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Embriología
Irrigación
Arterias tiroideas superiores (rama de la carótida externa) que se dividen en rama anterior
y posterior e irrigan la cara anterosuperior; y las arterias tiroideas inferiores (rama del
tronco tirocervical) irrigan la cara posteroinferior.
El 10% de la población tiene una arteria tiroidea ima (impar) que se origina del tronco
braquiocefálico (rama derecha de la aorta).
Drenaje venoso: se produce por múltiples venas superficiales que confluyen para formar
las venas tiroideas superiores, medias e inferiores.
Las venas tiroideas superiores y medias drenan en la vena yugular interna.
Las venas tiroideas inferiores drenan en las venas braquiocefálicas.
Inervación
Nervio laríngeo recurrente izquierdo y derecho (proceden del vago): inervan músculos
extrínsecos de la laringe.
Inervación simpática de la glándula tiroides: fibras de los ganglios cervicales superior y
medio.
Inervación parasimpática de la glándula tiroides: provienen del nervio vago y llega a la
glándula mediante ramas de nervios laríngeos.
Drenaje linfático
Histología
La glándula tiroides se divide en lóbulos que contienen 20-40 folículos esféricos, recubierto de
células epiteliales cuboides y contiene una reserva central de coloide (que contiene tiroglobulina)
secretado por estas células bajo la influencia de TSH.
Fisiología
Las necesidades diarias de yodo son de 0.1 mg, que se obtiene de la sal, leche, pescado, huevos.
En el estómago y yeyuno se convierte en yoduro y se absorbe.
Las células foliculares expresan el cotransportador unidireccional de sodio-yoduro que transporta
yodo desde la sangre. La glándula tiroides concentra una pequeña fracción de yodo, el resto
vuelve al fondo común en el líquido extracelular. Por tanto, la captación normal de yodo es del 10-
30% después de 24 horas. El fondo común de yodo intratiroideo es de 8-10 mg, en forma de
hormonas tiroideas y tirosinas yodadas almacenadas. Este fondo constituye una reserva en caso
de deficiencia.
Retroalimentación negativa
La concentración reducida de hormona tiroidea aumenta la producción de TSH mediada por TRH.
La concentración elevada de hormona tiroidea suprime la producción de TSH mediada por TRH, lo
que implica que las hormonas tiroideas son el regulador dominante de la producción de TSH.
Las hormonas tiroideas además, incrementan las actividades metabólicas de casi todos los tejidos
del organismo, estimula el crecimiento, disminuye el peso corporal, aumenta el flujo sanguíneo,
gasto cardíaco, respiración, motilidad digestiva, acelera la función cerebral, produce cansancio,
insomnio.
Hipertiroidismo
Cuadro clínico: intolerancia al calor, irritabilidad, fatigabilidad fácil, pérdida de pelo, taquicardia
(>90 lpm), bocio, temblor de manos, insomnio, debilidad muscular, piel húmeda y caliente,
hipercinesia, pérdida de peso a pesar de ingesta calórica adecuada, aumento de la evacuación
intestinal, diarrea, amenorrea, disminución de fecundidad y mayor incidencia de abortos,
taquicardia, oftalmopatía.
-Signo de Dalrymple: espasmo del párpado superior que revela la esclerótica por arriba del limbo
esclerocorneal.
3. Tiroidectomía:
3.1 Indicaciones: yodo radiactivo contraindicado, en pacientes con cáncer confirmado
o nódulos tiroideos sospechosos, personas jóvenes, embarazadas o mujeres que
desean concebir después del tratamiento, contraindicaciones de tratamiento
antitiroideo, grandes bocios que causan compresión, oftalmopatía de Graves
(especialmente fumadores).
3.2 Los pacientes deben estar eutiroideos con antitiroideos antes de la cirugía y los
fármacos se continúan hasta el día del procedimiento.
3.3 Se administra solución de yodo de Lugol o yoduro de potasio 7-10 días antes de la
cirugía (3 gotas, dos veces al día) para disminuir la vascularización de la glándula y
disminuir el riesgo de desencadenar una tormenta tiroidea. El yodo inhibe la
liberación de hormona tiroidea.
3.4 Tiroidectomía total: cáncer tiroideo coexistente, oftalmopatía, reacción adversa a
antitiroideos.
3.5 Tiroidectomía subtotal: el resto de los pacientes, con un remanente de 4-7 g
(porque los remanentes menores de 3 g se asocian a recurrencia).
3.6 Procedimiento de Hartley-Dunhill: lobectomía total en un lado con tirodectomía
subtotal en el otro.
>50 años.
Antecedente de bocio multinodular no tóxico.
