Cursul 6. Examinarea pacientului

Examinarea clinică și paraclinică a pacientului reprezintă etapa inițială importantă care
precede elaborarea diagnosticului, stabilirea planului de tratament și efectuarea oricăror
manopere practice.

Practic, această etapă este momentul cheie în care se stabilesc primele relații cu pacientul, se
evidențiază doleanțele pacientului vis-a-vis de nevoile sale de tratament , se conturează
profilul clinic și psihologic al acestuia.

Primele informații culese de medic sunt reprezentate de datele de identificare: nume, sex,
vârstă, domiciliu, meserie, loc de muncă, status financiar și civil. Deși banale în aparență,
aceste date pot fi extrem de utile în următoarele etape, în stabilirea metodei de tratament,
durata și frecvența ședințelor, necesitatea unor faze suplimentare (cum ar fi cele de protezare
provizorie sau temporară).

1. Anamneza.
Anamneza cuprinde informații complexe despre starea de sănătate a pacientului, date pe
care el le completează într-un formular specific, cu intrebări simple și clare despre
istoricul afecțiunilor generale medicale și dentare. Informațiile furnizate de pacient sunt
autentificate prin semnatura acestuia sau a aparținătorului legal acolo unde este cazul.

În cadrul anamnezei, este inclusă, încă de la început rubrica ce cuprinde motivele

prezentării pacientului la medic.

1.1.Motivele prezentării la medic.

Această rubrică este reprezentată de unul sau mai multe din următoarele :

 Durere în regiunea oromaxilofacială.

 Discomfort funcțional: masticator,fonator
 Aspect estetic alterat, sau neplăcut
 Halenă fetidă, gust metalic,
 Tumefactie prezentă
 Dificultăți sau zgomote la mobilizarea mandibulei
 Hemoragie gingivală,
 Mobilitate exagerată dentară
 Lipsă de substanță dură coronară la nivelul dinților,
 Desprinderea unor restaurări directe sau indirecte
 Nemulțumirea vis-a-vis de aplicarea unor restaurări recente
 Control periodic

și lista poate continua.

1 
 
 

2 Examenul clinic cervico-facial.

Examinarea clinică propriuzisă debutează cu examenul clinic exobucal, cervico-facial.
Reperele clinice evaluate sunt:

 Aspect general facial

 Simetrie facială

 Proporţionalitatea etajelor feţei

 Profil, treaptă labială

 Ochi

 Tegumente

 Tipul respiraţiei

 Reliefuri osoase

 ATM

 Muşchii mobilizatori ai mandibulei(cervico-faciali)

 Puncte de emergenţă trigeminală

 Puncte sinuzale

 Caracterul mimicii

 Ganglioni cervicofaciali

 Fanta labială

3. Examenul clinic endobucal

Cea de a doua parte a examinării cuprinde examenul intraoral sau endobucal. La acest
moment se pot adopta tehnici diferite de exeminare, fie prin evaluarea simultană a mai multori
parametrii, fie prin evaluarea în cicluri de examinare.

Reperele cercetate sunt:

• Mucoasa bucală

• Bolta palatină

• Limba

• Planşeul bucal

• Amigdalele palatine şi orofaringele

2 
 
 

• Glandele salivare

• Procesele alveolare

• Arcadele dentare-caracteristici generale

• Dinţii

• Parodonţiul

• Igiena orală

• Rapoarte interarcadice în IM

• RC și raportul RC-IM

• Deschiderea gurii/Propulsie/lateralitate

o Examenul dento-parodontal.

• Tehnica de examinare recomandată pentru această etapă este cea organizată în cicluri de
examinare. Se începe din cadranul 1 de la dintele 18 și se examinează în sensul acelor de
ceasornic, trecând prin cadranul 2, 3, și 4, astfel cî ultimul dinte examinat este 48. Ciclul
se repetă pentru fiecare reper cercetat.

• Instrumentar: sondă, oglindă, pensă, sondă parodontală, hârtie de articulație, riglă gradată,
stetoscop, ață dentară, benzi de celuloid.

Ciclul I cuprinde evaluarea dinților prezenți/absenți, poziția lor pe arcadă, gradul de

moblilitate

• Apelul dinților

• Modificări de poziție dentară

• Mobilitate dentară

Ciclul II cuprinde identificarea leziunilor coronare și radiculare (parțial) netratate și

tratate prin restaurări directe și indirecte.

• Leziuni coronare și radiculare

• Restaurări directe și indirecte

Ciclul III evaluează prezența /absența și intensitatea contactelor proximale.

