 Anatomia si fiziologia (chirurgicala) a pielii

 Cel mai important organ → stratul exterior

 Suprafata pielii variaza de la un individ la altul in functie de inaltime si greutate: aprox. 1,6 – 2,2 mp
(adult) si 0,2 – 0,3 mp (nou-nascut)

 Greutate: 8% din greutatea totala → 4-8 kg

 Pielea are capacitatea de a se vindeca prin:

o Regenerare → keratinizare (= migrarea spre suprafata a keratinocitelor
din stratul bazal) → 26-30 de zile
o Cicatrizare

 Grosime :0,5 – 4 mm →cea mai subtire la pleoape

→ foarte groasa pe toracele posterior

 Functia principala → protectiva

o De mediu
o De patogeni

 Alte functii →termoreglare

→mediaza pierderile de apa
→izolare
→sensibilitate
→functie imunologica
→sinteza vitaminei D

 Pielea isi pierde capacitatea regenerative atunci cand este lezata pana in dermul profund → tesut
cicatricial

 Pielea este formata din:

 Epiderm
 Derm
 Hypoderm
 Glande
 Foliculi pilosi
 Epidermul
 Derivat din ectoderm (neuroectoderm)
 Epidermul →stratul extern
 Subtire
 Impermeabil
 Semitransparent
 Format predominant din keratinocite
 Membrana bazala separa epidermul de derm → structura proteica produsa de keratinocitele bazale.

 Format din 5 straturi:

 Carnos
 Lucidum
 Granulos
 Spinos
 Germinativ (bazal)

+stratul bazal → keratinocitele bazale:

 Celule tinere
 Celule stem partial diferentiate
 Celule mitotice active
 Migreaza spre suprafata
 Confera opacitate proliferativa si regenerativa epiteliului
 Asigura homeostazia
 Keratinocitele bazale produc tonofilamente precursoare de leratina si se transforma in strat spinos

+stratul spinos

 Keratinocitele nu prezinta mitoza activa

 Intinderea desmozomilor confera aspectul spinos al celulelor
 Celulele produc keratohialina care se agrega, rezultand granule →strat granulos

+stratul granulos

 Urmatorul strat de maturare

 Celulele prezinta granule de keratohialina
 Sinteza de keratina

+stratul lucidum

 Celulele isi pierd nucleul si se turtesc

 Exista pe palme si plante
 +stratul carnos

 Celule moarte, bogate in keratina

 Rol de bariera impotriva apei si microorganismelor
 Se descuomeaza progresiv

 Alte tipuri celulare intalnite in epiderm

 Melanocite: aprox. 10% din celulele epidermului
 Celule Langerhans → rol imunologic
 Celule Merkel → mecanoreceptor, strat bazal, in palme, plante, pat unghial, OGE, buze

+melanocitele

 Dau culoarea pielii

 Protejeaza impotriva radiatiilor UV

+celulele Langerhans

 Rol in dermatita de contact

 Rol in rejetul alogrefelor
 In strat spinos
 Asemanatoare macrofagelor din tesutul conjunctiv

 Structurile anexe ale pielii sunt derivate epidermale ce se invagineaza in derm

 Foliculi pilosi
 Glandele sudoripare si sebacee
 Baza pentru reepitelizarea dupa preluarea grefelor despicate si in arsurile superficiale (pana la II B)
 Derm
 Deriva din mezoderm
 Strat fibros → confera rezistenta mecanica a pielii
 Compus in principal din:
 Colagen
 Glicozaminoglicani
 Elastina
 Are doua parti:
 Derm papilar → partea mai superficiala
o Contine vase de sange si fibre nervoase
o Interfata cu membrana bazala
 Derm reticular → mai profund
o Fibre de colagen mai groase → mai rezistent
 Celulele care predomina → fibroblaste
 Rol de structura rezistenta ce permite miscarea
 Cicatrizarea este posibila prin prezenta miofibroblastelor in derm

+celule senzoriale:

 Corpusculi Paccini → sensibilitatea tactila grosiera + presiune

 Corpusculi Meissner → sensibilitate tactila fina
 Corpusculi Krause → rece
 Corpusculi Ruffini → cald
 Terminatii nervoase libere → durere

+foliculii pilosi:

 Infundibul: de la intrarea foliculului pilos in piele pana la glanda apocrina

 Istm: intre glanda apocrina si sebacee
 Radacina: intre glanda sebacee si baza muschiului erector
 Bulbul: oartea cea mai profunda a foliculului pilos
o Contine papila si matricea foliculara
o Determina cresterea si regenerarea parului dupa o leziune
o Daca este lezata aceasta portiune a firului de par nu isi va reveni ( nu se va reface)

Fazele foliculului pilos:

 Anogen → faza proliferativa

 Catogen → faza de regresie
 Telogen → faza de repaus
+structuri glandulare

 Glande exocrine → glande sudoripare

 Glande halocrine→ glande sebacee
 Glande apocrine → rol in atractia sexuala ( axila, OGE, conduct auditiv extern)

++glande sebacee

→ structuri saculare

→ distribuite in derm

→ mai frecvente in zonele cu derm gros

→ produc sebum bogat in lipide pe suprafata pielii si la baza firelor de par

→ mari pe fata, trunchi, umeri, regiunile genitale si perianala

→ prin destructie → chisturi sebacee

++glande sudoripare

 se impart in exocrine si apocrine

o glandele exocrine → pe toata suprafata corpului cu exceptia:
 membranei timpanice
 buze
 pat unghial
 mameloane
 clitoris

→ excreta secretie lichidiana hipotona fara miros

→ secretia este stimulata in principal prin ↑ temperaturii corpului

→ in zone ca palme, fata, axile: stimul principal: emotii

o glande apocrine → exclusiv in axile, regiunea perianala, periombilicala, areolara,

preputiala, scrotla, pubiana si valvulara
→ secretie groasa laptoasa, bogata in proteine cu miros patrunzator dupa colonizarea
bacteriana