La presentación es insidiosa (asintomática), y el hipertiroidismo sólo se torna aparente
cuando reciben bajas dosis de supresores de hormona tiroidea para el bocio, con fármacos
que contienen yodo (medios de contraste, amiodarona).
El cuadro clínico es similar a la enfermedad de Graves, pero son menos graves y sin
manifestaciones extratiroideas.
Pruebas diagnósticas:
1. TSH disminuido, y aumento de T4 y T3 libres.
2. La captación de yodo radiactivo se incrementa y muestra múltiples nódulos y
supresión de la glándula restante.
Tratamiento: tiroidectomía subtotal con el procedimiento de Hartley-Dunhill, más
supresión hormonal tiroidea para prevenir la recurrencia del bocio.
El tratamiento con yodo radiactivo se reserva a ancianos con riesgo quirúrgico alto.
Tormenta tiroidea
Se debe tratar en una UCI. Se administran beta bloqueadores para disminuir la conversión
periférica de T4 en T3 y atenuar los síntomas de hipertiroidismo. Se inicia complementación con
oxígeno y apoyo hemodinámico. No puede usarse ácido acetilsalicílico para disminuir la fiebre y
debe administrarse yodo de Lugol o ipodato de sodio IV para disminuir la captación de yodo. El
PTU bloquea la formación de nueva hormona, y los corticosteroides ayudan a prevenir el
agotamiento suprarrenal.
HIPOTIROIDISMO
Etiología
Cuadro clínico
Laboratorio
Tratamiento
TIROIDITIS
1. Tiroiditis aguda:
1.1 Vías de infección: hematógena, linfática, diseminación contigua, diseminación directa
(traumatismo penetrante de la glándula tiroides) o inmunosupresión.
1.2 Causas: estreptococos y anaerobios.
1.3 Niños.
1.4 Aparece antes de una infección de vías respiratorias superiores u otitis media.
1.5 Cuadro clínico: dolor intenso en cuello que se irradia a mandíbula u oído, fiebre,
escalofríos, odinofagia y disfonía.
1.6 Diagnóstico: leucocitosis y con biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) para
tinción de gram y cultivo. El TAC ayuda a delimitar la extensión de la infección.
1.7 Niños con tiroiditis aguda recurrente: fístula del seno piriforme. Tratamiento:
resección del trayecto fistuloso, incluida el área de la tiroides donde termina la fístula.
1.8 Tratamiento: antibióticos parenterales y drenaje de absceso.
2. Tiroiditis subaguda
2.1 Puede presentarse con o sin dolor.
2.2 Más frecuente en mujeres de 30-40 años.
2.3 Tiroiditis dolorosa: causado por infección viral.
2.4 Tiroiditis indolora: autoinmune, y aparece espontáneamente o luego del puerperio. La
glándula es de tamaño normal o levemente aumentado, con consistencia poco firme e
hipersensibilidad.
2.5 Cuadro clínico similar a la tiroiditis aguda (dolor en cuello irradiado a mandíbula u
oído, glándula grande, hipersensibilidad y consistencia firme).
2.6 En la tiroiditis dolorosa la tasa de eritrosedimentacion está aumentada, en la indolora
está normal.
2.7 Presenta cuatro etapas:
2.7.1 Hipertiroidea: aumenta T3 y T4 y disminuye TSH.
2.7.2 Eutiroidea.
2.7.3 Hipotiroidea.
2.7.4 Eutiroidea.
2.8 Tratamiento:
2.8.1 Tiroiditis dolorosa: ASA u otro AINE.
2.8.2 Tiroiditis indolora.
2.8.3 Tiroidectomía: cuando no responde a tratamiento médico o es recurrente.
BOCIO
Etiología
Cuadro clínico
La mayoría de los pacientes son asintomáticos, solo sienten una sensación de presión en el
cuello.
Si el bocio crece mucho, puede provocar disnea, disfagia y carraspera.
Signo de Pemberton: rubefacción facial y dilatación de venas cervicales cuando se elevan
los brazos sobre la cabeza.
La glándula es blanda o con nódulos de varios tamaños y consistencias.
Pruebas diagnósticas
Son eutiroideos.
La captación de yodo radiactivo muestra captación en parches con áreas de nódulos
calientes y fríos.
Si el nódulo es grande, doloroso o en crecimiento se recomienda BACAF, por riesgo de
carcinoma.
El TAC valora la extensión y compresión del bocio.
Tratamiento
BACAF
Laboratorio
1. Carcinoma papilar:
1.1 80% de todos los tumores malignos tiroideos en áreas con yodo suficiente.