• Contactele proximale

3 
 
 

Ciclul IV, V VI cuprinde evaluări cu privire la poziția marginii libere în raport cu

coletul anatomic dentar și sănătatea parodontală.

 Retracție gingivală
 Hipertrofie/hiperplazie gingivală
 Joncțiunea muco-gingivală
 Gradul de afectare furcală la dinții pluriradiculari
 Parodontometrie (măsurarea adâncimii șanțului/pungilor gingivale)

Ciclul I

• Examinarea se face prin inspecție directă și indirectă cu oglinda dentară.

• Se începe din cadranul1 cu dintele 18 se continuă în cadranul2, 3, și 4, în sensul acelor

de ceas.

• Modificările de poziție dentară se notează în fișă la dinții prezenți. Dinții absenți se

taie cu x.

• Mobilitatea dentară se cercetează cu 2 instrumente, pe fețele opozante.

Apelul dinților

În acestă etapă se cercetează prezența sau absența dinților pe arcadele dentare,

corespunzător cu vîrsta pacientului (dentiție permanentă, mixtă, temporară)

Lipsa unui dinte poate fi determinată de mai multe cauze:

• Extracție ( informație decelată prin anamneză sau Rx)

• Anodonție ( frecvență mare la : M3, PM1, IL, decelabilă prin Rx)

• Incluzie dentară (frecvență mare la M3 și C)

Persistența dinților temporari pe arcadă peste limita de vârstă, asociată frecvent cu

incluzia sau anodonția dintelui permanent corespondent.

Modificările de poziție dentară: primare sau secundare migrărilor. Acestea pot fi:

• Orizontale:

• Basculări/versiuni. Ex. Mezio versiune; linguoversiune

• Translații: ex. distalizare, vestibulopoziție

• Transpoziții. Ex. Erupția 13 în locul 12. 47 în locul lui 46

• Migrări verticale: extruzie/egresiune

4 
 
 

• Combinate: rotații, poziții ectopice. ex/. Ectopie vestibulară 13.

Ciclul II cuprinde identificarea leziunilor coronare sau și radiculare dentare.

Acestea pot fi cu pierdere de substanță dură sau fără pierdere de substanță dură.

Leziuni coronare cu pierdere de substanță dură :

1. Caria dentară

2. Fractura/fisura coronară/radiculară

3. Uzură dentară (forma clinică)

4. Abfracția/miloliza/leziunea cuneiformă

5. Distrofia dentară

6. Eroziunea chimică

1. Caria dentară.

Această leziune coronară este foarte frecventă și reprezintă (conform definiției date de
Hardnt) un proces distructiv cronic, cu evoluție fără fenomene inflamatorii tipice, ce
provoacă necroza țesuturilor dentare dure și în final infectarea pulpei dentare.

Caria dentară poate fi simplă (fără afectarea pulpei dentare) sau complicată (cu pulpită
necroză sau gangrenă pulpară).

Semnele clinice caracteristice cariei dentare simple sunt:

• pierdere de substanţă dură dentară

• Modificare de culoare

• Durere provocată (rece/cald dulce/acru)

• Dentină cariată

În caria complicată sunt descrise semne caracteristice afectării pulpare.

Tratamentul protetic la dinții cu carie are drept scop refacerea morfofuncțională a coroanei
dentare și prevenirea complicațiilor.

2. Fractura dentară este o leziune cu pierdere de substanță dură dentară consecutiv unui
traumatism dentar. Semnele clinice patognomonice sunt:

• Lipsă de substanţă dură dentară variabilă ca întindere şi localizare

• Durere vie, imediată la dinţii vitali cu fracturi complicate

5 
 
 

• Hemoragie (pulpară sau parodontală)

• Tulburări funcţionale (masticaţie, fonaţie, fizionomie)

• Leziuni ulcerative ale părţilor moi

• Abces parodontal (în prezenţa fragmentului mobil vechi)

În producerea acestor leziuni coronare pot fi implicați factori diverși, unii determinanți alții
favorizanți.

Factorii determinanți cei mai frecvent implicați în producerea fracturilor dentare sunt:

• Accidente de circulaţie, muncă, sport, auto

• Agresiuni fizice

• Ocluzia traumatică ( obstacole ocluzale)

• Crize comiţiale

• Electroşocuri

• Obiceiuri vicioase

• Iatrogenii (manevre stomatologice ca: inserţia/ablaţia lucrărilor protetice, reducerea

incorectă a luxaţiei temporomandibulare,deraparea instrumentelor în timpul extracţiei,
preparaţii excesive de bonturi, lărgirea exagerată a canalului radicular.)

