HISTORIA CLÍNICA Nº 02

ANAMNESIS
Una estudiante universitaria de 19 años fue admitida en el Hospital con historia de fiebre
intermitente llegando hasta los 39 grados C°. Ella refería tener la garganta inflamada desde hace
algunos días, acompañada de fiebre, escalofríos y mialgia.
Su médico general le indico amoxilina, y ella posteriormente desarrolló un rash macular en las
muñecas, espalda y piernas, asociados a los picos febriles.
Los síntomas persistieron por tres semanas, por lo que fue referida al Servicio de reumatología.
Había viajado a Tingo María recientemente y en la extensión de la historia admitió que había sido
picada por mosquitos. No tiene historia de uso de drogas o contacto sexual tampoco estaba
tomando algún medicamento en forma regular.

EXAMEN FÍSICO
Al examen inicial presentaba taquicardia (100 x’) y febril (37.7°C) con P.A. de 108/68. El examen
de cavidad oral y sistema respiratorio, cardiovascular, nervioso y abdomen eran normales. No
presentaba linfoadenopatías.
Presentaba algo de dolor a la palpación de la rodilla derecha pero no presentaba hinchazón de
ninguna articulación.

EXAMENES AUXILIARES
La radiografía del tórax y la ecografía abdominal no mostraban anormalidades.
Los siguientes fueron los resultados de laboratorio:
Leucocitos 16 900 x mm³ (VN: 4-11mil) con predominio de neutrófilos
Proteína C Reactiva: 326 mg/L (normal 0 a 10)
TGP 50 UI/L (VN 0-40)
Gamma Glutamil Transpeptidasa: 227 UI/L (VN:12-43)
Fosfatasa alcalina:127 UI/L (V.N: 30-115)
Títulos de Antiestreptolisinas: Normales
Gota Gruesa: Negativo
Resultados negativos para las siguientes pruebas:
Prueba rápida para mononucleosis (Monotest)
IGM para Virus de Ebstein Barr
PCR para citomegalovirus
Chlamidia
Aglutinaciones de antígenos febriles: Tífico H 1/40. Resto negativo
Detección de auto-anticuerpos negativo (factor reumatoideo, anticuerpos anti-nucleares,
DNA de doble cadena, anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos)
Complemento:
C3 0.38 g/L(V.N: 0,8 – 2)
C4 0,10 g/L (V.N: 0,16 – 0,4)
Criogolobulinas : Negativo

CUESTIONARIO:
.
1. ¿Qué diagnósticos diferenciales consideraría?

 Fiebre tifoidea:
Presencia de fiebre alta (40°C – 41°C) persistente, fundamentalmente vespertina,
constipación y bradicardia relativa.
No se presenta trombocitopenia.
 Malaria:
Presencia de fiebre que puede llegar a los 41°C, intermitente con escalofríos y sudoración
 luego de la cual la temperatura baja rápidamente. Anorexia, náuseas, cefalea,
mialgias.
 Tuberculosis:
Antecedente epidemiológico, presencia de sudoración nocturna y pérdida de peso.
En formas pulmonares, tos seca o productiva. En formas extrapulmonares los síntomas
dependen de la localización.
 Linfoma:
Presencia de adenopatías superficiales indoloras que generalmente son cervicales,
supraclaviculares, axilares o inguinales fiebre y sudoración nocturna, astenia, pérdida
de peso y prurito generalizado.
 Dengue:
Síndrome febril acompañado de cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, dolor abdominal,
artralgias, erupción cutánea y manifestaciones hemorrágicas.
Hemoconcentración. Presencia de trombocitopenia y leucopenia.
 Leptospirosis:
Presencia de ictericia (alteración hepatorrenal) sin esplenomegalia. Leucocitosis con
neutrofilia. Eritrosedimentación elevada.
Puede o no haber trombocitopenia.
 Enfermedades reumatológicas:
Las distintas patologías reumatológicas tienen manifestaciones sistémicas, entre las
que se encuentran fiebre prolongada, pérdida de peso, poliadenopatías, tos, dolor
torácico, hemoptisis, disfonía, pérdida de fuerza, lesiones oculares.

2. ¿Qué investigaciones subsiguientes deben realizarse?

 Se debe realizar un hemocultivo y ecocardiogramas.

3. ¿Qué le diría Ud. a la paciente y familiares en vista que las pruebas no han revelado
un claro diagnóstico en esta etapa?
 Les diría que el diagnóstico está en proceso, que no se preocupen y qué haremos más
exámenes.

EVOLUCIÓN POSTERIOR
Se tomó una muestra para hemocultivo y se le inició Cefuroxima parenteral.
Los hemocultivos preliminares arrojaron sospecha de microorganismos Gram positivos
Posteriormente estos cultivos correspondieron a Estafilococo coagulasa negativo, por lo que en
esta etapa se le prescribió gentamincina.
Al día siguiente se comprobó que el estafilococo era un germen contaminante.
Los cultivos de faringe, hemocultivos para hongos, hemocultivos seriados y gotas gruesa seriadas,
todos dieron negativo.
Se indicó un Mielocultivo y estudio de la Médula Ósea.
Los ecocardiogramas fueron normales.
El diagnóstico quedo incompleto y el paciente y sus parientes quedaron frustrados, en espera del
resultado del mielocultivo que arrojó brucella luego de 10 días.