Sunteți pe pagina 1din 15

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae

Testemiţanu”

Catedra de Endocrinologie

Şef de catedră: profesor universitar,


d.h.ş.m. L.Vudu
Conducător: doctor în medicină,
docent Gh. Caradja

Foaie de observaţie clinică

Curator: studentul grupei 1511


Valeriu Răcilă
Chişinău 2013
I. Date de paşaport
Numele, prenumele : Purcel Eudochia
Data şi anul naşterii: 21.11.1956 sexul: feminin
Profesiunea şi specialitatea: invalid de gradul II
Domiciliu: raionul Anenii Noi, satul Gîrbovăţ
Diagnostic de trimitere: Diabet zaharat tip II, forma gravă.
Polineuropatie diabetică.
Diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II, insulinonecesitant, evoluţie
gravă, decompensat. Micro, macro –angiopatie
diabetică a membrelor inferioare, angioretinopatie
diabetică, polineuropatie diabetică. Hepatoză.
Encefalopatie diabetică.
Diagnostic la extenare:
de bază: Diabet zaharat tip II, insulinonecesitant, evoluţie gravă,
decompensat.
complicaţii: Micro, macro –angiopatie
diabetică a membrelor inferioare, angioretinopatie
diabetică, polineuropatie diabetică. Hepatoză.
Encefalopatie diabetică.
afecţiuni asociate: Pielonefrită cronică bilaterală cu activitate
moderată pe fondal de neuropatie diabetică.
Insuficienţă renală cronică.

II. Acuzele bolnavei:


La momentul curaţiei bolnava acuză: sete exagerată ( 3 litri /24 ore), micţiuni
frecvente şi indolore, apetit sporit, scăderea acuităţii vizuale, parestezii şi crampe
musculare ale membrelor superioare şi inferioare, dureri de intesitate moderată în
regiunea lombară, slăbiciune generală, vertij, cefalee.

III. Istoricul actualei boli


Pacienta se consideră bolnavă din anul 1996, cînd în urma unui stress psihoemoţional
au inceput să apară periodic cefalee, fatigabilitate, sincope. Apoi manifestările au
devenit mai persistente, au mai apărut şi alte acuze cum ar fi prurit cutanat, sete
exagerată, micţiuni frecvente şi indolore, pierdere ponderală (cca 15 kg).
Pacienta s-a adresat la medic, unde i s-au efectuat investigaţii de laborator
(hemograma, analiza de urina, profilul glicemic şi glucozuric) şi i s-a stabilit
diagnosticul clinic de Diabet zaharat tip II, insulinoindependent. De la stabilirea
diagnosticului clinic pentru a reduce nivelul glicemiei, pacientei i s-a prescris şi

2
dietoterapia, s-au administrat hipoglicemiante orale (Maninil), la fel din acea
perioadă pacienta se interna anual pentru control suplimentar, supravegherea stării
sănătăţii şi tratament staţionar.
Din 2001 diabetul zaharat a progresat, la administrarea Maninilului hipoglicemia nu
scădea s-a luat decizia de a i se administra insulină, pe care pacienta o utilizeaza pînă
în prezent.
În ultima perioadă au apărut parestezii şi crampe musculare ale membrelor
superioare şi inferioare, scăderea acuităţii vizuale, dureri lombare ceea ce au impus
bolnava să sa adreseze la spitalul clinic republican, secţia de endocrinologie.
Pacienta se internează pentru diagnostic şi tratament.