Fracturile coronare pot fi favorizate de anumiți factori:

• morfologia coronară (PM2 maxilar)

• Dentinogeneza imperfectă

• Pierderea vitalităţii pulpare

• Vârsta (la bătrâni dinţii sunt mai casanţi).

Fracturile dentare pot fi clasificate topografic în 3 categorii:.

 Fracturi coronare
 Fracturi radiculare
 Fracturi corono-radiculare.

După direcția liniei de fractură, leziunile pot fi verticale, orizontale sau oblice.

În raport cu gradul de afectare a pulpei dentare se disting fracturi coronare simple,

nepenetrante (fără deschiderea camerei pulpare) și complicate (cu expunerea pulpei
dentare în mediul bucal).

6 
 
 

Identificarea fracturilor coronare este ușoară deoarece se evidențiază lipsa de substanță

dură dentară. La dinții vitali, la care s-a produs deschiderea camerei pulpare sunt prezente
semne clinice de suferință pulpară. La dinții cu fracturi corono-radiculare se evidențiază
fie pierderea de substanță dură, fie mobilitatea fragmentului dentar, cu semnele de afectare
pulpară/parodontală corespunzătoare.

3. Uzura dentară îmbracă forme diferite în raport cu condițiile etiopatogenice.

a. Atriție patologică
b. Abraziune dentară
c. Eroziunea dentară

Atriția este fenomenul de uzură dentară consecutiv contactului direct între suprafețele dentare
naturale. Fenomenul se produce lent, concordant cu vârsta pacientului, când uzura se numește
atriție fiziologică sau rapid, precoce și intens, când uzura se denumește atriție patologică.
Atriția fiziologică se produce uniform la toți dinții atât la nivelul suprafețelor de contact
ocluzal, cât și la nivel proximal, unde punctele de contact inițiale se transformă în timp în
suprafețe de contact, ca o măsură compensatorie pentru fenomenele de regresie senilă a
țesuturilor parodontale. Atriția patologică se poate produce în forme clinice variate, pornind
de la fațete de uzură izolate, la forme generalizate.

Abraziunea dentară este o formă de uzură care apare consecutiv contactului dintre 2 suprafețe
din materiale diferite, respectiv cu durități diferite. Deoarece clinic formele sunt aceleași,
pentru formele de uzură patologică prin frecare se folosește adesea un singur termen cel de
abraziune dentară.

Eroziunea dentară este o formă de uzură produsă prin mecanism chimic exclusiv, la contactul
suprafețelor dentare naturale cu acizi puternici care topesc prismele de smalț, ce ulterior se
desprind de pe suprafața dintelui.

Forme clinice de abraziune dentară

 Fațete de uzură. Formă localizată ce se evidențiază prin uscarea corectă a suprafețelor

dentare și inspecție sub iluminare puternică. De obicei, aceste fațete sunt expresia unor
contacte ocluzale patologice, fie interferențe sau contacte premature, fie contacte
înalte prin neadaptarea corespunzătoare a restaurărilor. În cazurile în care fațetele de
uzură urmează un tipar bine definit pe mai mulți dinți, ele indică fie un contact
prematur în RC fie o formă de bruxism aflat în stadiii incipiente.
 Abraziunea elicoidală Akermann. Este o formă particulară de uzură localizată la
nivelul molarilor. Fațetele de uzură sunt dispuse sub forma literei S interesând cuspizii
vestibulari ai molarilor 1 și 3 , respectiv pe cei linguali la molarul 2.
 Abraziunea sectorială este o formă clinică de uzură ce interesează un grup dentar și
poate avea cauze diverse:
o Obicei vicios de interpoziție diferite obiecte. Ex. Abraziunea fumătorului de
pipă.
o Abraziunea marginii libere a incisivilor maxilari prin consumul excesiv de
semințe.

7 
 
 

 Abraziunea excentrică este o formă de uzură caracteristică bruxismului excentric.

