UNIDAD TERRITORIAL ________________

PROYECTO ROMAS – DIT

NED __________________

INFORME DE LA INTERVENCIÓN

FASE EJECUCIÓN

ESPECIALISTA EN SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA

INTERVENCIÓN SOCIAL

NOMBRE : _____________________________________

GRUPO ASIGNADO N° : __________

PROMOTORES SOCIALES ASIGNADOS LOCALIDADES ASIGNADAS

PERIODO : DEL ___/____/2015 AL ____/_____/2015

MES - 2015
 “Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
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INFORME DE INTERVENCION

A :

Presidente del NED ____________________________

De : ………………………………………………………………………………………

Especialista en Seguimiento y Control de la Intervención Social

Fecha : ____/_____/_______

Nº DE GRUPO :……………………….

Previo cordial saludo, a través del presente alcanzo a usted, el informe correspondiente a las
acciones de Seguimiento y Control ejecutados a los Promotores Sociales asignados al Grupo
N°_____ en el Proyecto ROMAS DIT, ubicados en las Localidades de………… …………………,
Distrito…………...….…, Provincia……..……..………Departamento ________________________.

I. ANTECEDENTES

Las acciones del Seguimiento y Control a las actividades de los Promotores Sociales se
iniciaron el: ____/_____/_______.

Total de Promotores Sociales: Mujeres Hombres

 Los agentes técnicos asignados al proyecto son:

AGENTES ASIGNADOS APELLIDOS Y NOMBRES

Especialista en Seguimiento y
Control de la Intervención Social

 Promotores Sociales:
 Nº APELLIDOS Y NOMBRES LOCALIDAD Nº DE FAMILIAS
ASIGNADA USUARIAS
01
02
03
04
05

 El responsable de la ATM:

APELLIDOS Y NOMBRES DNI

El presente informe corresponde al periodo: del ____/_____/_______ al

____/_____/_______

II. ARTICULACIÓN ENTRE LOS AGENTES Y LA COMUNIDAD (JASS - ATM)

(Describir la articulación establecida para el desarrollo de las actividades, las
dificultades encontradas y acciones realizadas para superarlas).

Entre el Especialista de Seguimiento y Control de la Intervención Social y los Promotores

Sociales:………………………………………………………………………………………..
………………..……..………………..……..………………..………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Entre el Especialista de Seguimiento y Control de la Intervención Social, el Gobierno Local

y los Responsables de la mesa multisectorial:
………………..……..………………..……..………………..………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Entre el Especialista de Seguimiento y Control de la Intervención Social y el Responsable

de la ATM:…………………………………………………………………………………………..
….……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
 Entre el Especialista de Seguimiento y Control de la Intervención Social y la Comunidad
y/o JASS:…………………………………………………………………………………………..
….……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

III. CUMPLIMIENTO DE FUNCIONES DE LOS ACTORES INVOLUCRADOS

(Describir las principales ocurrencias del cumplimiento de las funciones de los

actores involucrados, las dificultades y soluciones, su participación en las
actividades del desarrollo de capacidades, etc.)

El desarrollo de las funciones de los Promotores Sociales:

…………………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………..………………………………………………………
El desarrollo de las funciones del Responsable de la ATM: …………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………..……………………………………………
El desarrollo de las funciones de las JASS: ………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………..……………………………………………………….
El desarrollo de capacidades al Responsable de la ATM se realizó sobre los siguientes
temas: ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………..………………………………………………………

IV. RESPECTO AL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES

A. Del Especialista en seguimiento y control de la intervención social.

(Describir las actividades y/o acciones realizadas de acuerdo a la etapa de la

intervención)

Incidencia en el gobierno Local para la implementación de la ATM………………….

……………………….……………………………………….…..
………………………………………….…..
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Articulación con actores involucrados .…………………….… ………… ……… …….

………………………………….…..……………………….
……………………………………….…..……………………………………….…..
………………………………………
 Capacitación al Personal de la ATM………………………………………………………
.…………………….………………………….……………………………………….…..
…….…………………….……………………………………….…..………………………

Fondo Rotatorio del Cloro…………….…..……………… ……………… ………

………………………….…………………….………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………….……………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………

B. De los Promotores Sociales.

(Describir los resultados obtenidos por las acciones de los Promotores Sociales
y el compromiso de los aliados: Comunidad - JASS, OSB, etc.)