IV. Anamneza vieţii


1. Date biografice: Bolnava s-a născut în raionul Anenii Noi, satul Gîrbovăţ. A
crescut şi s-a dezvoltat normal. Condiţiile de trai pînă în prezent au fost
satisfăcătoare.
2. Activitatea de muncă: A început să lucreze de la 20 de ani. Din factorii
profesionali dăunători putem menţiona frigul, umezeala. Gradul efortului fizic este
moderat. Gradul efortului intelectual este mediu. Nu a fost întotdeauna respectat
regimul de muncă şi odihnă. Nu au fost folosite zile de odihnă şi concedii.
3. Anamneza sexuală: Prima menstruaţie a apărut la vîrsta de 15 ani, s-au stabilit
la 16 ani, durata ciclului menstrual era de 28 zile, eliminările menstruale erau în
cantităţi moderate, însă în timpul menstrelor pacienta avea dureri lombare, de
intensitate mare. A avut 2 sarcini şi 2 naşteri care au decurs fără complicaţii. Perioada
de menopauză s-a instalat la vîrsta de 45 ani.
4. Deprinderi dăunătoare: Bolnava nu prezintă deprinderi nocive, nu utilizează
alcool, cafea, alimente picante, dulciuri. Nu fumează.
5. Antecedente personale: Boli infecţioase acute ( rujeola, difteria) şi cronice
(tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita virală ) pacienta neagă. Intoxicaţii, toxice
personale cronice şi toxice profesionale neagă.
6. Anamneza alergologică: Bolnavul suportă bine medicamentele, vaccinele,
serurile, produsele alimentare. Urticaria sau alte apariţii pe piele, prurit cutanat, acces
de astm- nu a avut. Contactul cu diferite substanţe chimice, înţepături de insecte
bolnava le suportă bine. În perioada de înflorire a anumitor tipuri de plante starea
bolnavei nu se schimbă.
7. Anamneza de asigurare socială: Capacitatea pierdută de muncă a bolnavei a
fost confirmată prin exepertiza medicală şi i s-a determinat gradul II de invaliditate.
8. Antecedente eredocolaterale: În familia bolnavei şi la rudele de sînge nu
există boli ale sistemului endocrin cu caracter familial şi ereditar. Prezenţa rudelor
care suferă de diabet zaharat pacienta neagă.

V. Starea prezentă a bolnavei

3
1. Inspecţia generală

Starea generală a bolnavei: satisfăcătoare.


Conştiinţa bolnavei: clară.
Poziţia bolnavei : activă.
Expresia feţei: obişnuită.
Tipul constituţional: hiperstenic.
Conformaţia corpului: talia=155 cm, masa corpului=70 kg.
Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt roz-pale. Pe membrele inferioare, în porţiunea
distală se observă dereglări trofice.
Pielea este uscată, turgorul este redus.
Ţesutul adipos subcutanat: este bine dezvoltat.
Prezintă edeme pe gambe, care sunt permanente şi nu dispar.
Ganglionii limfatici: se palpează ganglionii submaxilari şi axilari- nu sunt măriţi, moi
la palpare, nedureroşi, nu sunt concrescuţi între ei sau cu ţesuturile ambiante.
Ganglionii cervicali, retroauriculari, sub- şi supraclaviculari, cubitali, inghinali,
poplitei- nu se palpează.
Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în
regiunile anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide).
Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic.
Venele nu sunt turgescente.
Amigdalele palatine nu sunt mărite şi nu sunt hiperemiate.
Glanda tiroidă nu se palpează
Muşchii: grad normal de dezvoltare, tonus redus în membre.
Oasele: nu sunt prezente deformaţii, sunt puţin dureroase la apăsare şi percuţie.
Articulaţiile: configuraţia neschimbată, nu este edem şi hiperemie a ţesuturilor
ambiante. La mişcare sunt prezente crepitaţii, mobilitatea este păstrată.
2. Aparatul respirator

Acuzele
Secreţii nazale- nu sunt. Respiraţie nazală neîngreunată. Nu sunt dureri la rădăcina
nasului, în regiunea cavităţii orbitare şi sinusului maxilar. Nu este prezentă dispneea.
Bolnava nu are accese de sufocare. Tusa lipseşte. Dureri în cutia toracică nu sunt.

Inspecţia
Nasul: aripile nasului nu participă în actul de respiraţie. Nu este prezent herpesul
nazal. Eliminări din nas- absente. Respiraţie nazală liberă.
Vocea: neschimbată.
Cutia toracică: forma conică, fosetele supra şi subclaviculare nu sunt pronunţate.
Ambele hemitorace participă uniform în actul de respiraţie. Retracţii, proeminări-
absente. “Scapulae alatae”- nu a fost identificată. Spaţiile intercostale în inspiraţie nu
sunt retractate. Tipul respiraţiei- mixt, preponderent toracic. Mişcări respiratorii cu o
amplitudă înaltă, ritmice, cu o frecvenţă de 16-18 pe minut.

4
Palpaţia
Cutia toracică rezistentă, elastică. Nu sunt evidenţiate locuri dureroase. Vibraţia
vocală păstrată pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.

