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda
o aleitamento exclusivo nos 6 primeiros meses de vida, podendo ser
prolongado até os 2 anos ou mais.
Benefícios da amamentação para o bebê
# A impotância do aleitamento materno exclusivo até os meses de idade para a
promoção de saúde da mãe e do bebê – Karina de castro
# CADERNO DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA ALEITAMENTO
MATERNO - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
Redução da mortalidade na infância. O AM é a estratégia isolada que mais
previne mortes infantis, tendo o potencial de evitar 13% das mortes de crianças
menores de cinco anos em todo o mundo, por causas preveníveis3
■ Proteção contra diarréia. A amamentação além de diminuir o risco da
diarréia, exerce influência sobre a gravidade da doença. Crianças não
amamentadas possuem risco três vezes maior de desidratarem e de morrerem
por diarréia, quando comparadas com as amamentadas. Essa proteção pode
diminuir quando o AM deixa de ser exclusivo3 .
■ Proteção contra infecções respiratórias. O leite materno, além de proteger
contra doenças respiratórias, interfere positivamente na manifestação dessas
doenças3 .
■ Proteção contra alergias. A amamentação exclusiva nos primeiros meses de
vida diminui o risco de alergia à proteína do leite de vaca, dermatite atópica e
outros tipos de alergias3 .
■ Proteção contra hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes. Indivíduos
amamentados apresentam pressões sistó- lica e diastólica mais baixas, níveis
menores de colesterol total e risco 37% menor de apresentar diabetes tipo II.
Além disso, a exposição precoce ao leite de vaca (antes dos quatro meses) é
considerada um importante fator relacionado ao desenvolvimento de Diabetes
Mellitus tipo I 4 . Estima-se que 30% dos casos de Diabetes Mellitus tipo I
poderiam ser prevenidos se 90% das crianças até três meses não recebessem
leite de vaca5 .
■ Proteção contra obesidade. Na maioria dos estudos em que se avaliou a
relação entre obesidade em crianças maiores de três anos e tipo de
alimentação no início da vida, constatou-se menor frequência de
sobrepeso/obesidade em crianças que haviam sido amamentadas6
. ■ Promoção do crescimento. O leite materno contém todos os nutrientes
essenciais para o crescimento da criança pequena, além de ser mais bem
digerido, quando comparado com leites de outras espécies. Atualmente, utiliza-
se como padrão o crescimento das crianças amamentadas .
■ Promoção do desenvolvimento cognitivo. A maioria dos estudos conclui que
as crianças amamentadas apresentam vantagens nas suas funções cognitivas
quando comparadas com as não amamentadas, principalmente as com baixo
peso de nascimento4.
■ Promoção do desenvolvimento da cavidade bucal. O exercício que a criança
faz para retirar o leite da mama da mãe é muito importante para o
desenvolvimento adequado de sua cavidade oral. O desmame precoce pode
levar à ruptura do desenvolvimento motor oral adequado, podendo prejudicar
as funções de mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons da
fala, ocasionar má-oclusão dentária e respiração bucal . Promoção do vínculo
afetivo entre mãe e filho. A amamentação é uma forma muito especial de
contato entre a mãe e seu bebê, além de uma oportunidade da criança
aprender muito cedo a comunicar-se e relacionar-se com afeto e confiança .
Para a família, a instituição e a sociedade
Economia com a alimentação do recém-nascido. A compra de leite acresce
custos com mamadeiras, bicos e gás de cozinha, além de eventuais gastos
decorrentes de doenças, que são mais comuns em crianças não amamentadas.

