1

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

« N. Testemiţeanu »

Catedra Pediatrie – Semiologie şi Puericultură

Şeful catedrei : d.h.m, prof. univ. E. Stasii

Foaie de observaţie clinică

Conducătorul grupei : asistent Georgeta Simon

Curator: Nicolae Cristalov

Grupa 1402 anul 2003

Facultatea : Medicină Generală

Controlat de ________________________________
 2

Date de paşaport:
1. numele: Racu
2. prenumele: Eugen
3. patronimicul: Vladimir
4. data naşterii: 19-11-87
5. vîrsta: 16 ani
6. locul naşterii: SCM Nr. 1
7. reşedinţa: mun. Chişinău, str. G. Grosu 5/5
8. data internării: 01-12-03

Diagnosticul:
1. la îndreptare: bronşită acută.
2. la internare: bronşită acută obstructiva recidivantă.
3. clinic: bronşită acută obstructivă, bronhopneumonie bilaterală cu atelectazie
pe stînga (S5).

I. Anamneza bolii ( anamnesis morbi )

Pacientul suferă de tuse neproductivă cu o durată scurtă de aproximativ 2-3
săptămini, seara cu intensificări, dispnee moderată, inapetenţă. In urmă cu 2-3
săptămîni pacientul a suferit o viroză pe care nu a trata-o pînă la capăt. Incipient a
avut o stare subfebrilă care a durat 3 zile, ulterior boala a evoluat subacut, fără
febră şi dereglarea somnului. Pe tot parcursul evoluţiei bolii a avut nasul înfundat
şi secret seros şi sero-mucos din cavitatea nazală. A primit tratament ambulator cu
sirop „Travisil®” timp de două zile şi comprimate „Gripcold®” care i-au
ameliorat starea mascînd tabloul clinic veritabil a bolii în dezvoltare. S-a internat la
01-12-03 cu diagnosticul de bronşită acută obstructiva recidivantă care s-a dovedit
a fi bronhopneumonie bilaterala cu atelectazie pe stânga. S-a internat după 3
săptămâni de la apariţia primelor semne de viroză respiratorie.

A. Aparatul respirator.
Pacientul suferă de tuse seacă, preponderent seara, de aproximativ două săptămâni,
care în ultimul timp s-a intensificat; dispneea este de intensitate moderată,
permanentă, cu intensificare la efort. Boala s-a dezvoltat pe fon de hipotermie şi
compromitere virală a sistemului imun. Viroza respiratorie netratată la timp, cit şi
expunerea la temperaturi scăzute, au dus la degenerarea în bronhopneumonie.
A suferit de o pneumonie in august 2000 in urma scăldatului excesiv care i-a
provocat o hipotermie cu scăderea capacităţii de apărare a sistemului imun. S-a
tratat, dar a făcut regulat pneumonii acute cu stări febrile in 2002 toamna şi în 2003
în aceeaşi perioadă. In urma examenului ORL s-a depistat deviere de sept nazal cu
recomandare pentru plastie. Anamnestic s-a depistat că pacientul suferă periodic de
amigdalite acute. Prezenţa celor doua focare de infecţie in organism menţin poarta
 3
de intrare deschisă pentru o reinfectare a aparatului respirator, precum şi se poate
de observat prin dezvoltarea periodica a pneumoniilor acute. Nu este exclusă
prezenţa sinusitelor din cauza deformităţii septului nazal, pacientul acuzând
respiraţie nazală perturbată aproape în permanenţă.

B. Aparatul cardiovascular.
Dispnee moderată, cu caracter permanent, cu intensificare la efort. Dureri în
regiunea precordială absente, palpitaţii sau senzaţii de oprire a cordului la fel
absente. Edemele (pleoapelor, feţei, membrelor inferioare ) lipsesc.
C. Aparatul digestiv.
Bolnavul nu prezintă acuze specifice pentru afecţiunile sistemului dat. Greaţa şi
voma nu sunt prezente. Eructaţii, arsuri, vomă, dureri în abdomen după
spusele mamei lipsesc. Scaunul este normal ( 1 – 2 ori/24 ore ), de consistenţă
moale, defecaţia indoloră.
D. Aparatul urogenital.
Dureri, eritem şi edeme în regiunea lombară lipsesc. Frecvenţa micţiunilor e de 10
- 12 ori/24 ore. Urina este de culoare galben-închisă. Edeme ale pleoapelor, feţei,
membrelor inferioare lipsesc. Micţiunea este liberă şi indoloră.
E. Sistemul locomotor.
Dureri în muşchi, articulaţii, oase lipsesc. Volumul de mişcări în toate articulaţiile
este deplin. Hiperemie, edeme, temperatură locală deasupra articulaţiilor lipsesc.
F. Sistemul endocrin.
Tegumentele fără modificări, ţesutul adipos subcutanat dezvoltat insuficient, însă
dispus proporţional, lucru normal pentru vârsta pacientului.
G. Sistemul nervos şi organele senzoriale.
Comportamentul pacientului este adecvat şi corespunzător vârstei.