Percuţia
Percuţia comparativă: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice.
Percuţia topografică:
Limitele pulmonare apexiene
Dreapta Stînga
Anterior 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
Posterior Procesul spinal VII Procesul spinal VII
Cîmpul Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare bazale după liniile topografice clasice:


Dreapta Stînga
Parasternală V -
Medioclaviculară VI -
Axilară anterioară VII VII
Axilară medie VIII VIII
Axilară posterioară IX IX
Scapulară X X
Paravertebrală XI XI

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie:


Dreapta Stînga
7 cm 7 cm

Auscultaţia
In plamini se ausculta murmur vezicular. Zgomote respiratorii supraadăugate lipsesc.
Bronhofonia- aceeaşi pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.

3. Aparatul cardiovascular

Acuze
Dispnee: lipseşte
Palpitaţii şi alte senzaţii neplăcute în regiunea cordului: nu sunt prezente
Dureri în regiunea precordiacă: neagă.
Edeme: prezente pe gambe.
Hemoptizie:lipseşte.
Inspecţie
Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor carotide,
venele nu sunt turgescente, nici dilatate.Pulsul venos negativ.

5
Inspecţia regiunii precordiace: bombare precordiacă- absentă.
Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte.

Palpaţie
Şocul apexian- spaţiul V intercostal din stînga, cu 1.5 cm medial de linia
medioclaviculară, puterea şi rezistenţa sunt moderate, amplitudinea de 2 cm. Şocul
cardiac nu se palpează.
Alte senzaţii în regiunea precordiacă şi pe vasele sanguine mari (freamătul catar
diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari)- absente.

Percuţie
Limita relativă:
Dreaptă Spaţiul IV intercostal,cu 0.5 cm
lateral de marginea dreapta a
strenului
Stîngă Spaţiul V intercostal cu 1.5 cm
medial de linia medioclaviculară
Superioară Spatiu II intercostal pe linia
parasternala

Limitele pediculului vascular sunt: spaţiul II intercostal de la punctul aortei pînă la


punctul arterei pulmonare= 5 cm.

Auscultaţie
Zgomotele cardiace în punctele de auscultaţie sunt atenuate, rimtice.
Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului nu se evidenţiază.
Sufluri: absente.

Examinarea vaselor sangvine


La inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor
regiunii dorsale a labei piciorului: starea satisfăcătoare a pereţilor arterelor.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mîini, ritmic, frecvenţa e
65 bătăi pe minut.
Inspecţia şi palparea venelor: venele gîtului nu sunt turgescente şi nu pulsează. Nu
este notată dilatarea varicoasă a venelor, nici hiperemia tegumentelor deasupra lor.
Tensiunea arterială la ambele mîni 140/100 mm Hg.

4. Aparatul digestiv

Acuze
Durere moderată în regiunea hipocondrului drept.
Icterul: lipseşte.
Apetitul:exagerat.

6
Amărăciune, uscăciune în gură: absente.
Simptome dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă: neagă.
Senzaţie de greutate în abdomen după mese este prezentă.
Acuză meteorism abdominal. Abdomenul este puţin mărit în volum. Este întîrziată
golirea stomacului. Acuză constipaţii.

Inspecţia
Cavitatea bucală: mucoasa de culoarea roză, fără ulceraţii.
Limba: culoarea roză umedă, papilele în stare satisfăcătoare.
Starea gingiilor: hiperemiate.
Inspecţia vălului palatin: culoarea roşie, starea amigdalelor satisfăcătoare.
Abdomenul: formă şi volum normale, participă slab în actul de respiraţie. Nu sunt
prezente colateralele venoase, cicatrici şi alte formaţiuni.

Palpaţie
Palpare superficială: in regiunea hipocondrului drept doloritate moderată.
Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost evidenţiate.
Hernii (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale)- lipsesc.
Palpare profundă după Obrazţov-Strajesco: doloritate difuză pe toată suprafaţa
abdomenului.

Percuţia
Sunet percutor specific. Nu a fost evidenţiat lichid liber în cavitatea abdominală.
Proba de fluctuaţie (cu obstacol şi fără el)- negativă.

Auscultaţie
Peristaltism intestinal prezent. Frotaţie peritoneală absentă.

Ficatul
Inspecţia: nu se evidenţiază pulsaţie în hipocondrul drept, regiunea nu proeminează.
Percuţia: limitele ficatului şi dimensiunile după Curlov: 14 cm, 11 cm, 9 cm.
Ficatul este mărit cu 3-4 cm de la rebordul costal , suprafaţa netedă, marginea
rotugită.
Pancreasul nu se palpează.