Capacitación………………………….……………………………………….…..
……………………………………….…..
………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……..……………………………………………..……………………………………

Promoción y Educación Sanitaria………………………… ………….…… ………

…………………………………………………….……………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….……………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………

V. RESPECTO A LA FORMULACION DEL POA DE LA ATM

(Describir las actividades realizadas para el logro de la formulación del POA

correspondiente a la ATM)

………………………….……………………………………….…..
……………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………………….
………………………….……………………………………….…....…
……………………………………………………………………………………………………
……..……………………………………………..……………………………………
…………………………………………………….……………………………………….…..
 ………………………………………………………………………………………………

VI. CUMPLIMIENTO DE LOS PRODUCTOS ENTREGABLES DE LOS PROMOTORES

SOCIALES

(Verificar y describir el cumplimiento de los Productos a entregar por los

Promotores Sociales, correspondientes a las actividades del desarrollo de
capacidades)

Nº PRODUCTOS PROMOTORES SOCIALES

Nº 1 Nº 2 Nº 3 Nº 4 Nº 5
01 Copia de acta de aprobación de estatutos y
reglamento de la JASS.

02 Copia de acta de aprobación del monto de la cuota

familiar.

03 Copia del cuaderno social.

04 Copia de resolución de reconocimiento de la JASS.

05 Copia de legalización del padrón de socios.

06 Copia de legalización del libro de actas.

07 Copia de legalización del libro de recaudos.

08 Copia de legalización del libro caja.

09 Matrices del desarrollo de los talleres de capacitación.

10 Relación de participantes a los talleres.

11 Copia del POA que considera operación y

mantenimiento.

12 Copia de ficha de cloración.

13 Copia de ficha consolidada de SID.

14 Copia del acta de compromiso para monitoreo de la

calidad del agua.

15 Copia de la ficha de registro de cloro residual a ser

manejado por la JASS.

16 Copia de las actas de las reuniones con las familias

usuarias.

17 Constancia de permanencia del Promotor Social.

 18 Registro fotográfico.

Total de productos entregados

Nº PROMOTORES SOCIALES DESCRIPCIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE

(APELLIDOS Y NOMBRES) PRODUCTOS

01

02

03

04

05

VII. CONCLUSIONES
………………………………………………………………………………………………………….
…………..…………………………………………………………..……………………….
…………………………………………………….……………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………

VIII. RECOMENDACIONES
…………………………………………………………..…………………………………………
….......................................................................................................................................
…………………………………………………….……………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………

………………….…………………………..…………
Nombre y Apellidos del Especialista Social
ANEXOS:

 Copia de la Ordenanza de la creación de la ATM.

 Copia de la Resolución de alcaldía de la aprobación del perfil del responsable de la ATM.
 Copia de la Resolución de alcaldía de la designación del responsable de la ATM.
 Copia de Acta de entrega de la dotación de equipo básico para la ATM.
 Copia de Acta de conformación de mesas multisectoriales.
 Copia de Ordenanza de registro e inscripción de JASS.
 Copia de Legalización del Libro Registro de Organizaciones Comunales prestadoras de
servicios de saneamiento.
 Copias de las Actas de reconocimiento de las JASS intervenidas.
 Control de la capacitación brindada al responsable de la ATM. (Indicar fecha, tema, nombre
del participante, resultados y observaciones).
 Copia de la Formulación del POA de la ATM.
 Copia de Ordenanza de aprobación del fondo rotatorio.
 Valorización del Componente Social de los Promotores Sociales asignados a su cargo.
 Informes de Intervención de los Promotores Sociales asignados a su cargo.
 Informes de Conformidad de los Promotores Sociales asignados a su cargo.
 Panel fotográfico (Indicando hora, lugar, fecha y actividad - Mínimo 02 fotos por actividad).
 PANEL
FOTOGRÁFICO