Hipoderm
 sub derm
 contine vase sanguine
 rol de amortizare si glizare ?!
 2 tipuri:
o lamelar: pe fata dorsala a mainii
o acinos: pe vata volara a mainii → adera prin travee la tesuturile subiacente
Vascularizatia pielii
 plex vascular superficial → imediat sub membrana bazala in dermul papilar
→ nutritia epidermului
→ plex papilar: retea capilara bogata la nivelul papilelor dermice

 plex vascular profund → plex reticular

→ vase pentru tesuturile dermice profunde si tesutul subcutanat
→ organe anexe
→ inclusiv bulbul foliculului pilos

 plexurile venoase au aceeasi distributie ca cele arteriale

 in plexul dermal profund exista anastamoze arterio-venoase
→ in special la extremitati
→ functie de termoreglare si redistribuire a volumului intravascular

 structuri limfatice → in derm → se conecteaza cu plexul reticular si vasele mai mari din tesutul
subcutanat
→ in aceasta regiune sunt mai mari, cu valce
→ dreneaza in limfatice mai profunde → colectare regionala

 plex vascular subdermic → trimite vase catre plexurile superficiale (reticular si papilar)

 vasele pielii pot fi:

o directe → din hipoderm
o septofasciocutane → prin sept
o musculocutane → din muschi

 in hipoderm → retea hipodermica supraaponevrotica

 epidermul este total avascular
 hipodermul este mai sarac vascularizat
 in special rol de tranzitie pentru vasele sanguine

+ artere cutanate directe

 rare
 in general sunt artere nutritive majore
 origine intr-un trunchi mare
 dupa ce penetreaza fascia profunda → arterele cutanate directe → traiect destul de lung in tesutul
subcutanat → derm
 dau arteriole ce formeaza plexul dermic profund
 insertie: de la 1-2 vene comitante
+ artere musculocutanate

 ramuri multiple perforante

 origine din vascularizatia muschiului subiacent
 perforeaza corpul muscular si fascia profunda
 ajung in tesutul subcutanat si iau parte la formarea plexului profund al pielii
 mai subtiri
 stau la baza lambourilor musculocutane

+ artere fasciocutane

 din arterele principale ale membrelor

 ajung la suprafata trecand prin septurile intermusculare
 din perforante fasciocutane situate de-a lungul septurilor intermusculare
 perforeaza septul → se bifurca in perforante mai mici
 sunt cele mai importante vase ale pielii
 stau la baza lambourilor fasciocutane
  Anatomia si fiziologia (chirurgicala) a osului si
articulatiei
Osul
 importanta in mentinerea homeostaziei minerale si confera protectie si suport structural
 se regenereaza continuu
 formarea oaselor → 2 mecanisme:
o osificare intramembranoasa/ desmala
o osificare econdrala
 exista 2 tipuri de oase:
o os compact
 80% din tesutul osos
 partea externa a scheletului
 dens, rigid
 suport al corpului
 protejeaza organele interne
 acoperit de periost
 unitatea functionala a osului compact → osteon sau sistemul haversian
 fiecare osteon este alcatuit din straturi concentrice de tesut osos cortical → lamele
 acestea inconjoara un canal central → canalul haversian
 canalul haversian contine tesut nervos si vase sanguine
 vasele nutritive din canalele haversiene se anastomozeaza cu vasele
sanguine din maduva osoasa si periost
 canalele Volkmann sunt perpendiculare pe canalele haversiene
 responsabile de conexiunile intre vasele din canalele haversiene cu
vasele din maduva osoasa si periost
o os spongios
 20% din scheletul uman
 poros comparativ cu osul compact
 situat profund, in cavitatea medulara si la capetele oaselor lungi
 trabecule osoase orientate de-a lungul liniilor de stres
 identic chimic cu osul compact
 are activitate metabolica crescuta
 asigura suport intern pentru elementele maduvei osoase si osul compact

 compozitia chimica a osului

o 60% matrice anorganica → in principal hidroxiopatita
o 30% matrice organica → osteoid
o 10% apa
 osteoidul este depozitat de osteoblaste in timpul formarii oaselor si este compus
predominant din colagen tip I si proteine
  celulele osoase
o osteoblaste → responsabile de formarea matricei osoase
→ rol in mineralizarea osteoidului
o osteocite → osteoblastele ajunse la maturitate
→ 90-95% dintre celulele osoase
→ localizate in lacune
→ celule mecanosenzitive: transforma stresul mecanic in semnale chimice sau
electrice ce stimuleaza remodelarea osoasa

osteaoblastele si osteocitele deriva din celule osteoprogenitoare

o osteoclaste → se difereantiaza din aceleasi celule din care se formeaza macroface si monocite
→ responsabile de resorbtia osoasa si remodelarea osoasa
→ localizate pe suprafata osului
→ celule fagocitare
→ rol in homeostazia calciului prin activitatea de resorbtie osoasa
 matricea extracelulara
→ alcatuita din colagen tip I – componenta organica – 30% + hidroxiapatita si alte saruri de
calciu si fosfor – componenta anorganica – 70%
→ colagenul → rezistenta la leziune
→ hidroxiapatita → rezistenta la compresiune
→ componenta organica
 colagen tip I – 90%
 substanta bazala: proteoglicani, acid hialuronic, condroitin sulfat

→ maduva osoasa

 in canalul medular al osului

 proprietati hematogene → maduva rosie la copii
 proprietati mieloide
 la adulti este inlocuita de maduva galbena → maduva grasa

 clasificarea oaselor → 5 tipuri

o oase lungi
 diafiza
 epifiza: la capete
 formate predominant din os compact
 maduva in cavitatea medulara
 formeaza majoritatea oaselor membranelor ( inclusiv falangele)
 exceptie oasele carpiene, tarsiene si rotula
o oase scurte
 forma cuboidala
 strat subtire de os compact ce inconjoara centrul spongios
 oasele carpiene, tarsiene si sesamoide
 o oase plate
 de obicei curbate
 doua straturi paralele de os compact
 strat de os spongios intre ele
 majoritatea oaselor craniului + stern
o oase sesamoide
 oase incorporate in tendon
 ↑ forta musculara
 rotula, pisiform etc.
o oase neregulate
 oase care nu sunt incluse in restul categoriilor
 strat subtire de os compact ce inconjoara interiorul de os spongios
 forme neregulate de obicei din cauza unot centri multipli de osificare
 vertebrele, oasele pelvicului, unele oase ale craniului ( etmoid, sfenoid)