Concluzia privind anamneza bolii: Din datele subiective obţinute de la pacient se

poate presupune existenţa unei boli acute a sistemului respirator.

II. Anamneza vieţii ( anamnesis vitae ).

Copilul s-a dezvoltat normal până în prezent. Parametrii corpului corespund
normei perioadei de dezvoltare la care se afla. Pubertatea decurge în limitele
normei. Din fragedă copilărie este afectat frecvent de viroze respiratorii (7-8 ori pe
an) cu bronşite acute. Vaccinoprofilaxia copilului s-a efectuat la termenii
corespunzători şi conform indicaţiilor medicale. În contact cu bolnavi infecţioşi
copilul nu s-a aflat.

III. Anamneza familială.

În anamneză parinţii copilului şi rudele apropiate nu au suferit de tuberculoză,
sifilis, alte boli sexual-transmisibile, maladii psihice, endocrine, alergice, cît şi boli
ale sistemului cardiovascular.
 4

IV. Condiţiile de viaţă.

Familia locuieşte în casă de tip plan, cu cameră de baie, bucătărie. Camera
pacientului este destul de întunecoasă, nu este umedă, se aeriseşte frecvent. În casă
locuiesc doar părinţii cu copilul. Pacientul frecventează colegiul de informatică
anul I, de el îngrijesc părinţii, starea de sănătate a lor este bună. Pacientul doarme
aparte, are suficiente haine.
Pacientul este spălat zilnic. Regimul zilei este respectat, alimentaţia este suficientă,
el doarme în mediu câte 8– 10 ore pe zi.

Concluzie privind anamneza vieţii: Din anamneză se poate trage concluzia că

copilul se dezvoltă satisfăcător din punct de vedere fizic, dezvoltarea neuropsihică
este buna. El are condiţiile necesare pentru a se dezvolta normal, ceea ce şi face.