Fațetele de uzură ce apar pe suprafețele ocluzale antagoniste se potrivesc în poziții
excentrice ale mandibulei și nu în IM. Uzura debutează la nivelul caninului, fiind
evidentă modificarea formei marginii libere din V în linie dreaptă. Ulterior uzura
cuprinde dinții de ghidaj în lateralitate, se extinde la toți dinții de pe partea pe care
pacientul face bruxism, și în final se generalizează.
 Abraziunea în cupă este o formă de uzură ce interesează strict marginea liberă a
dinților frontali, maxilari sau mandibulari. Pierderea de substanță dură se produce în
interior, fără afectarea inițială a muchiilor incizale. Cu timpul, prin subțierea
exagerată, muchiile se fracturează și dintele se reduce în înălțime.
 Abraziunea ad palatum este o formă izolată de uzură ce apare pe fețele linguale ale
incisivilor maxilari, a căror grosime vestibulo-orală diminuă progresiv. Frecvent
această uzură este cauzată de frecarea dinților prin obicei vicios sau bruxism excentric
efectuat preponderent prin mișcări de propulsie. Diagnosticul diferențial pentru aceste
forme de uzură trebuie efectuat în raport de eroziunile chimice întâlnite în boala de
reflux gastric, bulimie și anorexie.
 Abraziunea generalizată este forma de uzură dentară caracteristică bruxismului
centric. Uzura dentară apare de la început pe toți dinții, este accelerată și neconformă
cu vârsta biologică. Inițial se aplatizează relieful ocluzal la dinții laterali și se reduce
înălțimea dinților frontali. Tabla ocluzală atingând valori maxime când distrucția
ajunge la nivelul ecuatorului anatomic.Pierderea de substanță dură continuă progresiv,
distrugând în final țesuturile coronare cu tranformarea dinților în resturi radiculare.
Distrucția coronară determină consecutiv modificări ale planului de ocluzie, mai ales
a curbei transversale Wilson care se aplatizează în formele incipiente și se inversează
în formele tardive. De obicei uzura dentară este compensată de egresiunea dentară care
menține constantă DVO. Dacă procesul este foarte accelerat în unele cazuri DVO se
reduce. Diagnosticul diferențial al abraziunii generalizate trebuei efectuat pentru a
stabili forma clinică de bruxism: centric sau excentric stadiul tardiv.

Uzura dentară poate fi cauzată de contactul ocluzal a 2 suprafețe cu durități diferite: smalț-
acrilat/compozit, smalț/-ceramică, ceramică/acrilat, etc. În aceste situații putem vorbi de o
abraziune dentară tipică, diferită de atriția patologică. Circumstanțe favorizante pentru
producerea uzurii dentare sunt reprezentate de xerostomie și distrofiile dentare. Insuficenta
umectare cu salivă a suprafețelor dentare sau mineralizarea deficitară a smalțului și a dentinei
favorizează producerea uzurii dentare chiar și în circumstanțe funcționale.

4. Eroziunea chimică este o formă particulară de uzură, ce apare la contactul

suprafețelor dentare cu acizi puternici (ex. HCl din sucul gastric regurgitat prin reflux
sau în voma autoindusă din bulimie și anorexie.) Situații similare sunt descrise pentru
pacienții care lucrează în medii toxice cu vapori acizi, soluții pipetate, care pot ajunge
accidental în mediul bucal.
5. Miloliza/leziunea cuneiformă/abfracţia este o leziune coronară cu debut strict în
smalțul cervical, exclusiv pe fața vestibulară a dinților. Leziunea are formă
caracteristică de literă cuneiformă și evoluează asimptomatic. Deși neclară,

8 
 
 

etiopatogenia abfracției este corelată cu trauma ocluzală care determină desprinderea

prismelor de smalț de la nivel cervical la dintele în cauză (teoria stressului ocluzal).
Prezența frecventă a leziunilor de abfracție la pacienții bruxomani vine ca o
confirmare a teoriei etiopatogenice mai sus menționată.
6. Distrofiile dentare sunt leziuni cu pierdere de substanță dură coronară, cauzate de
defecte structurale și de mineralizare ale smalțului și dentinei.

Leziuni coronare fără pierdere de substanță dură dentară

Patologia coronară include în această categorie modificări dentare de culoare, formă,

dimensiune, număr și poziție.

1. Discromia coronară cuprinde modificările de culoare dentară ce apar în circumstanțe

variate:
a. Dinți devitali
b. Administrare de tetraciclină în copilărie
c. porfinurie
d. Fluoroză dentară
e. Colorații exogene (provocate de igiena defectuoasă și produse de bacterii
cromofile)
f. Intoxicații cu metale grele (plumb, mercur, )
g. Restaurări masive cu amalgam de argint.
2. Malpozițiile dentare se referă la poziții patologice primare sau secundare ale dinților.
Diagnosticul de malpoziție folosește termeni ce indică direcția de deplasare a dintelui
și tipul modificării: mezioversiune, distopoziție, mezio-vestibulorotație, ectopie
vestibulară, egresine dentară, extruzie dentară.
3. Dismorfismul coronar cuprinde modificările de formă ale coroanei dentare. În
această vategorie sunt incluse:
a. Dinte conoid, țăruș, caracteristic luesului congenital
b. Dinte nanic conoid, formă atipică semn de trecere spre anodonție, caracteristic
incisivului lateral maxilar și molarului 3.
c. Dinte Moser,
d. Tuberculi suplimentari, Carabelli la molarul 1 maxilar
4. Modificări de volum dentar, microdonția și macrodonția.
5. Modificări de număr: dinte supranumera-meziodens oligodonția, anodonția.