Articulatia
 locul unde oasele interconecteaza
 permit miscarea
→ cu exceptia oaselor craniului, sacrumului, sternului si pelvisului

 clasificare →1. structurala: in functie de modul in care oasele se conecteaza intre ele
o articulatii fibroase → tesut conjunctiv dens, regulat
o articulatii cartilaginoase → cartilaj
o articulatii sinoviale → la oasele care nu sunt conectate direct, fiind unite prin tesut
conjunctiv dens neregulat, formand capsula articulara asociata cu ligamente accesorii

→2. functionala: in functie de gradele de miscare

o sinartroze → permit mobilitate redusa sau deloc
→ majoritatea sunt articulatii fibroase (oasele craniului)
→ clasificare
 sinostoza
→ oasele sunt unite prin tesut osos
→ articulatiile sunt imobile (oasele craniului)
 sincondroza
→ oasele sunt unite prin cartilaj hialin (cartilajele epifizale ale oaselor in
crestere si intre prima pereche de coaste si stern)
 sindesmoza
→ oasele sunt unite prin ligament interosos format din tesut conjunctiv
dens (simfiza pubiana)

o amfiartroze → mobilitate mica

→ articulatii cartilaginoase ( discurile intervertebrale)
o diartroze → mobilitate crescuta, miscari libere
→ sunt articulatii sinoviale (umar, sold, cot, genunchi etc.)
→ clasificare – 6 grupuri
 artrodia
→ articulatie plana
→ permit miscari de alunecare in planul suprafetelor articulare
→ numeroase
→ de obicei mici( articulatia acromio-claviculara, incheietura, glezne,
articulatia costo-vertebrale 2-7)
 enortroze
→ articulatii sferoidale
→ osul sub forma sferica patrunde intr-o cavitate (articulatia
coxofemurala)
 ginglim
→ articulatie in balama
→ suprafetele articulare sunt modelate una dupa cealalta → permit
miscarea intr-un singur plan (articulatii interfalagiene, intre humerus si
ulna, genunghi, glezna )
 diartroze rotatorii
→ articulatii pivotante
→ rotatie, protactie, retractie, flexie, extensie, adduction si abduction
(articulatia radio-ulnara proximala, distala)
 articulatie condiloida
→ bicondilara
→ suprafata articulara ovoidala (articulatia radio-carpiana,
metacarpofalangiene, metatarsofalangiene)
→ miscare in 2 planuri:
→ flexie/extensie
→ adduction/ abduction
→ circumductie
 articulatii cu receptie reciproca (in sa)
→ baza policelui (articulatia radiocarpiana)

→3. in functie de gradul de libertate

o un
o doua
o trei

→4. in functie de numarul si forma suprafetelor articulare

o plane
o concave
o convexe
o trohleare
 →5. biomecanic

o articulatii simple → 2 suprafete articulare (umar, sold)

o articulatii compuse → 3 sau mai multe suprafete articulare ( art. radiocarpiana)
o articulatii complexe → 2 sau mai multe suprafete articulare + disc articular sau menisc
(genunchi)

→6. anatomic

o art. mainii
o art. cotului
o art. incheieturii
o art. axilare
o art. sternoclaviculare
o art. vertebrale
o art. temporomandibulare
o art. sacroiliaca
o art. soldului
o art. genunchiului
o art. piciorului

 miscarile posibile in art. trapezo-metacarpiana

→ flexie 25-300
→ extensie 30-350
plan sagital prin baza metacap I
→ abductie 800
→ adductie 30-400
→ antepulsie 800
→ circumductie
→ opozitie/ repozitie
→ retropulsie 100
o pozitia neutra a policelui
→ policele pozitionat pe partea radiala a palmei
→ mentine contactul cu MC II
→ F1 si F2 police aliniate cu MC I
o flexia in articulatiile metacarpofalangiene
→ policele si MC I se mobilizeaza ulnar in fata palmei, intr-un plan paralel cu palma de 0-150
o in adductie
→ aceeasi miscare ca pentru flexie + rotatia mediala simultana a MC I
o extensia in ATMC
→ policele si MC I se mobilizeaza radial de MC II intr-un plan paralel cu palma la 0-200
→ rotatie laterala a MC I
o abductia ATMC
→ abductie primara
→ policele se ridica intr-un plan perpendicular cu palma de 0-700
 o adductia ATMC
→ miscarea inversa abductiei = retropozitie
o opozitie
→ combina abductia palmara si rotatia intr-un plan la 450 fata de palma
o circumductie
→ extensie + abductie palmara + opozitie

 miscari in AIF police

→ flexie 0-800
→ extensie 0-200

 miscari AMF police

→ 0-500

 miscari AMF degete

→ flexie 0-900 -abductie
→ extensie 0-450 -adductie

 miscari AIFP degete

→ flexie 0-1100
→ extensie 0-100

 miscari AIFD degete

→ flexie 0-60 max 700
→ extensie 0-100

 miscari ARC
→ flexie 0-800
→ extensie 0-700
→ deviatie radiala 0-200
→ deviatie ulnara 0-300

 miscari antebrat
→ supinatie 0-80-900
→ pronatie 0-80-900
Vascularizatia scafoidului
 sursa principala → A radiala si ramurile ei
→ palmar superficial
→ dorsal carpian
 vascularizatia provine si din segmente care fac legatura cu restul corpului si radiusul
 vascularizatia este slaba la polul proximal comparativ cu cele ⅔ bazale
 exista 3 grupe arteriale principale
o dorsal → sursa majora de vascularizatie
→ ramuri din ramul carpian dorsal al A radiale
o lateral volar
→ ramuri din ramul palmar superficial al A radiale
o distal
→ ramuri din ramul superficial al A radiale
 2 grupe arteriale
o dorsal
o volar → limitat la tubercul
 portiunea proximala a scafoidului se bazeaza pe vascularizatie retrograda