5.Sistemul urinar
Acuzele
Edeme sunt prezente pe gambe, pe tot parcursul zilei. Sunt prezente dureri în
regiunea lombară de intensitate moderată. Dureri în regiunea suprapubiană- absente.
Micţiunile: frecvente, 10-12 ori în zi, libere. Nu sunt asociate de dureri, arsuri.
Urina: culoarea galbenă, cantităţi mari (3 litri în 24 ore).

Inspecţia
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edeme prezente.

7
Palpaţia
Rinichii neaccesibili palpării. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene şi pe
traiectul ureterelor nedureroasă.

Percuţia
Simptomul Giordani negativ din ambele părţi.
Percuţia vezicii urinare- vezica goală.

6.Sistemul endocrin

Acuzele
Bolnava acuză poliurie, apetit mărit, setea e exagerată (3 l de lichide nictemeral),
pierdere ponderală, apetit mărit.

Inspecţia
Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat. Dezvoltarea fizică e
completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie- absente. Simptomele Groefe,
Moebius, Stelewag-negative.
Inspecţia glandei tiroide- nu sunt prezente vergeturi, hiperpigmentaţii, depigmentaţii.

Palpare
Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale. Nu sunt noduli.

Auscultaţie
Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.

7. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Conştiinţa: clară.
Dispoziţia: echilibrată. Somnul superficial, se trezeşte des pe parcursul nopţii.
Prezintă cefalee moderată, vertij. Variaţiile barometrice le suportă relative bine.
Periodic prezintă bufeuri de căldură. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase
pacienta neagă.
Convulsii nu prezintă. Acuză parestezii şi crampe musculare ale membrelor
superioare şi inferioare.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzaţia temperaturii în regiunea distală a membrelor
superioare şi inferioare este redusă. Acuitatea vizuală este scăzută. Auzul şi mirosul
sunt păstrate.

8
VI. Diagnosticul preliminar
Luînd în consideraţie:
- acuzele pacientei la momentul curaţiei: sete exagerată ( 3 litri /24 ore), micţiuni
frecvente şi indolore, apetit sporit, scăderea acuităţii vizuale, parestezii şi
crampe musculare ale membrelor superioare şi inferioare, dureri de intesitate
moderată în regiunea lombară, slăbiciune generală, vertij, cefalee
- datele din istoricul actualei boli: stabilirea în anul 1996 a diagnosticului clinic
de Diabet zaharat tip II, insulinoindependent, apoi excluderea din tratament a
hipoglicemiantelor orale şi administrarea insulinei cu scopul scăderii glicemiei
- datele examenului obiectiv: dereglări trofice în regiunea distală a membrelor
inferioare, obezitate moderată. Sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzaţia
temperaturii în regiunea distală a membrelor superioare şi inferioare - redusă.
Acuitatea vizuală - scăzută.
Se poate presupune diagnosticul preliminar de Diabet zaharat tip II,
insulinonecesitant, cu complicaţii: macroangiopatie a membrelor inferioare,
angioretinopatie şi modificări din partea sistemului nervos central.

VII. Examenul de laborator, instrumental si suplimentar


1. Analiza generală a sîngelui: (28.03.2013)

Hemoglobina 138 g/l


Eritrocite 4.6x1012/l
Indicele de culoare 0.9
Leucocite 3.5x109/l
Neutrofile nesegmentate 4%
Segmentate 58%
Eozinofile 1%
Limfocite 37%
Monocite 4%
VSH-7 mm/oră

2. Analiza generală a urinei: (28.03.2013)

Cantitatea: 30 ml
Culoarea: galbenă
Transparenţa : transparentă
Densitatea relativă: 1010
Reacţia : acidă
Proteine: 0.04 g
Epiteliu plat în cantităţi moderate
Leucocite 25-30 în c/v
Glucoza 22.2%

9
3. Analiza biochimică a sîngelui(29.03.2013)

Proteina generală 71.4


Ureea 4.2 mmol/l
Bilirubina generală 6.9 mmol/l
Bilirubina liberă 6.9 mmol/l
Creatinina 60.5 mmol/l
Colesterol 3.6 mmol/l
Amilaza 19 g/l
ALT 0.97 mmol/l
AST 0.4 mmol/l

4. Profilul glicemic(28.03.2013)
ora 14.00- 15.9 mmol/l
ora 18.00- 7.3 mmol/l

5. ECG (28.03.2013) Ritm sinusal cu frecvenţa 70 bătăi/minut.


Axa electrică a cordului spre stînga.
Dereglări de repolarizare a miocardului.