2 . Descrever as recomendações médicas para a amamentação (tempo,

indicação e contra indicação, complementação...).
A recomendação da amamentação exclusiva é por seis meses, e continuado até
os dois anos ou mais11, segundo a 54ª Assembléia Mundial de Saúde. Após os
seis meses é importante manter o aleitamento materno e introduzir alimentos
variados e saudáveis, de acordo com os Dez Passos para Alimentação Saudável
de Crianças Menores de dois anos (Consultar o Guia Alimentar para crianças
menores de 02 anos do Ministério da Saúde), respeitando os hábitos saudáveis
e a cultura alimentar da família. 4.1 Aleitamento Materno em livre demanda
Recomenda-se que a criança seja amamentada sem restrições de horários e de
duração das mamadas. Nos primeiros meses, é normal que a criança mame com
maior frequência e sem horários regulares. Em geral, um bebê em AME mama
de 8 a 12 vezes ao dia. O tempo necessário para esvaziar uma mama varia para
cada dupla mãe-bebê e, numa mesma dupla, também pode variar dependendo
da fome da criança, do intervalo transcorrido desde a última mamada e do
volume de leite armazenado na mama, entre outros
Contraindicações do Aleitamento Materno
# MANUAL DE ALEITAMENTO MATERNO - Leonor Levy · Helena Bértolo
Contraindicações temporárias
Existem certas situações em que as mães não devem amamentar os seus
bebés, até essas mesmas situações estarem resolvidas; por exemplo, mães com
algumas doenças infecciosas como a varicela, herpes com lesões mamárias,
tuberculose não tratada ou ainda quando tenham de efetuar uma medicação
imprescindível. Durante este período de tempo, os bebés devem ser alimentados
com leite artificial por copo ou colher, e a produção de leite materno deverá ser
estimulada.
Contraindicações definitivas
As contraindicações definitivas do aleitamento materno não são muito
frequentes, mas existem. Trata-se de mães com doenças graves, crónicas ou
debilitantes, mães infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH),
mães que precisem de tomar medicamentos que são nocivos para os bebés e,
ainda, bebés com doenças metabólicas raras como a fenilcetonúria e a
galactosemia.
Situações em que há restrições ao Aleitamento Materno
# CADERNO DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA ALEITAMENTO
MATERNO - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
Em algumas situações especiais pode haver indicação médica para substituição
parcial ou total do leite materno. O aleitamento materno não é recomendado
para:
■ Mães infectadas pelo HIV
■ Mães infectadas pelo HTLV I e HTLV II;
■ Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação. Alguns fármacos
são citados como contra-indicações absolutas ou relativas ao aleitamento, como
por exemplo, os antineoplásicos e radiofármacos.
■ Criança portadora de galactosemia, doença rara na qual a mesma não pode
ingerir leite humano ou qualquer outro que contenha lactose.
■ O aleitamento materno deve ser interrompido temporariamente por: ■ Infecção
herpética, quando há vesículas localizadas na pele da mama. A amamentação
deve ser mantida na mama sadia;
■ Varicela: se a mãe apresentar vesículas na pele cinco dias antes do parto ou
até dois dias após o parto, recomenda-se o isolamento da mãe até que as lesões
adquiram a forma de crosta. O bebê deve receber Imunoglobulina Humana
Antivaricela Zoster (Ighavz), disponível no Centro de Referência de
Imunobiológicos Especiais (CRIE). Deve ser administrada em até 96 horas do
nascimento, aplicada o mais precocemente possível;
■ Doença de Chagas: na fase aguda da doença ou quando houver sangramento
mamilar evidente;
■ Abscesso mamário, até que o abscesso tenha sido drenado e a
antibioticoterapia iniciada. A amamentação deve ser mantida na mama sadia.

#SAÚDE DA CRIANÇA: Nutrição Infantil Aleitamento Materno e Alimentação

Complementar - MINISTÉRIO DA SAÚDE
ALIMENTAÇÃO PARA CRIANÇAS NÃO AMAMENTADAS
Quando o desmame não pôde ser revertido após orientações e
acompanhamento dos profi ssionais ou em situações em que a mãe não está
recomendada a amamentar, como no caso da mãe soropositiva para o vírus HIV
e HTLV-1 e HTLV-2, a melhor opção para crianças totalmente desmamadas com
idade inferior a 4 meses é a alimentação láctea, por meio da oferta de leite
humano pasteurizado proveniente de Banco de Leite Humano, quando
disponível. O uso de leite de vaca e/ou fórmula infantil deve ser avaliado pelo
profi ssional de saúde.

ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR PARA CRIANÇAS MENORES DE DOIS

ANOS
Considera-se atualmente que o período ideal para a introdução de outros
alimentos complementares é após o sexto mês de vida, já que antes desse
período o leite materno é capaz de suprir todas as necessidades nutricionais da
criança. Além disso, no sexto mês de vida a criança já tem desenvolvidos os refl
exos necessários para a deglutição, como o refl exo lingual, já manifesta
excitação à visão do alimento, já sustenta a cabeça, facilitando a alimentação
oferecida por colher, e tem-se o início da erupção dos primeiros dentes, o que
facilita na mastigação. A partir do sexto mês a criança desenvolve ainda mais o
paladar e, conseqüentemente, começa a estabelecer preferências alimentares,
processo que a acompanha até a vida adulta.
Considera-se atualmente que o período ideal para a introdução de outros
alimentos complementares é após o sexto mês de vida, já que antes desse
período o leite materno é capaz de suprir todas as necessidades nutricionais da
criança. Além disso, no sexto mês de vida a criança já tem desenvolvidos os
reflexos necessários para a deglutição, como o refl exo lingual, já manifesta
excitação à visão do alimento, já sustenta a cabeça, facilitando a alimentação
oferecida por colher, e tem-se o início da erupção dos primeiros dentes, o que
facilita na mastigação. A partir do sexto mês a criança desenvolve ainda mais o
paladar e, conseqüentemente, começa a estabelecer preferências alimentares,
processo que a acompanha até a vida adultO sucesso da alimentação
complementar depende de muita paciência, afeto e suporte por parte da mãe e
de todos os cuidadores da criança. Toda a família deve ser estimulada a
contribuir positivamente nessa fase. Se durante o aleitamento materno exclusivo
a criança é mais intensamente ligada à mãe, a alimentação complementar
permite maior interação do pai, dos avôs e avós, dos outros irmãos e familiares,
situação em que não só a criança aprende a comer, mas também toda a família
aprende a cuidar. Tal interação deve ser ainda mais valorizada em situações em
que a mãe, por qualquer motivo, não é a principal provedora da alimentação à
criança.
Deve-se procurar variar ao máximo a dieta para que a criança receba todos os
nutrientes de que necessita e, também, para contribuir com a formação dos
hábitos alimentares, além de evitar a monotonia alimentar.
A consistência dos alimentos deve aumentar gradativamente e a textura deve
ser apropriada à idade. A primeira papa salgada deve ser oferecida no sexto
mês, no horário de almoço (BRASIL, 2002a, 2002b; SOCIEDADE BRASILEIRA
DE PEDIATRIA, 2006). Tal refeição deve conter alimentos dos seguintes grupos:
cereais e tubérculos, leguminosas, carne e hortaliças. O ovo e as carnes devem
fazer parte das refeições desde os seis meses de idade. As papas devem conter
no mínimo um alimento de cada grupo. Lembrando que a criança passa a aceitar
de forma lenta e gradual porções maiores. Assim que possível, os alimentos não
precisam ser muito amassados, evitando-se, dessa forma, a administração de
alimentos muito diluídos, propiciando oferta calórica adequada. Os alimentos
devem ser cozidos em pouca água e amassados com o garfo, nunca liquidifi
cados ou peneirados. Na idade de oito a dez meses, a criança já pode receber
os alimentos da família, desde que não muito condimentados ou com grandes
quantidades de sal. As frutas devem ser oferecidas após os seis meses de idade,
preferencialmente sob a forma de papas, sempre em colheradas. O tipo de fruta
a ser oferecido deve respeitar as características regionais, custo, estação do ano
e a presença de fibras, lembrando que nenhuma fruta é contra-indicada. Os
sucos naturais podem ser usados preferencialmente após as refeições
principais, e não em substituição a elas, em uma dose pequena.
.10 DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL: GUIA ALIMENTAR
PARA CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS
Passo 1 “Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás
ou qualquer outro alimento.”
: Passo 2 “A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros
alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais.”
Passo 3 “Após seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos,
carnes, leguminosas, frutas, legumes) três vezes ao dia, se a criança receber
leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada.”
Passo 4 “A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os
horários de refeição da família, em intervalos regulares e de forma a respeitar o
apetite da criança.”
Passo 5: “A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e
oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e,
gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família.”
Passo 6: “Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação
variada é uma alimentação colorida.”
Passo 7 “Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas
refeições.”
Passo 8 “Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos
e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação
Passo 9 “Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos: garantir o seu
armazenamento e conservação adequados.
Passo 10 “Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar,
oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a
sua aceitação.”
#Mitos e crenças sobre o aleitamento materno - Emanuele Souza Marques
A crença do leite fraco
A figura do leite fraco, nos dias de hoje, é uma das principais causas da
complementação precoce alegada pelas mães, sendo que a comparação do leite
humano com o de vaca serviu de fundamentação para essa crença. A aparência
aguada do leite materno, principalmente do colostro, faz com que a mãe
considere seu leite inferior, acreditando que não serve para atender às
demandas da criança por diferir do leite popularmente conhecido como leite forte
– o leite de vaca. A valorização do leite de vaca em relação ao humano deve-se
também por apresentar na sua composição maior quantidade de proteína. No
estudo de Vaucher e Durman30 com o objetivo de identificar as crenças
familiares de puérperas em relação ao aleitamento materno, uma das crenças
extraídas dos relatos foi a de que para nutrizes o seu leite era fraco. Escobar et
al.22, analisando as principais causas da complementação precoce relatadas
pelas mães, observaram que 17,8% delas responderam que era devido ao seu
“leite fraco” ou que seu leite “não sustentava” o bebê. Ramos e Almeida23, ao
estudarem as alegações para a introdução da alimentação complementar
precocemente entre mulheres assistidas em uma maternidade Amiga da Criança
em Teresina (PI), verificaram nas falas das entrevistadas a figura do leite fraco.
Gusman24 observou que as mães que atribuem à complementação precoce a
justificativa de que o “leite não sustenta, leite era fraco”, se sentem mais
amparadas por esta ser uma crença aceita culturalmente. Observa-se que a
criação do mito “leite fraco” serviu para minimizar a responsabilidade e culpa das
mães pelo fracasso da lactação. No estudo de Gonçalves21, verificou que o “leite
fraco” foi uma queixa comum das mães durante a amamentação. Para ele, o mito
de o leite não sustentar o bebê – por ser fraco – pode estar apoiado no fato de o
bebê mamar e aparentar não ficar satisfeito. É importante ressaltar que o leite
humano contém todos os nutrientes de que a criança necessita até os seus seis
meses de vida, é de fácil digestão, e seu aspecto aguado é uma característica
normal, portanto o leite materno está sempre em boas condições para o
consumo da criança. É pautada no desconhecimento das características
inerentes do leite humano que a nutriz pode desconfiar de sua capacidade de
produzir leite de “qualidade” para a criança, podendo assim iniciar precocemente
a introdução de outros alimentos na alimentação do bebê – e é aí que o
profissional de saúde deve atuar: informando a lactante sobre a composição do
leite materno.

3 . Citar os fatores que influenciam na produção do leite.