Scafoidul
 situat pe bordul radial al carpului pe randul proximal
 se articuleaza cu
o radiusul o trapezoidul
o semilunarul o trapezul
o osul mare
 80% din suprafata osului este acoperita cu articulatie
 pe tuberculul scafoidului se insera lig transvers al carpului (pe fata palmara a scafoidului)
 pe fata laterala → lig colateral radial
 rol in miscarile incheieturii
 se articuleaza impreuna cu semilunarul cu radiusul si ulna
 rol de legatura intre cele doua randuri de oase carpiene
 semnificatie clinica
o fracturile de scafoid: cele mai frecvente si se vindeca incet din cauza vascularizatiei limitate
→ trebuie identificate si tratate precoce si cu cat mai prompt tratamentul de imobilizare si
fixare chirurgicala, cu cat creste posibilitatea de vindecare anatomica si evitarea
pseudoartrozelor sau calus patologic
→ absenta vindecarii duce la aparitia osteoartritei posttraumatice a corpului → din cauza
vascularizatiei deficitare a portiunii proximale a scafoidului
→ vindecarea decalata → frecventa cu flectarea volara a scafoidului → artrita posttrautatica
→ ?!?! pot duce la pierderea sursei vasc pentru polul proximal → necroza aseptica
 instabilitate scafolunara: cand lig scafolunar si alte ligamente regionale sunt sectionate
→ se mareste distranta dintre scafoid si semilunar
  Anatomia si fiziologia (chirurgicala) a tendonului
Tendonul
 banda fibroasa de tesut conjunctiv ce conecteaza muschiul la os
 capabil sa suporte tensiune
 clasificare
o rotunde
o ovalare
 colagenul tip I -70% din compozitia tendoanelor - are configuratie de tripluhelix
 fasciculele tendinoase: formate din bandelete spiralate din fibroblaste mature – tenocite si colagen tip I
 alaturi de colagen, in structura tendoanelor intra
o elastina
o proteoglicani
o mucopolizaharide
o componente anorganice
 fasciculele individuale de fibre sunt acoperite de endotenon
 extern septurile de endotenon se unesc → paratenonul inconjurat de un lichid asemanator
lichidului sinovial cu rol de nutritie
 grupuri de fascicule sunt inconjurate de epitenon
 tenocitele produc colagen
 vase sanguine pot fi vizualizate la nivelul endotenonului → trec paralel cu fibrele de colagen
→ dau anastamoze transversale
 in locurile unde este necesar un grad mai ridicat de miscare → tendonul este separat de
tesuturile invecinate prin teaca sinoviala
 tendoanele se ataseaza la os prin
o atasare la periost
o direct la os prin fascicule → fibre de colagen extrinseci
o jonctiune osteo-tendinoasa → fibrocartiloginoasa
→ fibroasa
 jonctiune osteo-tendinoasa fibrocartilaginoasa
→ tesut conjunctiv: continua tendonul si nu se deosebeste de acesta
→ fibrocartilaj necalcifiat
→ fibrocartilaj calcificat
→ tesut osos: continua osul si nu se deosebeste de acesta
 jonctiune osteo-tendinoasa fibroasa
→ caracteristice diofizelor oaselor lungi
→ atasarea la os: prin tesut conjunctiv fibros dens (direct/ indirect prin periost)
 tendoanele cresc la nivelul jonctiunii musculo-tendinoase → concentratii mari de fibroblaste
 au rata metabolica mica si vascularizatia este slaba
o arteriale din muschi la nivelul jonctiunii musculotendinoase
o arteriale din os la nivelul jonctiunii osteotendinoase
o prin tesutul conjunctiv lax adiacent si prin teaca sinoviala
o peritoneu: tesut conjunctiv areolar ce inconjoara tendonul in afara tecii tendinoase sinoviale
Tendoane flexoare
→ la nivelul antebratului

 grup superficial
o FRC – originea pe epicondilul medial
o FUC – originea pe fata mediala a procesului coronoid
 grup intermediar
o TFS – epicandil medial
 grup profund
o TFP – originea pe ⅔ proximale ale ulnei
o TFLP – originea pe ⅓ medie a radiusului si membrana interosoasa

→ in portiunea distala a AB tendoanele devin vizibile

 cel mai superficial

o FUC
o FRC
o PL
 sub ele TFS → grupe tendinoase individuale pentru degetele II-IV
 mai profund TFP → corp muscular ?!? → flexia simultana a degetelor

→ la nivelul incheieturii pumnului (ARC)

 canalul carpian
o n median
o g tendoane
 4 TFS
 4 TFP
 TFLP

→ la nivelul pliului palmar distal TFS si TFP pentru fiecare deget intra in teaca tendonului → canal
osteofibros cu rol de nutritie si protectie

→ la nivelul scripetelui A1 → tendonul flexor superficial se divide → chiasma Camper → tendonul flexor
profund devine superficial

 diviziunile TFS se insera la baza F2

 TFP se insera la baza F3

→ la capat, tecile tendinoase sunt inchise de !??!?! in deget de manusa

→ teaca tendoanelor flexoare (canalul osteofibros) → formata din scripeti anulari (A1 – A5) si cruciformi (C0 – C3)

 A1 → fata volara AMF  A4 → ⅓ medie F2

 A2 → ½ proximala F1  A5 → fata volara AIFP
 A3 → fata volara AIFP
→ esentiali pentru mentinerea tendonului pe os si conservarea fortei si amplitudinii complete a miscarii:A2,A4

→ daca sunt lezati: trebuie refacuti

→ scripetii cruciformi sunt dispusi intre scripetii anulari si sunt formati din doua bandelete care aluneca una
peste cealalta in timpul miscarii

→ nu sunt esentiali

POOOOOOOOOOOOZA

 zona I
o distal de ½ distala F2
o se gaseste numai TFP si insertia lui pe F3
 zona II
o de la nivelul pliului palmar distal (A1) pana la ½ proximala F2 unde se insera TFS
o no man’s land
o prognostic recuperator prost → frecvente aderente
o TFS si TFP trec printr-un canal osteofibros delimitat de periostul F1 si ½ proximala F2
 placa volara a AIFP si AIFD
 podeaua canalului
 scripeti anulari
 zona III
o de la A1 la ligamentul carpian transvers
o la acest nivel → originea lombricalilor pe TFP
 zona IV
o zona canalului carpian
o g tend + n median
 zona V
o ⅓ distala a AB
o imediat proximal de ligamentul carpian transversal
o TFLP intra in teaca care va deveni bursa radiala
o TFP si TFS
 teaca pentru degetele 2-4 care se termina distal de ligamentul carpian transvers
 pentru degetul 5 se continua teaca spre F3
 devine bursa ulnara