6. USG (01.04.2013): Semne de colecistită cronică, cristalobilie.


Ecogenitate crescută a parenchimului ficatului şi
pancreasului. Deformaţia sistemului calice-bazinet
a rinichiului stîng.

7. Radiografia organelor cutiei toracice (01.04.2013): Plămînii sunt


transparenţi. Cordul orizontal.

8. Reovazografia membrelor inferioare(02.04.2013): Debitul pulsatil e


scaăzut pronunţat pe ambele membre, accent pe
stînga.
membrul inferior drept- IR-0.3
membrul inferior stîng- IR-0.25

Consultaţia specialiştilor:
Oftalmolog ( 01.04.2013): VIS OD/OS=0.5/0.5
F.O.-papila roz pală, contururi clare, venele dilatate, congestionate moderat; arterele
îngustate, hemoragii pe retină.
Concluzie: Angioretinopatie diabetică.

Neurolog (02.04.2013): Encefalopolineuropatie diabetică. Sindrom


astenic. Tulburări senzitiv- vegetative polineuropatice,
toraco- lombalgie vertebrogenă moderat exprimată.

10
IX. Diagnosticul diferenţial:

Semne Diabet zaharat tip I Diabet zaharat tip II


Vîrsta la momentul Copii, adolescenţi, tineri Persoane mai mari decît
îmbolnăvirii pîna la 30 ani 35-40 ani
Masa corpului Normală sau scăzută Excesivă ( obezitate )

Debutul bolii Acut Lent , treptat


Bine pronunţat cu Frust , cu simptome
Tabloul clinic
simptome majore minore
Evoluţie Labilă Stabilă

Ereditate Nu se manifestă Este frecventă


Marcherii genetici B8, B15, Dw3, Dw4,
Lipsesc
(HLA) DRw3, DRw4
Analiza urinei Glucoza si acetona Glucoza
Predispunere la
Frecvent Lipseşte
cetoacidoza
Nivelul insulinei si
Scăzut Normal sau mărit
peptidei C
Anticorpi contra
Prezenţi Lipsesc
celulelor β
Complicaţii vasculare Microangiopatii Macroangiopatii
Dieta, hipoglicemiante
Tratamentul Insulinoterapie , dieta
orale

X. Diagnosticul clinic:

Luînd în consideraţie:
- acuzele pacientei la momentul curaţiei: sete exagerată ( 3 litri /24 ore), micţiuni
frecvente şi indolore, apetit sporit, scăderea acuităţii vizuale, parestezii şi
crampe musculare ale membrelor superioare şi inferioare, dureri de intesitate
moderată în regiunea lombară, slăbiciune generală, vertij, cefalee
- datele din istoricul actualei boli: stabilirea în anul 1996 a diagnosticului clinic
de Diabet zaharat tip II, insulinoindependent, apoi excluderea din tratament a
hipoglicemiantelor orale şi administrarea insulinei cu scopul scăderii glicemiei
- datele examenului obiectiv: dereglări trofice în regiunea distală a membrelor
inferioare, obezitate moderată. Sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzaţia

11
temperaturii în regiunea distală a membrelor superioare şi inferioare - redusă.
Acuitatea vizuală - scăzută.
- rezulatelor examenului de laborator, instrumental si suplimentar:
analiza urinei- proteinurie, leucociturie, glucozurie; profilul
glicemic (ora 14.00- 15.9 mmol/l, ora 18.00- 7.3 mmol/l);
reovazografia membrelor inferioare: debitul pulsatil e scazut
pronunţat pe ambele membre, accent pe stînga; consultaţiei
specialiştilor: oftalmolog- angioretinopatie diabetică; neurolog-
encefalopolineuropatie diabetică. Sindrom astenic. Tulburări
senzitiv- vegetative polineuropatice, toraco- lombalgie
vertebrogenă moderat exprimată.
Se confirmă diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II, insulinonecesitant, evoluţie
gravă, decompensat. Micro, macro –angiopatie diabetică a membrelor inferioare,
angioretinopatie diabetică, polineuropatie diabetică. Hepatoză. Encefalopatie
diabetică.
Pielonefrită cronică bilaterală cu activitate moderată pe fondal de neuropatie
diabetică. Insuficienţă renală cronică.

