Salud, Juventud y Belleza

FICHA DE OBSERVACION PARA TRATAMIENTO FACIAL

FICHA No.
FACIAL PIEL:
I.-DATOS PERSONALES:

Nombre y Apellidos:

Dirección:

Teléfono Celular y/o Casa:

E- mail:

Fecha de nacimiento:

Profesión: Estado civil:

II.- DATOS SOBRE ESTADO DE SALUD Y MODO DE VIDA

Embarazada Nª Embarazos Menopausia

Enfermedades Medicación Alergias

Medicamentos Vía Oral:

Antibióticos Anticonceptivos Otros

Alimentación:

Buena Balanceada Regular Mala

Modo de Vida:

Activa Sedentaria

Fumas:

Si No Ocasionalmente

Alcohol:
Si No Ocasionalmente

Calidad de Sueño:

Buena Mala Regular

III.- EVALUACION DE LA PIEL

Coloración

Normal : Amarillenta: Rojiza: Aceitunada: Grisácea:

Textura
Normal : Fina: Gruesa : Áspera: Suave:
Grado de Hidratación

Normal: Deshidratada: Hiperhidratada:

Secreción Sebácea:
Normal: Alipica: Grasa: Seborreica: Mixta:

Acné:
Comedonico: Papuloso: Pustuloso:
Poros:
Dilatados: Cerrados:

Alteraciones Pigmentarias:
Efélides: Nevus: Lentigos:
 Discromías: Melasmas: Vitíligo:

Fotosensibilidad:

Alteraciones Vasculares:
Psoriasis: Edemas:
Rosácea: Cicatriz:
Telagestacias: Atróficas/hipertróficas:

Arrugas:
Patas de Gallo: Frente: Nasogenianas:
Peribucales: De Envejecimiento: De Expresión:

Flacidez Cutánea:

Párpados: Mentón: Mejillas:

VI.-RECOMENDACIONES:

Masoterapeuta Firma del Cliente

1.- Todo pago se hace por adelantado.

2.-Todo reclamo se hará durante los primeros dos días.
3.- Para mejores resultados seguir las recomendaciones de la Masoterapeuta.
 PROTOCOLO PIEL SECA
FICHA No.
FACIAL PIEL:

PACIENTE

DIAGNOSTICO:

VISUAL:
TACTO:
1.- HIGIENE:

a) Desmaquillador: Parpados + Labio

b) Limpieza: Leche de Limpieza
c) Exfoliación: Microgránulos + Brossage x 10’ (leche + azúcar)
2.- TONIFICACION:

a) Brumisar + Hidratante

b) Gasa de Celulosa + Tónico por 3 minutos (comprimido)

3.- CORRECCION:

a) Masofilaxia + Crema Hidratante

b) Mascarilla Hidratante x 12’ a 15’
4.- PROTECCION:

a) Bloqueador – Filtro

GASTOS POR SESION

PRODUCTO MARCA COSTO
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.
S/.

TOTAL S/.