→ la police

 T1 → distal de capatul distal al scripetelui oblic

 T2 → intre capatul proximal A1 si capatul distal al scripetelui oblic
 restul zonelor sunt la fel ca pentru degetele lungi
 TFLP
o teaca proprie
o nu are lambrical
→ vascularizatia tendoanelor flexoare: 2 mecanisme

 nutritie extrinseca
o vase de sange longitudinale → intra in palma si se impart prin canalele intertendinoase
o la nivelul palmei → vincule: ramuri segmentare din ?!?!?!?! digitale colaterale
o vase prin insertiile osoase ale tendoanelor
o TFP si TFS au regiune relativ avasculara in regiunea medie a F1
o TFP are regiune relativ avasculara in zona medie a F2
o vascularizatia interna a tendoanelor → pe fata dorsala
 nutritie intrinseca
o prin difuziune din lichidul sinovial cu rol si de lubrifiant
o miscarile de flexie / extensie asigura fluxul de substante nutritive intra si extraosos
o prin mecanism de imbibitie
 vascularizatia extrinseca → in functie de zone
o portiunea musculara tendinoasa
 vase ce provin direct din muschi → la jonctiunea musculo – tendinoasa
 pachete vasculare → 1 artera + 2 vene
 ramuri din vasele regionale
 penetreaza tendonul si se divide in T → ramura proximala si distala
o portiunea tendinoasa extrasinoviala( mezotenon si paratenon)
 vasele ajung la tendon prin mezotenon sau vincule = expansiuni ale mezotenonului
 in paratenon vasele se orienteaza transversal fara sa comunice direct cu vasele
intratendinoase
 vascularizatia intratendinoasa este orientata longitudinal
 pentru TFP → 2 pachete vasculare principale
 pentru TFS → 3 pachete
 vasele tendinoase traverseaza mezotenonul prin vincule → arcade servate ?! →
fiecare vascularizeaza un segment tendinos
 la originea muschilor lambricali din TFP exista 2 mezouri
 unul pentru vasele lambricalilor
 celalalt pentru vascularizatia tendonului pe fata profunda
 exista anastomoze intre vene, da nu si intre artere
o portiunea tendinoasa intrasinoviala( vincule)
 expansiune a mezotenonului → vincula
 la nivelul canalului flexorilor
 pe suprafata anterioara a tendonului nu exista vase
 exista 2 vincule scurte si 2 lungi
 vincula brevis superficiala
o origine: la nivelul capului ?! F1
o insertie la nivelul capului F1, pe decusatia TFS din arcul palmar
proximal transversal
 vincula lunga superficiala
o origine: la nivelul bazei F1
o insertie pe una dintre cele 2 bandelete ale TFS, proximal de decusatie
o dintr-un ram comunicant al a. digitale
  vincula scurta profunda
o origine: in jumatatea distala a F2
o insertie pe TFP proximal de insertia lui
o sursa: arc palmar mijlociu transvers
 vincula lunga profunda
o origine: la nivelul decusatiei TFS
o insertie TFP
o sursa: la fel ca pentru vincula scurta: arc palmar mijlociu transvers

→ la police

 vincula policelui I
o origine: proximal AMF
o insertie: nivelul A1
o sursa: din arterele digitale
 vincula policelui II
o origine: la AIF
o insertie: nivelul A2
o sursa: din arterele digitale

→ portiunea tendino-osoasa

 TFP: vase prin reteaua periostului → capilarele formeaza bucle in unghi drept catre interiorul tendonului

o vascularizatia intrinseca ( intrafasciculara )

 retea ce comunica cu sistemul segmentar ce vine de pe suprafata profunda a tendonului
 distribuita uniform pe toata lungimea tendonului
 vasele din mezoderm dau pachete oblice si transversale: 1artera + 2 vene
→ intra pe suprafata profunda a tendonului
→ traverseaza septurile intratendinoase
→ se anastomozeaza cu vasele longitudinale din fasciculele tendinoase
→ vascularizatie de tip segmentar
→ iriga aproximativ 2 cm proximal si distal de punctul de penetrare
→ are loc la nivelul sinovialei din cauza presiunii ↑ la acest nivel (prin difuziune)
→ dupa unii sistemul prin difuziune este mai eficient decat prin perfuzie
Tendoane extensoare

POZAAAAAAAAAAAAAA

→ la nivelul ARC → tendoanele extensoare trec prin 6 canale pe fata dorsala a radiusului acoperite cu
retinaculul extensorilor

→ dinspre radial spre ulnar

1. → scurt extensor al policelui

→ lung abductor al policelui
2. → extensor radial al carpului
3. → extensor lung al policelui
4. → extensor propriu al indexului
→ extensoare comune ale degetelor
5. → extensor propriu al degetului V
6. → extensor ulnar al corpului

→ muschii extensori sunt inervati de n radial si n interosos posterior

→ extensorii proprii sunt situati ulnar de cei comuni

→ jonctiunea musculotendinoasa la aproximativ 4 cm proximal de ARC

→ proximal de AMF → benzi ce interconecteazaa tendoanele extensoare comune ale degetelor →

junctura tendinae

→ la nivel AMF tendoanele extensoare sunt mentinute in pozitie centrala prin bandele sagitale

→ formate din placa volara a AMF si ligamentele intermetacarpiene

→ trec volar in flexie si se intorc dorsal in extensie

→ proximal de AIFP tendonul extensor comun al degetelor se trifurca

o bandeleta centrala → se insera pe fata dorsala a F2

o 2 bandelete laterale
→ se reunesc pe fata dorsala F3 pentru insertia la acest nivel
→ intre ele pentru a le solidariza → ligament triunghiular → previne subluzatia palmara in flexie
o ligamente retinoculare
→ stabilizeaza bandeletele laterale de teaca flexoarelor
→ previn subluxatia dorsala a bandeletelor in extensie

→ vascularizatia tendoanelor extensoare

 similara cu cea a flexoarelor

 diferenta: extensoarele nu au teaca sinoviala la degete
 fiecare tendon este acoperit de paratenon → vasele unesc cele 2 artere digitale
 mezotenon pe fata volara a TE
→ prin el → aport vascular
→ circulatie segmentara dispusa in arcade
 Plastiile de piele cu lambouri pediculate
→lamboul: masa de tesut ce contine o retea vasculara apta sa-I asigure supravietuirea daca este
partial sau total detasata de tesuturile inconjuratoare pentru a fi mutata la nivelul unui defect
situat in vecinatate sau la distanta de zona donatoare