Evaluare restaurărilor coronare directe și indirecte.

Concomitent cu identificarea leziunilor coronare se face și evaluarea restaurărilor existente.

La restaurările directe se cercetează dacă sunt corect indicate și realizate, dacă corespund din
punct de vedere clinic. (material, culoare, integritate, relief ocluzal, contact proximal, adaptare
marginală, leziuni secundare ). Obturațiile coronare pot fi realizate cu material final (amalgam
de argint, compozit, CIS) sau provizoriu.

9 
 
 

Restaurările indirecte pot fi PFU sau PPF, la care se utilizează aceleași criterii de evaluare
prezentate mai sus, sau pot fi PPM sau proteze totale, unde se utilizează criteriile de evaluare
a protezelor mobilizabile.

Controlul clinic se efectuează prin inspecție direct și indirect, palpare cu sonda, percuție,
eventuale teste de vitalitate. De cele mai multe ori este necesar pentru diagnostic complet și
corect efectuarea unui examen radiologic.

Ciclul III cuprinde evaluarea contactelor proximale.

Se utilizează ață dentară care se trece dinspre ocluzal interdentar și se îndepărtează spre
vestibular. Contactele astfel examinate pot fi :

 foarte strânse (nu permit inserarea aței dentare sau aceasta se rupe la îndepărtare).
 De intensitate normală (inserție relativ ușoară, )
 Contact slab/absent(inserție ușoară)
 Se precizează în fișă aspectele necorespunzătoare identificate: diastema, trema primară
sau secundară.
 Diastema este spațiul proximal dintre incisivii centrali. Diastema vera este anomalia
dentomaxilară de origine primară.
 Trema este spațiul proximal dintre dinți cu excepția incisivilor centrali.
 Diastema și tremele pot fi:
o primare (incongruență dento-alveolară cu spațiere- dinți mici arcade mari)
o secundare migrărilor dentare fie spre spațiile edentate nou apărute, fie prin
pierderea contactului proximal cu dintele vecin ce prezintă pierdere de
substanță dură dentară, fie prin înclinarea dinților parodontotici, fie prin lipsa
contactului proximal la restaurările directe și indirecte existente.

Ciclurile IV, V și VI sunt dedicate examenului parodontal. În acestă etapă se examinează:

 Linia coletului dentar în raport cu linia surâsului. Evaluarea este importantă pentru
restaurările estetice din zona frontală unde vizibilitatea gingiei în surâs obligă la
ascunderea marginii metalice a restaurărilor mixte subgingival. Retracția gingivală
dacă este prezentă conferă un aspect estetic neplăcut și refacerile estetice trebuie să
corecteze nivelul marginii gingivale fie prin materiale de culoarea gingiei fie prin
intervenții chirurgicale de repoziționale a coletului clinic.
 Adâncimea șanțului gingival sau a pungilor gingivale – se efectuează măsurărori cu
sonde specifice (parodontale): Parodontometrie.
 Furcația radiculară
 Prezența retracției gingivale
 Hipertrofia și hiperplazia gingivală. Epulis (tumoră de iritație în vecinătatea
restaurărilor protetice).
 Gingivoragii spontane sau provocate în timpul examinării.

10 
 
 

 Colorații anormale ale gingiei, volumul gingiei fixe, linia muco-gingivală, inserția
frenurilor labiale, papilele interdentare.

Examenul clinic al relațiilor mandibulo-maxilare de ocluzie.

Examinarea ocluziei dentare este parte componentă a examenului clinic pentru orice pacient.

Evaluarea cuprinde o analiză ocluzală primară și numai în cazul unor semne de suferință
specifice (musculare, articulare) este necesară o analiză detaliată.

Analiza ocluzală primară cuprinde:

 Chestionar anamnestic

 Dialog medic-pacient

 Examinarea clinică directă- ATM și mușchi masticatori

 Examenul RMM de ocluzie

 Analiza ocluzală statică și funcțională

 Identificarea parafuncțiilor ocluzale

Analiza ocluzală detaliată este o investigare aprofundată a determinanților muscular și

articular, în vederea stabilirii unui diagnostic de disfuncție temporomandibulară. Evaluarea
cuprinde:

 Aprofundarea anamnezei referitoare la semnele și simptomele TCM

 Examen fucțional al nervilor cranieni, musculaturii cervico-dorsale și mobilizatoare a

mandibulei

 Examenul mișcărilor mandibulare

 Analiza zgomotelor ATM

 Investigații paraclinice specifice: Analiza ocluzală la articulator, imagistica medicală:

Rx ATM, CT, RMN, artroscopie ATM, fotografii, axiografie, mandibulokineziografie,
EKG, cinematografie, sonografie, tensiometrie computerizată.