#COMO AJUDAR AS MÃES A AMAMENTAR F. SAVAGE KING

O leite materno é produzido pela ação de hormônios e reflexos. Durante a

gravidez hormônios preparam o tecido glandular para a produção de leite. O
tecido glandular se desenvolve mais e as mamas ficam maiores. Logo após o
parto, os hormônios fazem com que a mama comece a produzir leite.
Prolactina: o hormônio secretor de leite
A glândula pituitária, localizada na base do cérebro, produz um hormônio
chamado prolactina. A prolactina estimula as células glandulares da mama a
produzir o leite. Cada vez que a criança suga, estimula as terminações nervosas
do mamilo. Estes nervos levam o estímulo para a parte anterior da glândula
pituitária que produz a prolactina. Esta, através da circulação sanguínea, atinge
as mamas que produzem o leite. A prolactina atua depois que a criança mama e
produz leite para a próxima mamada.A glândula pituitária produz mais prolactina
durante a noite do que durante o dia. Portanto, o aleitamento materno à noite
ajuda a manter uma boa produção de leite.
Para que a produção láctea se matenha é essencial a retirada do leite. Se o leite
não for retirado, a mama produzirá menos. A pressão do leite restante no tecido
mamário diminui a secreção. Esse efeito é independente do reflexo da prolactina.
Se a criança deixar de sugar em uma mama, esta pára de produzir leite - mesmo
que a criança continue sugando na outra mama e estimulando o reflexo da
prolactina. Portanto, a retirada do leite ajuda a manter sua produção. Se a
criança não for capaz de sugar por algum tempo, a mãe pode retirar o leite.
Ansiedade, desconforto, dor e estresse Todos esses fatores juntos acabam por
inibir a produção de ocitocina, responsável pelo reflexo de ejeção do leite,
prejudicando a amamentação
Dor para amamentar É muito comum que nos primeiros dias os mamilos fiquem
rachados, formem fissuras e isso cause dor para amamentar. A dor é o primeiro
sinal de que algo pode não estar correto, como a pega e posição do bebê, ou o
bebê tenha alguma alteração anatômica que dificulte a mamada, como o frênulo
da língua curto. A dor pode levar a dificuldade para amamentar e ingurgitamento,
com queda na produção de leite. Se a dor persistir procure ajuda de um
especialista.
Privação de sono O pico de prolactina ocorre na madrugada, período essencial
para aumentar a produção de leite
Mulheres que fizeram redução de mama também podem ter prejuízo na hora
de produzir leite, principalmente quando é retirado tecido com glândulas
mamárias durante a cirurgia, explica a neonatologista Ingrid Kandler, da Clínica
Kantinho.

4 . Discorrer sobre os princípios éticos na relação médico-

paciente.
Relação Médico-Paciente - Bruno V. Rocha – 2010

GUIA DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE - Conselho Regional de Medicina

de SP

Relação Médico – Paciente e o Novo Código de Ética Médica – 2011 -

PEMC - Cremesp

A relação do médico com o paciente mudou com o tempo. Ela é construída

espontaneamente, porém sua qualidade depende de esforços e habilidade do
profissional de saúde de adequar-se às características subjetivas de cada
paciente. É indubitavelmente fundamental, já que o resultado do trabalho
médico depende bastante da forma como que esta relação foi construída.
A Relação Médico-Paciente respeita as principais bases da bioética:
• Princípio da Autonomia
Segundo o princípio da autonomia, na relação médico-paciente, é
extremamente relevante, na medida em que o médico deve ter em mente que
somente pode manipular, receitar, conduzir, etc., seus pacientes, se eles de
fato estiverem aptos e cientes de aceitar tais procedimentos e atitudes. Nesta
relação, faz com que tanto médico quanto paciente desenvolvam, de maneira
eficaz e confiável, diálogos e entendimentos capazes de dar à relação
profissional uma forma respeitosa e aceitável ponto de vista médico, social e
ético.