→ clasificare
 in functie de structura
o simple
 cutanate: piele + fascia superf
 fasciocutanate: fascia profunda
 musculare
 fasciale
o compozite
 musculocutanate
 osteomusculocutanate
 venoase
 viscerale: jejun
 tendoane + nervi senzitivi

 in functie de conexiunile existente intre lambou si zona donatoare

o pediculate → presupun existenta unei conexiuni temporare sau definitive cu zona donatoare
o insulare → singura conexiune cu zona donatoare → pediculul vascular al lamboului
o libere → intreruperea oricarei legaturi cu zona donatoare

 in functie de raportul existent intre zona donatoare si cea receptoare

o locale → zona donatoare este in imediata vecinatate a defectului care trebuie acoperit
o regionale → zona donatoare se gaseste la nivelul aceleiasi regiuni anatomice, dar la
distanta de defectul care trebuie acoperit
o la distanta → zona donatoare se gaseste la nivelul unei regiuni anatomice si zona
receptoare la nivelul alteia

 in functie de sursa de vascularizatie

o din sistemul cutanat direct
o din perforante musculare
o din perforante fasciocutane

Lambourile cu circulatie aleatorie

→ lambouri cu vascularizatie aleatorie → pediculate fara a dispune de un pedicul vascular identificabil

→ supravietuiesc doar daca se respecta un raport lungime/ latime

care sa nu depaseasca 2/1
(*) vezi subiectul 6 – dintre cele mai folosite → lambourile triunghiulare ( plastii in z) → (*) vezi
subiectul 7 → lambourile la nivelul fetei → nezogenian → cel mai frecvent

 lambouri pediculate directe → plastia cu lambou patrulater: lamboul italian

 lambouri pediculate indirecte → plastia cu lambou tubular: Gillies-Filaton ?!?!
 lambouri la nivelul mainii: tenor, hipotenor ?!, locale de avansare la nivelul degetelor(Kuttler, Atasay)
 lambouri la nivelul membrului inferior: tegumentar(suprafascial), gambier cu orientare oblica sau
transversala, dorsal al piciorului, plantare
 lambouri cu vascularizatie cutanata directa: axiale

+ lambouri tubulare (Gillies-Filatov)

 vascularizatie de tip axial → posibil sa fie lung

 se ridica lamboul de transferat, iar puntea se tubulizeaza
 tubulizarea se opreste spre portiunea distala
 se sutureaza
 cel mai frecvent folosite → deltapectoral
→ inghinal (grain flop) ?!
 pediculul se sectioneaza la 3 saptamani
 potiunea nefolosita a lamboului este detubulizata si repozitionata pe zona de origine

+ lambouri directe transferate

 vascularizatie intamplatoare → vascularizatie intamplatoare ?!?!?!?

 nu pot fi tubulizate
 ex. plastici italiana, cross-arm, cross-leg, cross-finger
 raportul lungime/ latimeeste de obicei 1:1
 zona donatoare si zona receptoare sunt aduse in apropiere
 dupa sectionarea pediculului lamboului → la 3 saptamani → zona donatoare se inchide prin sutura
directa sau cu grefa de piele libera despicata
 problema → rigiditatea articulara prin imobilizare 3 saptamani

(!) ultimele doua tipuri de lambouri se folosesc rar astazi

Tipuri de lambouri pediculate

- axiale sau cu circulatie intamplatoare

 locale
o de rotatie
 semicerc
 patrulatere rotate in jurul unui punct fix pivot pentru acoperirea unui defect adiacent
o de transpozitie
 Dufurmantel
 Limberg
 triunghiulare incrucisate
 o de interpozitie
 zona receptoare este separata de zona donatoare printr-o punte tegumentara indemna
 lamboul de pleoapa Manks ?!
 lamboul frontal insular
 lamboul deltapectoral
 pediculul lamboului este o punte tegumentoara de legatura
 poate fi permanent sau temporar
 poate trece peste puntea tegumentara indemna sau pe sub aceasta
o de avansare
 deplasarea lamboului din zona donatoare in zona receptoare in linie dreapta fara
rotatie sau translatie laterala
 la distanta – pot fi transferate direct sau indirect
o cu circulatie intamplatoare
 de tip plat → lambou italian
 cross finger  lambou buzunar Negri
 cross arm  lambou bipediculat
 cross leg  lambou pediculat brahio-
antebrahial
 de tip tubular ( Filatov ?!)
 lambou gigant cu pedicul intermediar De River
 acut  lambou cu extensie
 lambou  lambou cu doua suprafete
plurilobat epiteliale
o axiale → lambouri cu vascularizatie directa
 deltapectoral
 hipogastric
 inghinal McGregor
 dorsalis pedis
 scapular
 parascapular etc.
→ pot fi folosite sub 3 forme
-pediculate
-insulare
-transfer liber microchirurgical

Lambourile pediculate heterodigitale

→ cross finger
-clasic -cu pedicul
-sensibil -lateral
-dorsal -paximal ?!
-laterodigital -revers (distal)
-pentru police cu pedicul proximal -rasturnat (dezepidermizat ?!?); rasturnat si grefa
-latero digital police -lambou in steag
-lambou in zmeu (Fancher ?!?)
-lambou Littler
Urmarirea postoperatorie a lambourilor

→ asigurarea conditiilor necesare supravietuirii lamboului

→ local

 evitarea compresiei
 evitarea modificarilor bruste de temperatura
 evitarea mobilizarii postoperatorii a zonei receptoare
 evitarea traumatizarii
 drenaj venos pertural ?!?! corect

→ general

 renuntarea la fumat
 vasodilatatoare
 anticoagulante

→ in aprecierea evolutiei postoperatorii se urmaresc clinic

 culoarea lamboului
 temperatura
 pulsul capilar

→ alte metode

 aximetria cutanata
 termometria cutanata continua
 eco Doppler

→ complicatii posibile

 insuficienta vasculara arteriala sau venoasa prin

o tensiune mecanica
 sutura in tensiune
 compresiuni externe
 imobilizare incorecta
 edem
 inflamatie
 necroza totala/ partiala
 hematom
 infectie
 serom ?!?
Plastiile locale de piele