1. Anamneza cuprinde următoarele repere de evaluare:

1. Durere, discomfort

2. Disfuncție masticatorie, fonatorie

3. Aspect inestetic necorespunzător

4. Probleme sociale
11 
 
 

5. Istoricul simptomelor actuale

6. Tulburări asociate cu tratamentele stomatologice anterioare

7. Frecvența ședințelor terapeutice, a controalelor

8. Chestionar cu problemele actuale

9. Istoricul TCM

Chestionarul anamnestic este structurat pe întrebări țintite care au menirea să identifice

prezența unor semne și simptome disfuncționale fiind un instrument eficace de evaluare
rapidă și comodă a TCM. Ca exemplu, prezentăm chestionarul Mc Neill (1997).

1. Simţiti o senzaţie de „oboseală a maxilarelor” după masă?

2. Simţiţi dureri la masticaţie sau în timpul căscatului?

3. Simţiţi dureri atunci când deschideţi larg gura?

4. Simţiţi zgomote în articulaţia temporo-mandibulară?

5. Aveţi dureri de cap frecvente?

6. Aveţi dureri în zona urechilor sau în jurul ei?

7. Aveţi dureri în zona feţei, gâtului sau în zona tâmplelor?

8. Scrâşniţi din dinţi sau obişnuiţi să staţi cu maxilarele încleştate ?

2. Examenul locoregional.

Examinarea pacientului se începe cu evaluarea musculaturii mobilizatoare a mandibulei și

examenul direct și indirect ATM.

2.1. examenul ATM constă în efectuarea unui examen direct prin inspecție, palpare și
auscultație, completat de un examen indirect, prin care se evaluează starea ATM în timpul
mișcărilor mandibulare.

 La inspecţie se cercetează aspectul tegumentelor regiunii pretragiene, în vederea

depistării eventualelor cicatrici postchirurgicale, posttraumatice sau prezența unor
formațiuni inflamatorii și tumorale.

 Prin auscultație directă sau cu stetoscopul se evaluează prezența sau absența unor
zgomote asociate cu mișcările mandibulei. În această etapă se pot identifica zgomote
cu tonalitate diferită, ele fiind clicuri, cracmente sau crepitații.

 Palparea regiunii pretragiene se efectuează bilateral simultan.

 Static se cercetează prezența durerii pretragian sau în CAE,

12 
 
 

 Dinamic, excursia condililor în diferite mișcări diagnostice: deschiderea/

închidera gurii, propulsie și lateralitate. În cazul unei funcționări optime a celor
2 ATM excursia condililor la deschide re /inchidere trebuie să fie simetrică și
sincronă, fără apariția durerii sau a zgomotelor. Această evaluare indirectă
cercetează de asemeni posibilitatea efectuării mișcărilor diagnostice și
amplitudinea lor (DM, PM, LM dr. și stg. )

Examenul mişcărilor mandibulare este practic o evaluare indirectă a celor 2 determinanți unul
anatomic ATM și unul funcțional –determinantul neuromuscular.

 Examenul mișcarii de deschidere/ închidere a gurii. Se evaluează și notează în fișa

clinică următorii parametrii:
o Mișcarea este posibilă
o Amplitudinea maximă: măsurată ca sumă dintre distanța interincisivă și
overbite (DM=DI+OB). Valori normale : 40-60mm.
o Direcția rectilinie sau deviată, cu revenire sau fără revenire,
o Caracter continuu sau sacadat, cu blocaje.
o Durere sau zgomote prezente.momentul producerii.
 Examenul mișcărilor excentrice (propulsie lateralitate) presupune evaluarea unor
parametrii similari:
o Mișcarea este posibilă
o Amplitudinea maximă PM, LM
o Durere sau zgomote prezente. Mometul producerii.
o Conducerea dentară. Ghidaje corecte sau interferențe ocluzale.
 Mișcarea de propulsie este efectuată exclusiv de către pacient, în timp ce lateralitatea
este condusă de medic, fără participarea activă a pacientului. În propulsie, dacă se
observă devierea mandibulei de la traseul rectiliniu sagital, medicul reia examinarea și
aplică pe menton o forță opusă sensului de deviere. În acest mod se por descoperi
interferențe lucrătoare în propulsie.Când acestea există se evaluează și prezența sau
absența fremitusului la dinții care creează obstacolul ocluzal. Identificarea ghidajului
dentar se face prin inspecție și cu hârtie de articulație. Evaluarea se face atât la nivelul
zonei lucrătoare (incisivii) cât și în regiunea nelucrătoare (dinții laterali). Identificarea
obstacolelor nelucrătoare este necesară doar atunci când pacientul simte prezența
contactelor ocluzale în partea nelucrătoare.
 Mișcarea de lateralitate se examinează cel mai corect pornind din RC, deoarece numai
de aici mandibula efectuează mișcări pure laterale. Pentru ușurința examinării
lateralitatea se examinează din IM spre CCL medicul conducând mandibula spre
dreapta, respectiv stânga, exercitând o forță de presiune pe menton, csre să împiedice
mandibula să efectueze o mișcare antero-laterală. Conducerea dentară se verifică prin
inspecție și hârti e de articulație, similar cu metoda descrisă la propulsie. Partea
lucrătoare este reprezentată de dinții de pe partea spre care se face lateralitatea, în timp
ce partea opusă este nelucrătoare. Lipsa contactelor nelucrătoare se identifică cel mai
corect cu o bandă de celuloid subțire aplicată interdentar. Pentru înregistrare este
nevoie de hârtie de articulație.