XI. Evoluţia zilnică


28.03.2013 Starea generală relativ satisfăcătoare.Poziţia activă. Conştiinţa clară.
Tegumentele de culoare roz-pală. Edeme pe gambe.
În plămîni se auscultă murmur vezicular. Zgomote supraadăugate lipsesc.
Zgomotele cardiace sunt ritmice , atenuate.Sufluri nu se auscultă. Pulsul 65 bătăi pe
minut. TA la ambele mîini 140/100 mm Hg.
Abdomenul este puţin mărit în volum, meteorism abdominal. Durere moderată în
regiunea hipocondrului drept. Constipaţii.
Ficatul este mărit cu 3-4 cm de la rebordul costal .
Micţiunile: frecvente, 10-12 ori în zi, libere. Nu sunt asociate de dureri, arsuri.

01.04.2013 Starea generală satisfăcătoare.Poziţia activă. Conştiinţa clară.


Tegumentele de culoare roz-pală. Edeme pe gambe.
În plămîni se auscultă murmur vezicular. Zgomote supraadăugate lipsesc.
Zgomotele cardiace sunt ritmice , atenuate.Sufluri nu se auscultă. Pulsul 65 bătăi pe
minut. TA la ambele mîini 140/100 mm Hg.
Abdomenul este puţin mărit în volum, meteorism abdominal. Durere moderată în
regiunea hipocondrului drept. Constipaţii.
Ficatul este mărit cu 3-4 cm de la rebordul costal .
Micţiunile: frecvente, 10-12 ori în zi, libere, indolore.

04.04.2013 Starea generală satisfăcătoare.Poziţia activă. Conştiinţa clară.


Tegumentele de culoare roz-pală. Edeme pe gambe.
În plămîni se auscultă murmur vezicular. Zgomote supraadăugate lipsesc.

12
Zgomotele cardiace sunt ritmice , atenuate.Sufluri nu se auscultă. Pulsul 65 bătăi pe
minut. TA la ambele mîini 140/100 mm Hg.
Abdomenul este puţin mărit în volum, meteorism abdominal. Durere moderată în
regiunea hipocondrului drept. Constipaţii.
Ficatul este mărit cu 3-4 cm de la rebordul costal .
Micţiunile: frecvente, 10-12 ori în zi, libere, indolore.

XII. Tratamentul
1. Dieta 9 (alimentaţie de 4-5 ori, prezenţa fibrelor alimentare, grăsimi de origine
vegetală 40-50% din lipidele totale)
2. Insulina (pentru reducerea hiperglicemiei)
8.00- Insulina Actrapid HM 10UI
14.00- Insulina Protofan HM 18UI
18.00- Insulina Actrapid HM 10UI
22.00- Insulina Protofan HM 6UI
3. Sol. Dipiridamol 2.0 ml i/m pentru mărirea fluxului sanguin în miocard şi
dilatarea vaselor mici, în asociere cu Aspirina pentru a diminua evoluţia
complicaţiilor diabetului zaharat.
4. Aspirina 0.325g dupa masă
5. Sol. Penilin 5.0 + sol NaCl 0.9 %- 200 ml pentru ameliorarea circulaţiei
sanguine, angioprotector .
6. Sol. Riboxin 5 %- 10 ml pentru ameliorarea microcirculaţiei sanguine şi
scăderea agregabilitaţii sanguine.
7. Carsil 1comp. de 3 ori pe zi ( hepatoprotector)
8. Sol. Vit. B12 1ml/zi
9. Sol. Vit. C 5%- 2ml de 2 ori/zi
10. Sol. Vit. E 1ml/zi

XIII. Prognostic
Diabetul zaharat la momentul actual constituie o patologie incurabilă. Însă la
resprectarea dietei şi administrarea dozei potrivite şi la timpul necesar de insulină,
prescrisă de către medic, evitarea traumelor extremităţilor, limitarea efortului fizic se
poate obţine o evoluţie mai stabilă şi evitarea dezvoltării în continuare a
complicaţiilor diabetului zaharat.