→ lambouri tegumentare locale cu circulatie intamplatoare

→ se impart in

 avansare
 transpozitie
 translatie
 interpozitie
 rotatie

+ lambourile de avansare

 include piele si tesut gros subcutanat

 lambou de alunecare
 lambou tip V-Y, Y-V, manopediculat dreptunghiular sau bipediculat
 circulatie intamplatoare
 in cazul lambourilor monopediculate sau bipediculate –se excizeaza la baza un exces tisular:D Burrow
 pe fata si scalp, lambourile monopediculate pot ajunge la un raport de 3-4:1
 lamboul este de obicei avansat cu o distanta egala cu grosimea lamboului

POZAAAAAA

+ lambourile de transpozitie

 lambouri cutanate cu circulatie intamplatoare

 se muta lateral pentru acoperirea defectului
 se folosesc la laxitatea regionala
 tipuri
o romboidale
 Limberg
 Dufurmantel
 Webster cu unghi de 300
o de tip Banner
 nezolabial
 bilabat
o tunelizate → folosite pentru defecte profunde ale nasului

+ lambourile de translatie

 raport lungime/ latime la membre 1:1

 lambouri cutanate cu circulatie intamplatoare
 lamboul este adiacent defectului
 mobilizarea se face prin torsiunea pediculului
 zona donatoare este inchisa direct sau in V-Y, cu grefa de piele sau printr-un alt lambou
  un fel de lambou de transpozitie

+ lambourile de interpozitie

 zona receptoare este separata de zona donatoare printr-o punte tegumentara indemna
 pediculul lamboului poate fi temporar sau permanent
o poate trece pe sub sau peste puntea tegumentara indemna
 lamboul nozogenian ?!?! pentru reconstructia aripii nazale
 lamboul de pleoapa Manks → pielea de deasupra sprancenei pentru acoperirea defectelor
pleoapei inferioare la distanta de marginea acesteia
 lamboul frontal insular
 lamboul deltapectoral

+ lambourile de rotatie

 clasic – lambou cu aspect de semicerc din care defectul reprezinta un segment

 mobilizeaza zone mari de tesut → are baza larga
 uneori pentru a creste capacitatea de rotatie este nevoie de un back-cut sau back-out ?!?
 daca lamboul este prea mic, defectul restant poate fi acoperit prin mobilizarea tesuturilor inconjuratoare
 utile in special pentru acoperirea portiunii laterale a fetei
 dezavantaj → necesita incizii importante si disectie → ↑ riscul de leziuni nervoase si sangeroase
 POZA lungimea inciziei circulare depinde de laxitatea zonei donatoare
 POZA lamboul are de obicei dimensiuni de 3-4x mai mari decat defectul
 daca nu se poate roti suficient → lamboul se poate mari
 dubla rotatie → lambou O-Z
 POZAAAAAAAAA
 lambourile locale supravietuiesc pe plexurile vasculare dermice
Teoria lambourilor triunghiulare care se incruciseaza

→ plastia in Z este o procedura chirurgicala care implica transpozitia a 2 lambouri triunghiulare interdigitale

→ efectele incrucisarii lambourilor triunghiulare

 migrarea tesuturilor pentru rezolvarea unor deficite cutanate de diferite origini

o ratarea de tesuturi pentru rezolvarea unor deficite estetice
 alungirea pe directia inciziei mediane → alungirea tegumentelor in directia dorita si desfiintarea bridelor
 schimbarea directiei unei cicatrice prin redistributia tensiunilor si dispersia cicatricelor
 obtinerea unor formatiuni conice care sunt evidente numai daca unghiurile sunt inegale si unul
este mai mare de 900
 foarte folosite
 folosite in
o tratamentul cicatricelor contractile → prin ↑ in lungime
o tratamentul cicatricelor faciale → prin schimbarea directiei cicatricelor
o preventia contracturilor cicatriciale → in special in chirurgia mainii
 tehnica chirurgicala
o pentru tratarea unei cicatrice → ramura centrala a Z-ului este pozitionata de-a lungul
liniei de contractura
 unghiul fiecaruia dintre Z = 600
 cand se sectioneaza lambourile, din cauza tensiunii existente la nivelul liniei
centrale a Z-ului, acestea au tendinte la incrucisare → e facilitata sectiunea
benzilor responsabile pentru contractura → se schimba forma

poza
 de obicei unghiurile lambourilor sunt concepute egale
 factorii care variaza la plastiile in Z sunt
o dimensiunea unghiurilor
o lungimea bratelor lambourilor
 dimensiunea unghiurilor lambourilor
o 300 → alungire cu 25%
o 450 → alungire cu 50%
o 600 → alungire cu 75%
o 750 → alungire cu 100%
o 900 → alungire cu 125%
 ingustarea unghiurilor mult sub 600 → alungire ineficienta a cicatricei
 cresterea unghiului mult peste 600 → ↑ alungirea, dar in acelasi timp produce o scurtare transversala
importanta → tensiune transversala ↑ → impiedica aducerea lambourilor in pozitie dorita
 unghiul de 600 este cel mai folosit si are rezultatele cele mai bune
 cantitatea de tesut disponibila de o parte si de alta determina lungimea bratelor triunghiului
o cantitate mare de tesut permite brate lungi
o cantitate mica de tesut permite brate mai scurte
 pentru a reduce scurtarea transversala → plastii in Z seriate
 cea mai frecvente complicatii
o necroza varfului lamboului → in special daca e format din tesut cicatricial sau lamboul
ridicat trebuie sa fie foarte subtire – ex. in boala Dupuytren
 lambourile triunghiulare asimetrice
o 300 – 900 →50%
o 300–1050 → 52%
o 300–1200 → 50%
o 300–1800 → 47%

 plastiile in Z sunt utilizate pentru

o alungirea unei cicatrice contractila liniara
o intreruperea formarii unei cicatrice retractile
o realinierea unei cicatrice de-a lungul liniilor de minima tensiune
 indicatii
o alungirea tegumentara pe o directie dorita
o schimbarea directiei unei cicatrice
o rezolvarea unor defecte cutanate de diferite origini
o rotatia unor tesuturi pentru rezolvarea unor deficite estetice
 avantaje
o intreruperea unei cicatrice liniare
o imbunatatesc directia unei cicatrice in raport cu liniile de minima tensiune
o utilizeaza toata pielea disponibila
o aduc tesutul sanatos pentru relaxarea tensiunilor din cicatrice
 dezavantaje
o alungirea excesiva a cicatricei
o creste aria cicatricei

 avantajele plastiei in W
o laturi mai mici
o intrerup cicatricea in componente multiple
o indeparteaza efectul de coarda
o pot restabili conturul normal al obrazului
o indicata in cicatricele fetei perpendiculare pe liniile de minima tensiune
 dezavantajele plastiei in W
o ↑ tensiune in cicatrice
 tesuturile cu tensiune prea mare → plastii in Z
 cicatricicele oblice care intersecteaza liniile de minima tensiune la unghi de 30 → plastii in Z
 alungirea unei cicatrice → plastii in Z
 cicatricele paralele cu liniile de minima tensiune → excizie eliptica a cicatricelor
 neregularitatile aparute dupa plastiile in Z sau W → sunt rezolvate cu dermoabraziune
 Homogrefele, heterografele, alogrefele
(biologie, indicatii de utilizare clinica)

