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1) Características Sociodemográficas:
Edad en Años:
<15 ___ 16-17___ >18___
15-16___ 17-18___
Sexo:
Femenino ____ Masculino ____
Escolaridad:
Cuarto año ___ Quinto Año ___
Religión:
Católico: ____ Testigo de Jehová: ____ Ninguna: ____
Evangélico: ____ Otra: ____
Estado Civil:
Soltero ___ Casado ___ Unión Libre ___
Procedencia:
Urbano ______ Rural _____
Vive con:
Padres Completos: ___
Padres Incompletos: ___
Abuelos maternos: ___
Abuelos Paternos: ___
Otros :___________
2) Conocimientos:
2. ¿Cuáles de estos métodos conoces? Marque con una X el método que conoce
Condón Masculino
Condón Femenino
Píldoras anticonceptivas
Píldora para la mañana siguiente (PPMS)
Inyecciones
DIU
Abstinencia
Coito interrumpido
Vasectomía
Método del ritmo o calendario
Método de la temperatura corporal
Método del moco cervical
Ligadura de trompa
14. ¿Los métodos de planificación familiar lo utilizan todas las mujeres que
desean planificar?
Si: ____ No: ____
15. ¿Los métodos de planificación familiar los usa toda persona que desee tener
relaciones sexuales responsables?
Si: ____ No: ____
20. ¿La píldora para la mañana siguiente (PPMS) se toma antes de las 72 horas
después de haber tenido relaciones sexuales?
Si: ____ No: ____
21. ¿Para que sean más efectivas las píldoras anticonceptivas deben ser tomadas
tanto por el hombre como por la mujer?
Si: ____ No: ____
3) Actitudes:
Marque con una X según corresponda
3. ¿Piensa usted que tanto el hombre como la mujer deben usar métodos de
planificación familiar?
De acuerdo: ____ Indeciso: ____ En desacuerdo: ____
5. ¿La pareja es quien debe decir que método de planificación familiar usar y quien
lo va a usar?
De acuerdo: ____ Indeciso: ____ En desacuerdo: ____
10. ¿Se te hace difícil solicitar métodos de planificación familiar por vergüenza?
De acuerdo: ____ Indeciso: ____ En desacuerdo: ____
15.Si has recibido consejería ¿Cuándo fue la última vez que la recibiste?
Hace un mes___
Hace 6 meses___
Hace 1 año ___
Hace más de 1 año ___
5) Fuente de información
Marque con una X según corresponda
Observaciones:________________________________________________________
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Fecha de realización: ________________
¡GRACIAS!