• Princípio da Beneficência
O Princípio da Beneficência tem duas importantes funções e regras:
a) não causar o mal e
b) maximizar os benefícios possíveis e minimizar os danos possíveis
O Princípio da Beneficência é que estabelece esta obrigação moral de agir em
benefício dos outros. A Beneficência no contexto médico é o dever de agir no
interesse do paciente, a fim de proporcionar-lhe o maior conforto possível e/ou
o menor sofrimento ao seu mal.

• Princípio da Não maleficência

Propõe a obrigação de não infligir dano intencional. Portanto, o Princípio da
Não-Maleficência, na relação médico-paciente, é aquele pelo qual o médico
deve evitar produzir intencionalmente danos ou malefícios aos seus pacientes,
tratando-os como gostaria de ser tratado.

• Princípio da Privacidade
Funda-se em uma relação de confiança, credibilidade e de intimidade que não
permite a exposição da situação médica do paciente para pessoas não
envolvidas com o seu tratamento.
Em 1972, o professor, Robert Veatch, do Instituto Kennedy de Ética da
Universidade Georgetown, definiu quatro modelos de relação médico-paciente:
• Modelo Sacerdotal é o mais arcaico, que propõe e completa submissão do
paciente ao médico, sem valorizar a cultura e opinião do paciente; há pouco
envolvimento (relação) e a decisão é tomada somente pelo médico em nome
da beneficência. Médico -> Paciente
• Modelo Engenheiro é o inverso do sacerdotal. Nele o médico tem a função
de informar e executar procedimentos. A decisão é inteiramente tomada pelo
paciente. Nesse modelo o médico tem uma atitude de acomodação (‘’lava suas
mãos’’), e baixo envolvimento. Médico <- Paciente
• Modelo Colegial: há um alto envolvimento entre o profissional e o doente. O
poder de decisão é compartilhado de forma igualitária através de uma
negociação e não há relação de superioridade/inferioridade. Médico <-
> Paciente
 • Modelo Contratualista é o mais adequado, em que o conhecimento e as
habilidades do médico são valorizados, preservando sua autoridade. Havendo
a participação ativa tanto do paciente quanto do médico, devido a isso há uma
efetiva troca de informações e um comprometimento de ambas as partes.
Médico <-> Paciente
Em 1992, Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alteração na
denominação para dois modelos, chamando o modelo
sacerdotal de paternalístico e o modelo do engenheiro de informativo. Não
se referem ao modelo colegial e subdividem o modelo contratualista em dois
outros, interpretativo (médio envolvimento) e deliberativo (alto
envolvimento), de acordo com o grau de autonomia do paciente. Estes autores
chegam a comentar a possibilidade de um quinto modelo que seria
o modelo instrumental, onde o paciente seria utilizado pelo médico apenas
como um meio para atingir uma outra finalidade. Dão como exemplo a
utilização abusiva de pacientes em projetos de pesquisa.

Na relação médico-paciente atual, espera-se que o médico:

 Falar a verdade

 Prestar atendimento humanizado, com tempo e atenção necessários.

 Saber ouvir o paciente, esclarecendo dúvidas e expectativas, com registro no

prontuário.

 Explicar detalhadamente, de forma simples e objetiva, o diagnóstico e o

tratamento, seus benefícios, complicações e prognósticos.

 Tratamento - respeitar autonomia do paciente.

 Atualização científica

Dentre os DIREITOS DO PACIENTE inclui-se:

 Um atendimento digno, atencioso e respeitoso, sendo identificado e
tratado pelo nome ou sobrenome. O paciente não pode ser identificado
ou tratado por números, códigos, ou de modo genérico, desrespeitoso
ou preconceituoso.

 O paciente deve receber informações claras, objetivas e compreensíveis

sobre hipóteses diagnósticas; diagnósticos realizados; exames
solicitados; ações terapêuticas, riscos, benefícios e inconvenientes das
medidas propostas e duração prevista do tratamento.