Homogrefe (alogrefe)
 grefe cutanate ce provin de la indivizi ai aceleiasi specii
 sunt cea mai buna metoda de acoperire temporara a plagilor rezultate prin excizia arsurilor
 adera la plaga
 efect antimicrobian
 reduc pierderile de apa si proteine
 reduc durerea
 permit mobilizarea pacientilor
 dezavantaje principale
o cost ridicat
o reject
o posibilitatea transmiterii bolilor
 pot fi obtinute de la
o donatori vii
o cadavre (<24h de la deces) → 12h de la deces
 donatorii vii sunt de obicei rudele pacientilor
o trebuie sa fie sanatosi
o sa nu prezinte infectii virale tip HIV, HVB, HCV
o sa nu sufere de
 afectiuni maligne
 tuberculoza
 sifilis
 durerea si posibilitatea aparitiei cicatricelor hipertrofice limiteaza numarul donatorilor vii
 cadavrele proaspete – criterii de excludere la recoltare
o infectie sau sepsis
o folosirea de droguri IV
o antecedente neoplazice
o antecedente de hepatita, sifilis, infectii cu virusuri lente, SIDA/HIV
o boli autoimune
o expunerea la substante toxice
o boli grave de origine necunoscuta
o moartea din cauza neprecizata
 criteriul de selectie a donatorilor
o excluderea infectiei sau sepsisului
o excluderea utilizarii drogurilor IV
o excluderea neoplasmelor
o excluderea bolilor autoimune
o excluderea hepatitelor virale, HIV/SIDA
o excluderea tuberculozei
 tehnica de recoltare
o se recolteaza in conditii sterile cu dermatomul sau cutitul calibrat
o grosimea grefelor este mica sau intermediara: 0,3-0,4 mm
o locurile preferate de recoltare: coapse si spate
 homogrefele se spala de mai multe ori cu ser fiziologic si antibiotic
 apoi sunt pregatite pentru conservare
 pot fi pastrate 14 zile la 40 C in ser fiziologic
 pentru conservarea pe o perioada mai lunga – solutie de glicerol
o se revascularizeaza mai greu decat grefele proaspete
o concentratia de glicerol folosita 15% → pielea se lasa 2 h la 40 C si apoi se ingheata
 o alta varianta → inghetare + desicare
o imersia tesutului in azot lichid si izopenton rece
o apa este extrasa din tesut prin sublimare
o homogrefele astfel preparate sunt puse in vid si pastrate la temperatura camerei
o durata maxima de pastrare → 3 saptamani
 pentru conservarea ologrefelor neviabile → imersie in glicerol 85-90% → pot fi pastrate la 40C
timp de 2 ani
o nu declanseaza reactia imunologica semnificativa
 inghetarea progresiva la – 1800C → asiguraa cea mai buna viabilitate a grefelor (mai buna decat
in glicerol)
 ologrefele sunt cel mai folosit substituent de piele
 sunt folosite pentru
o acoperirea temporara a paturilor excizate sau degranulate
o grefe in cazul unor defecte puternic centaminate ?!?!
o in asociere cu autogrefe expandate 1:4 sau 1:6 in tehnica sandwich → nu necesita o noua
interventie chirurgicala
 principalul dezavantaj
o rejectul - castiga timp pana la vindecarea zonelor donatoare initiale
o pentru grefarea cu autogrefe a zonei initial grefate cu homografe → trebuie acoperita cu
cateva zile iniante de respingere pentru a avea un pat bun
 ciclosporina sau Ac anti ẞ2 microglobulina + expunere la Uv tip C intarzie respingerea homogrefelor
 indicatiile chirurgicale ale homogrefelor
o zone donatoare insuficiente la arsuri > 30% gr. II B- III
o suprafetele mari granulare ce nu pot fi acoperite cu autogrefe in totalitate
o acoperirea unor leziuni cu aspect incert (infectii)
o acoperirea unor teritorii in care alterneaza zone granulare cu zone epitelizate spontana
o arsuri < 30% cu afectare extensiva a zonelor estetice si functionale → se folosesc
autogrefe pentru acoperirea acestor zone, in rest se folosesc homografe
 stare generala proasta, soc cronic → acoperirea zonelor granulare la pacientii cu soc cronic
 acoperirea zonelor arse la pacientii care necesita obligatoriu grafarea, dar aceasta nu se poate
efectua din diverse motive
 cazuri neglijate sau deficiente transfuzional → se impiedica folosirea autogrefelor la timp
 acoperirea temporara a ulcerelor gambelor
 acoperirea temporara a zonelor donatoare a lambourilor/grefe
 acoperirea temporara a vaselor si tendoanelor
  acoperirea temporara a plagilor dupa excizia nervilor pigmentari gigantici
 tehnica sandwich

Xenogrefe (heterogrefe)
 grefe de piele prelevate de la alta specie
 de obicei de la porc
 indicatii similare cu alogrefele
 adera la patul receptor prin legaturi de fibrina

 avantaje
o cost relativ mic
o disponibil
o usor de depozitat
o usor de sterilizat

 dezavantaje
o nu au activitate antimicrobiana
o nu promoveaza reepitelizarea
o exista posibilitatea sa faciliteze absorbtia unor produsi toxici de descompunere
o nu ↓ timpul de vindecare
o nu ↓ durerile resimtite de pacient comparativ cu alte metode de acoperire

Izogrefe (grea sinergica)

 de la indivizi diferiti, doar identici genetici (gemeni univitelini)