XIV. Epicriza. Recomandări.

13
Pacienta Purcel Eudochia (născuta în 02.11.1956), a fost internată în SCR, secţia
endocrinologie de pe data de 27.03.2013 pîna la 05.04.2013. La internare prezenta
următoarele acuze: sete exagerată ( 3 litri /24 ore), micţiuni frecvente şi indolore,
apetit sporit, scăderea acuităţii vizuale, parestezii şi crampe musculare ale membrelor
superioare şi inferioare, slăbiciune generală, vertij, cefalee.
I s-au efectuat următoarele investigaţii:
2. 1.Analiza generală a sîngelui: (28.03.2013)
Hemoglobina 138 g/l
Eritrocite 4.6x10-12/l
Indicele de culoare 0.9
Leucocite 3.5x10-9/l
Neutrofile nesegmentate 4%
Segmentate 58%
Eozinofile 1%
Limfocite 37%
Monocite 4%
VSH-7 mm/ora

3. 2. Analiza generală a urinei: (28.03.2013)


Cantitatea:120 ml
Culoarea: galbenă,
Transparenţa : transparenta
Densitatea relativă 1010
Reacţia : acidă
Proteine 0.04
Epiteliu plat cantităţi moderate
Leucocite 25-30 in c/v
Glucoza 22.2%

4. 3. Analiza biochimică a sîngelui(29.03.2013)


Proteina generală 71.4
Ureea 4.2 mmol/l
Bilirubina generală 6.9 mmol/l
Bilirubina liberă 6.9 mmol/l
Creatinina 60.5
Colesterol 3.6
Amilaza 19 g/l
ALT 0.97 mmol/l
AST 0.4 mmol/l

5. 4. Profilul glicemic(28.03.2013)
ora 14.00- 15.9 mmol/l
ora 18.00- 7.3 mmol/l

6. 5. ECG (28.03.2013)Ritm sinusal cu frecvenţa 70 bătăi/minut.

14
Axa electrică a cordului spre stînga.
Dereglări de repolarizare a miocardului.

6. USG (01.04.2013)Semne de colecistită cronică, cristalobilie.


Ecogenitate crescută a parenchimului ficatului şi
pancreasului. Deformaţia sistemului calice-bazinet
a rinichiului stîng.

7. Radiografia organelor cutiei toracice (01.04.2013)Plămînii sunt


transparenţi. Cordul orizontal.

8. Reovazografia membrelor inferioare(02.04.2013)Debitul pulsatil e


scăzut pronunţat pe ambele membre, accent pe
stînga.
membrul inferior drept- IR-0.3
membrul inferior sting- IR-0.25

Consultaţia specialiştilor:

Oftalmolog (01.04.2013): Angioretinopatie diabetică.


Neurolog (02.04.2013): Encefalopolineuropatie diabetică. Sindrom
astenic. Tulburari senzitiv- vegetative polineuropatice,
toraco- lombalgie vertebrogenă moderat exprimată.

S-a stabilit diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II, insulinonecesitant, evoluţie
gravă, decompensat. Micro, macro –angiopatie diabetică a membrelor inferioare,
angioretinopatie diabetică, polineuropatie diabetică. Hepatoză. Encefalopatie
diabetică. Pielonefrită cronică bilaterală cu activitate moderată pe fondal de
neuropatie diabetică. Insuficienţă renală cronică.
Pacienta a urmat următorul tratament tratament: Insulina (8.00- Insulina Actrapid HM
10UI, 14.00- Insulina Protofan HM 18UI, 18.00- Insulina Actrapid HM 10UI, 22.00-
Insulina Protofan HM 6UI); Sol. Dipiridamol 2.0 ml i/; Aspirina 0.325g dupa
masă; Sol. Penilin 5.0 + sol NaCl 0.9 %- 200 ml ; Sol. Riboxin 5 %- 10 ml; Carsil
1comp. de 3 ori pe zi; Sol. Vit. B12 1ml/zi; Sol. Vit. C 5%- 2ml.
In dinamică starea pacientului s-a ameliorat.
Se recomandă respectarea dietei, şi administrarea dozei potrivite şi la timpul necesar
de insulină, evitarea traumelor extremităţilor, limitarea efortului fizic exagerat,
administrarea pentru 10-15 zile sol. Penilin 5.0 + sol NaCl 0.9 %- 200 ml; vitamine.
Evidenţa la medicul enocrinolog.

15