13 
 
 

 Se notează în fișă ghidajele dentare, tipul ghidajelor, obstacole ocluzale: statice

contacte premature și dinamice –interferențe, atât pentru zona lucrătoare cât și pentru
zona nelucrătoare.

2.2. examenul musculaturii mobilizatoare a mandibulei se efectuează prin inspecție și

palpare, urmând anumite reguli.

 La inspecţie se cercetează volumul masei musculare. Ex. hipertrofie maseterină

unilaterală sau bilaterală, spasme musculare (contracția masterină în afara masticației,
indică de obicei semne de parafuncție).

 Palparea se efectuează comparativ dreapta cu stânga. Se cercetează consistența masei

musculare (fermă, păstoasă) sensibilitatea, prezența unor noduli sau benzi indurate.
Presiunea exercitată se stabilește individual, în raport cu pragul de apariție a durerii la
nivelul mastoidei.

 Principalele grupe musculare ce se evaluează sunt:

 Mușchiul temporal: inserția endobucal, originea exobucal

 Mușchiul maseter: bimanual exo-endobucal simultan.

 Mușchiul pterigoidian lateral endobucal

 Mușchiul pterigoidian medial exo-endobucal

 SCM și trapez exobucal.

 În analiza detaliată se efectuează examene funcționale pentru m.pterigoidieni:

propulsie cu opunere de rezistență, strângerea dinților pe separator.

Examenul ocluziei dentare. (RMM de ocluzie)

Analiza ocluzală statică are drept repere următoarele:

1. Evaluarea poziției de IM. Dacă există, dacă este stabilă. Se apreciază dacă este o
poziție unică, cu sunet monotonal ferm la inchidere. Situații patologice: ocluzia dublă,
multiplă, ocluzia de duminică.
2. DVO. Se apreciază dacă s-au produs modificări ale acesteia prin teste funcționale.
3. Curbele planului de ocluzie
4. Rapoartele interarcadice în IM
5. Contactele ocluzale în IM
6. Decelarea fremitusului.
7. Determinarea și înregistrarea RC cu și fără contacte dento-dentare.
8. Analiza raportului RC-IM (PC, LC, contact prematur în RC)
9. Identificarea parafuncțiilor ocluzale (fațete de uzură, alte tipuri de abraziune dentară)

Determinarea clinică a poziției de RC

14 
 
 

Manevra de poziționare a mandibulei în RC se face exclusiv de către medic prin una din
metodele omologate: unimanuală sau bimanuală. Pentru obținerea unei poziții corecte este
necesară relaxarea pacientului și implicit relaxarea musculaturii mobilizatoare a
mandibulei. Medicul efectuează mișcări blânde conform tehnicii de poziționare utilizată.
Utilizarea unui deprogramator de tip LUCIA este benefic pentru obținerea relaxării
musculare. Alteori se indică pacientului mișcări și poziționări ale mandibulei care să
inducă oboseală musculară, aplicarea de rulouri de vată în regiunea molară, stimularea
contracției musculare cu ajutorul miomonitorului, purtarea unei gutiere 24 ore, medicație
miorelaxantă etc.

 Pacientul este atenționat să sesizeze primul contact ocluzal care

apare în timpul manevrelor medicului.

 Metoda unimanuală Ramfjord.

Poziția pacientului. În șezut pe saunul dentar, cu capul drept, nefixat de tetieră.

Poziția medicului. În fața pacientului la ora 9.