 Ter assegurado, durante as consultas, internações, procedimentos

diagnósticos e terapêuticos, a satisfação de necessidades, a integridade
 física, a privacidade, a individualidade, o respeito aos valores éticos e
culturais, a confidencialidade de toda e qualquer informação pessoal, e a
segurança do procedimento; ter um local digno e adequado para o
atendimento; receber ou recusar assistência moral, psicológica, social
ou religiosa.

SEGUNDO O NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA

- No Capítulo sobre RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES
É vedado ao médico:
Art. 35. Exagerar a gravidade do diagnóstico ou do prognóstico, complicar a
terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros
procedimentos médicos.
Art. 38. Desrespeitar o pudor de qualquer pessoa sob seus cuidados
profissionais.
- No Capítulo sobre DIREITOS HUMANOS
É vedado ao médico:
Art. 23. Tratar o ser humano sem civilidade ou consideração, desrespeitar sua
dignidade ou discriminá-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto.
Art. 27. Desrespeitar a integridade física e mental do paciente ou utilizar-se de
meio que possa alterar sua personalidade ou sua consciência em investigação
policial ou de qualquer outra natureza.
Art. 28. Desrespeitar o interesse e a integridade do paciente em qualquer
instituição na qual esteja recolhido, independentemente da própria vontade.

PRINCIAIS QUEIXAS NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

- Discussão (descontrole emocional)
- Má conduta (desrespeito com pacientes e familiares, assédio, não
elaboração de relatório médico quando solicitado)
- Agressão (física, verbal ou moral )
- Discriminação (racial, social, religiosa etc.)
- Divergências (não aceitação de exames, laudos e atestados)

PARA UMA BOA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

- Dois instrumentos são fundamentais para assegurar a boa relação entre médico
e paciente: o prontuário médico e o termo de consentimento livre e esclarecido
do paciente.
Portanto, a relação médico-paciente é de difícil construção. É um processo
complexo que demanda esforço de ambas as partes. Ela é importante na prática
clínica e saúde pública. Ela tem origem desde a hora em que o paciente entra
em contato com o médico, passando pela parte em que se vê o paciente como
um todo, como alguém que têm direitos e vontades, inserido numa sociedade,
alguém que pode apresentar conhecimentos sobre sua enfermidade.
Lembrando, também, que ele se encontra em uma posição desfavorável e que
tanto o médico como a paciente deve agir em conjunto para encontrar um
diagnóstico conclusivo. E devem também decidir em conjunto qual o melhor
tratamento. E mesmo assim ainda não terá um fim à relação medico-paciente,
pois esta não se limita às paredes dos hospitais e consultórios.
O fator mais relevante na dinâmica atual da relação médico-paciente diz respeito
à autonomia e busca do conhecimento por parte do efêmero. Com a propagação
da informação em massa, isso tornou-se cada vez mais possível, ou seja, o
paciente não se comporta mais passivamente frente ao diagnóstico - ele busca
conhecer as causas, sintomas e tratamento por meio da internet, jornal, televisão
e revistas.
Cada vez mais, o mercado demanda o desenvolvimento de competências do
médico para a adequação do tratamento ao tipo de cada paciente. A mudança
no currículo das escolas de Medicina vem estimulando essa habilidade desde o
início da formação médica. Um dos efeitos colaterais de uma relação médico-
paciente deficiente e pouco comunicativa e o processo judicial que pode
acarretar ao profissional consequências diversas e graves, podendo até perder
o direito de exercer a Medicina; além de custos e gasto de tempo para ambos os
lados. A precária relação entre médico-paciente pode levar ao erro médico e
eventuais danos físicos e morais ao paciente.
Para criar uma boa relação médico-paciente se faz necessário que o médico se
coloque no lugar do paciente para que compreenda pelo que o doente está
passando.

“A arte da medicina está em observar. Curar algumas vezes, aliviar muitas

vezes, consolar sempre.” (Hipócrates)