V. Examenul obiectiv al bolnavului.

Starea generală a bolnavului – de gravitate medie, poziţia în pat – activă.
Conştiinţa bolnavului – păstrată, comportamentul la examinarea de lucrătorul
medical – adecvată vârstei. Somnul bolnavului – cantitativ – 8– 10 ore/24 ore
(corespunzător vârstei), liniştit. Apetitul foarte bun în ultimele zile, la început puţin
scăzut.
Pielea roză, fără cianoză, erupţii alergice nu sânt, sclerele şi mucoasele vizibile
curate, unghiile la capătul falangelor, puls capilar absent. Pielea cu elasticitatea şi
turgorul păstrate.
Ţesutul adipos subcutanat repartizat uniform, induraţii şi edeme absente.
Aparatul locomotor: Tip astenic. Cutia toracică fără deformaţii globale şi locale,
coloana vertebrală puţin deformată spre stinga, scolioză uşoară. Umerii uşor
asimetrici cel stâng mai jos decât cel drept. În toate articulaţiile păstrat volumul
deplin de mişcări, palpator edemaţiere, temperatură locală, crepitaţii nu se
determină.
Sistemul muscular dezvoltat satisfăcător, tonusul şi forţa musculară în normă.
Ganglionii limfatici ( mastoidieni, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari,
toracici, axilari, inghinali ) palpator nu se determină.
Antropometrie: masa- 51 kg. ( normă – 41-82 kg. ); talia – 176 cm. ( normă –
155-185 cm. ); perimetru toracic – 76 cm. ( normă 74-97 cm. ); perimetru cranian
– 56 cm. ( normă – 52-60 cm. ). Aprecierea dezvoltării fizice a copilului: indicele
Erisman perimetrul toracic = ½*talia + 8 cm. ( normă ); aprecierea după tabelele
centile: talia – coridorul 4, masa – coridorul 4, perimetrul cranian – coridorul 5,
perimetrul toracic – coridorul 4. Suma - 13. Concluzie: copil mezosomatic,
dezvoltare armonioasă.
Aparatul respirator: tuse neproductivă, preponderent de seară. Respiraţie naso-
bucală, participarea aripilor nasului în actul respirator. Respiraţie abdominală,
frecvenţa mişcărilor respiratorii – 18/min., respiraţie ritmică. Dispnee în repaos, cu
intensificare la efort. Cutia toracică simetrică, de conformaţie astenică, fără
deformări globale sau locale, elasticitatea cutiei toracice păstrată. Percuţia
 5
comparativă – sunet timpanic pe întreaga arie pulmonară cu diminuare pe partea
stinga inferioară şi dreapta inferioară, pe stinga submatitate mai pronunţată în
regiunea segmentului 5; auscultativ – respiraţie aspră, raluri uscate, fine pe întreaga
arie pulmonară mai aspre in partea inferioara. Frotaţie pleurală in partea stingă in
regiunea segmentului 5.
Aparatul cardiovascular: pulsaţia şi turgescenţa venelor gîtului nu se determină.
Pulsaţie precordială şi epigastrală nu se determină. Şocul apexian vizual şi palpator
nu se determină. Pulsul pe ambele artere radiale egal, tendinţă spre tahicardie, FCC
= 87 bătăi/min. Auscultativ pe cord – zgomotele cardiace diminuate, suflu
funcţional sistolic pe apex. Frotaţie pleuropericardiacă nu se auscultă.
Aparatul digestiv: mucoasa bucală curată, fără adipozităţi. Istmul faringian
hiperemiat.Abdomenul suplu, indolor. Abdomenul de conformaţie obişnuită,
perimetrul abdominal – 47 cm. Dilatarea venelor peretelui abdominal nu se
determină, inelul ombilical dispus la mijlocul distanţei dintre apendicele xifoid şi
simfiza pubiană. Percutor lichid liber sau încapsulat în cavitatea abdominală nu se
determină. Palpator hernii ( ombilicale, inghinale, ale liniei albe ), nu se determină.
Palpaţia profundă fără particularităţi. Ficatul +1 – 1,5 cm, moale, suprafaţa netedă.
Splina palpator nu se determină. Auscultativ – garguiment intestinal. Frotaţie
peritoneală nu se auscultă. Scaunul de consistenţă moale, defecaţia indoloră.
Aparatul urogenital: Edeme pe faţă şi periorbital lipsesc. La inspecţia regiunii
lombare edem, eritem nu se determină. Palpator - la palparea bimanuală a
rinichilor se palpează polii inferiori. Percutor – simptomul de tapotament
( Giordani ) negativ bilateral. Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determină.
Micţiuni libere, nedureroase. Organele genitale externe în normă.
Sistemul endocrin: Dereglări de creştere ( gigantism ) nu se determină. Ţesutul
adipos dispus uniform. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină.

VI. Diagnosticul prezumtiv.

Pe baza datelor anamnestice colectate – tuse seacă, dispnee, dureri in regiunea
matităţii stîngi pe cimpul pulmonar al proiecţiei segmentului 5; cît şi a celor
obiective – participarea aripilor nasului, creşterea frecvenţei respiraţiei, dispnee,
percutor – sunet timpanic, submatitate şi matitate; auscultativ – respiraţie aspră cu
raluri uscate, istmul faringian hiperemiat se poate poate presupune o infecţie
respiratorie acută cu afectarea arborelui traheobronşic cu sindrom obstructiv şi
dezvoltare de bronhopneumonie mai ales pe stînga inferior unde se aude foarte
bine frotaţia pleurală.

VII. Explorări paraclinice şi consultaţiile specialiştilor.

Cu scop diagnostic se indică următoarele:
1. Examen radiologic:
01-12-03 Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.
 6
Câmpurile pulmonare mărite, desenul pulmonar diminuat. Diafragmul nemodificat.
Cordul în picătură. Conturul apexului cordului iregulat. Infero-medial- transparenţă
pulmonară, aderenţă pleuro-pulmonară. Sinusuri libere.
07-12-2003 Radiografia cutiei toracice în incidenţă laterală dreaptă.
Câmpurile pulmonare transparente, plămânii aeraţi, hilurile pulmonare de bună
structură, cordul în normă. Sinusurile libere. Desenul pulmonar în normă.
Calcularea indicelui cardiotoracic.
ICT=(2,3+3,8/12,2)*100=50 ( normă ).
2. Analiza generală a sîngelui.
07-12-2003
Hb – 148 g/l
Er – 4,4 mln/ml
IC – 0,97
L – 7 mii/ml
Ns – 5
S – 60
E–8
Lf – 23
M–4
VSH – 6 mm/oră
Concluzie: Parametri normali a formulei sanguine. Uşoara limfocitoză şi
monocitopenie.
3. Spirograma (01-12-03)
FVC 4,95 3,51 71%
FBV 4,22 3,38 80%
Fbv (25-75) 4,44 4.06 91%
TT - - 96%
Concluzie: Dereglarea ventilaţiei pulmonare forma restrictivă gr. I