1.2 Principal cáncer tiroideo en niños y en personas expuestas a radiación.
1.3 Más común en mujeres de 30-40 años.
1.4 Eutiroideo.
1.5 Cuadro clínico: masa cervical indolora de crecimiento lento. Si hay disfagia, disnea o
disfonía, se relaciona a enfermedad invasiva.
1.6 Las metástasis ganglionares son frecuentes.
1.7 Diagnóstico: BACAF de tiroides o ganglio linfático. Luego de hacer el diagnóstico, se
realiza ecografía de cuello para determinar las metástasis ganglionares.
1.8 Indicador pronóstico: supervivencia después de 10 años >95%.
1.9 Sistema de calificación AGES: edad, grado histológico, invasión extratiroidea y
metástasis y tamaño.
1.9.1 Riesgo bajo: jóvenes, tumores bien diferenciados, sin metástasis y con lesiones
pequeñas.
1.9.2 Riesgo alto: ancianos, tumores indiferenciados, invasión local, metástasis
distante y lesiones grandes.
2. Carcinoma folicular
2.1 10% de los carcinomas tiroideos.
2.2 Áreas con deficiencia de yodo.
2.3 Mujeres.
2.4 Cuadro clínico: nódulos tiroideos solitarios indoloros, linfadenopatía cervical es
infrecuente (a diferencia del carcinoma papilar).
2.5 El BACAF no permite diferenciar las lesiones benignas foliculares de los carcinomas
foliculares. Por tanto, el diagnóstico preoperatorio de cáncer es difícil.
2.6 Se han investigado marcadores moleculares que distingan las lesiones benignas de las
malignas, como el análisis de pérdida de heterocigosidad que compara el ADN normal
con el tumoral.
2.7 Tratamiento: lobectomía tiroidea y tiroidectomía total si la lesión folicular >4cm. Si
tiene metástasis, se realizará tiroidectomía total.
2.8 Factores de mal pronóstico: mayor de 50 años al momento de presentación, tumor >4
cm, metástasis.
3. Carcinoma de células de Hurthle
3.1 3% de los tumores tiroideos malignos.
3.2 Se caracterizan por invasión vascular o capsular, por lo que no pueden diagnosticarse
mediante BACAF.
3.3 Tienen más probabilidad de producir metástasis a ganglios locales, que sean
multifocales y bilaterales y no suelen captar yodo radiactivo.
3.4 Tratamiento: lobectomía y resección del istmo. Si hay metástasis se hace tiroidectomía
total. Se debe hacer extirpación de ganglios cervicales.
1. Ablación con yodo radiactivo: enfermedad en etapa III o IV; etapa II menor de 45 años;
Etapa I con rasgos histológicos agresivos.
1.1 Complicaciones del tratamiento con yodo radiactivo 131: dolor e inflamación en el
cuello, tiroiditis, sialoadenitis, edema cerebral, parálisis de cuerdas vocales, náuseas y
vómito, supresión de la médula ósea, leucemia, daño ovárico o testicular, cáncer
pulmonar, hepatocelular, gástrico, vesical.
2. Radioterapia de haz externo: está indicada para controlar la enfermedad recurrente o con
invasión local imposible de resecar, y metástasis óseas. La quimioterapia ha sido poco útil.
3. Hormona tiroidea: la tiroxina se utiliza como tratamiento de sustitución post
tiroidectomía y a la vez como suprime la TSH, reduce el estímulo de crecimiento de las
células cancerosas tiroideas.
Carcinoma medular
5% de tumores malignos.
Se originan de las células parafoliculares (células C).
Masa cervical + linfadenopatía cervical palpable.
Dolor local.
80% esporádicos, 20% genético.
Secretan calcitonina y antígeno carcinoembrionario.
DX: Calcitonina sérica alta + BACAF. Preguntar antecedentes.
Tratamiento: tiroidectomía total.
Carcinoma anaplásico
1% de tumores malignos.
Mujeres 7-8 década de la vida.
Masa cervical de larga evolución que crece con rapidez y es dolorosa.
Frecuente disfonía, disfagia, disnea.
Ganglios linfáticos palpables.
Muy agresiva, pocos pacientes sobreviven 6 meses después del tratamiento.
Dx: BACAF.
Tratamiento: si se puede hacer resección, tiroidectomía; si no se puede hacer resección,
quimio y radio.
Linfoma
<1%.
Forma no Hodgkin con células tipo B.
Se desarrolla en pacientes con tiroiditis de Hashimoto.
Síntomas similares al carcinoma anaplásico, pero sin dolor.
Dx: BACAF.
Tratamiento: quimioterapia (ciclofosfamida, vincristina). Mayor supervivencia.
Tiroidectomía si hay síntomas obstructivos.
Supervivencia a 5 años es del 50%.
Carcinoma metastásico
Schwartz 1367