4. Analiza generală a urinei.

01-12-03
Cantitatea – 50,0 ml.
Culoarea – galben
Transparenţa – transparentă
Reacţia – neutră
Proteine – negativ
Glucoza – negativ
Epiteliu plat – 2-3 în c/v
Epiteliu renal – 1-2 în c/v
Concluzie: Analiza urinei se află în limitele normei.
5. Consultaţia ORL.
03-12-03
Diagnosticul: Deviaţia septului nazal. Se recomandă tratament chirurgical cu
plastie de sept nazal.
 7

VIII. Diagnosticul final.

Pe baza datelor anamnestice colectate – tuse seacă, dispnee, dureri în regiunea
matităţii stîngi pe cîmpul pulmonar al proiecţiei segmentului 5; cît şi a celor
obiective – participarea aripilor nasului, creşterea frecvenţei respiraţiei, dispnee,
percutor – sunet timpanic, submatitate şi matitate; auscultativ – respiraţie aspră cu
raluri uscate, istmul faringian hiperemiat, cît şi a investigaţiilor paraclinice –
limfocitoză, monocitopenie, investigaţiilor radiologice şi a diagnosticului ORL-
istului se montează următorul diagnostic clinic: bronşită acută obstructivă,
bronhopneumonie bilaterală cu atelectazie pe stinga (S5).

IX. Zilnice.
02-12.03
Starea pacientului de gravitate medie. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă.
Pacientul este palid, cu cianoză periorală. Tusa uscata, respiraţia nasală,
participarea aripilor nasului la actul de respiraţie, frecvenţa - 20/min., dispnee
uşoară în repaos, cu intensificare la efort. Percutor – sunet timpanic pe întreaga arie
pulmonară, submatitate şi matitate in parţile inferioare pulmonare auscultativ –
respiraţie aspră, raluri uscate mici, frotaţie pleurală pe stinga. Cordul – zgomotele
cardiace atenuate, ritmice, FCC – 82/min, temperatura corpului 37,1.

07-12-03
Starea pacientului cu ameliorare. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă.
Tegumentele roze fara erupţii, mucoasele roze, fara hiperemii şi edeme. Tuse
productivă, respiraţia nasală, frecvenţa - 17/min. Percutor – sunet timpanic pe
întreaga arie pulmonară, auscultativ – respiraţie aspră uşoara in parţile inferioare
pulmonare, superior- murmur vezicular. Cordul – zgomotele cardiace atenuate,
ritmice, FCC – 76/min, temperatura corpului 36,7.

X. Tratament.
Se recomandă tratament simptomatic şi etiologic:
 Preparate antibacteriene (cefazolina 1g de 3 ori pe zi intramuscular; pentru a
combate infecţia bacteriană care a provocat procesul infecţios a ţesutului
pulmonar şi a pleurei)
 Mucolitice (Lasolvan (ambroxol); pentru a lichefia secretul bronşic şi a
diminua factorul iritant şi declanşator a tusei. Pentru drenarea eficientă a
arborelui bronşic.)
 Spasmolitice (Eufilină; pentru a înlătura factorul obstructiv a arborelui
bronşic)
 Detoxicarea organismului (multe lichide pentru a mari cantitatea de lichide
eliminate şi a dizolva toxinele)

XI. Argumentarea alimentaţiei.

 8
Pacientul are nevoie de substanţe nutritive pentru a-şi restabili rezervele şi a-
şi mari imunitatea. Are nevoie şi primeşte alimente de calitate bogat
vitaminizate şi cu valoare energetica şi biologică înalta. Manîncă de cîte ori
are nevoie - in mediu 6-7 ori pe zi

XII. Epicriza.
Pacientul Racu Eugen, internat la Centrul mamei şi a copilului Chişinău pe data
01-12-03 cu următoarele acuze: tuse seacă, dispnee, stare subfebrilă. Obiectiv –
starea generală de gravitate medie, tegumentele palide, dispnee. Percutor – sunet
timpanic pe întreaga arie pulmonară, auscultativ – respiraţie aspră, raluri uscate,
frotaţii pleurale.
Cordul – tahicardie, diminuarea zgomotelor cardiace. Cu scop de precizare a
diagnosticului s-au efectuat următoarele investigaţii: Vezi mai sus ↑

În rezultat a fost montat diagnosticul clinic: bronşită acută obstructivă,

bronhopneumonie bilaterală cu atelectazie pe stînga (S5). Pe data de 12-12-03
starea pacientului a revenit la normal şi a fost externat la domiciliu.

Prognosticul pentru viaţă: Pozitiv

Prognosticul pentru activitate: Pozitiv