Tehnica de poziționare. Medicul cuprinde mandibula cu mâna dreaptă, fixând policele pe

menton în dreptul incisivilor. Cu mâna stângă cuprinde și susține capul pacientului,
depârtând ușor buza superioară. Cu mișcări blânde, efectează mișcări limitate de
deschidere/închidere a gurii (pe distanțe sub 20-25 mm), cerându-i pacientului să stea cât
mai relaxat. În momentul poziționării mandibula face un salt ușor posterior, moment în
care medicul apropiei tot mai mult mandibula de maxilar până la obținerea primelor
contacte ocluzale. Apoi invită pacientul să stângă dinții și inspectează deplasarea
mandibulei din RC în IM.

Pacientul este rugat să indice locul primelor contacte ocluzale. Acestea vor fi înregistrate
ulterior cu hârtie de articulație.

 Metoda bimanuală Dawson.

Poziția pacientului. Orizontală, cu capul în ușoară extensie, punctul Gn mai sus decât
vertexul.

Poziția medicului. Așezat pe scaun în spatele pacientului, la ora 12.

Metoda de poziționare. Medicul cuprinde mandibula cu ambele mâini, cu policele fixat

anterior pe menton și execută aceleași mișcări descrise anterior. Avantajul acestei metode este
poziția mai relaxată a pacientului, care facilitează poziționarea mandibulei în RC.
Dezavantajul apare la înregistrarea contactelor ocluzale în RC, când este necesar ajutorul
asistentei.

Contactele ocluzale în RC. Poziția de ORC (ocluzie în relația centrică)

Corect: contacte bilaterale

Patologic: contact unilateral, contact prematur

15 
 
 

Raportul ORC-IM

După stabilirea primului contact ocluzal, în RC, pot fi întâlnite mai multe situații.

 Mandibula nu se deplasează din RC spre IM. Pacientul are point centric.

 Mandibula se deplasează anterior din RC spre IM pe o distanță limitată sub 2-
2,5mm. Pacientul are long centric dacă contactele din RC sunt bilaterale sau o
derapare din RC spre IM dacă există inițțial un singur contact ocluzal, unilateral în
RC.
 Mandibula se deplasează lateral din RC spre IM, situație când există un contact
unilateral, prematur. Deraparea poate fi de aceeași parte cu obstacolul ocluzal
(mandibula se deplasează spre obraz) sau de partea opusă (mandibula derapează
spre limbă).

Contactele ocluzale în IM

 Cele mai numeroase.

 Contactul prematur în IM nu permite realizarea de contacte simultan multiple și
maxime. Evaluarea cu hârtie de articulație în formă de potcoavă permite înregistrarea
simultană a tuturor contactelor ocluzale în IM. Zona în care hîrtia este perforată indică
pe acea zonă prezența unui contact prematur în IM.
 Ocluzia dublă. Înregistrări succesive de IM indică poziții diferite de contact ocluzal pe
aceeași zonă dentară. Această situație este întâlnită frecvent la pacienții cu anomalie
clasa a II-a Angle, fiind cunoscută și ca ocluzia de duminică.
 Ocluzia multiplă presupune mai multe poziții de IM. De regulă contactele ocluzale
sunt instabile, motiv pentru care pacientul caută mereu o poziție de închidere fermă pe
care însă nu o obține.

Concluzii la examenul ocluzal. Se notează în fișa clinică obstacolele ocluzale decelate prin
control vizual și înregistrate cu hârtia de articulație, ghidajele dentare, prezența fremitusului.

Evaluarea pacientului cu TCM (disfuncție temporo-mandibulară)

La pacienții la care prin analiza ocluzală primară au fost decelate semne de disfuncție sau sunt
prezente simptome ale unpr TCM se recomandă analiza aprofundată clinică, prin reluarea
examinării determinanților posterior și neuromuscular, efectuarea de teste clinice și
investigații paraclinice suplimentare, specifice, care să permită elaborarea unui diagnostic
corect și complet de disfuncție.

Examinarea clinică a pacientului reprezentată de consultația primară va fi completată cu o

serie de investigații paraclinice uzuale: radiografie panoramica (OPG), Rx retroalveolare,
modele de studiu, cu montare în articulator (facultativ), analize de sânge, măsurarea valorii
presiunii arteriale, fotografii, etc. Imagistica modernă cuprinde CT ( tomografie

16 
 
 

computerizată) recomandată pentru diagnostic și tatament în umele situații clinice: sinuzită

maxilară, inserare de implanturi, TCM, etc. Patologia ATM poate fi investigată prin Rx
specifice, CT, RMN, artroscopie diagnostică, examene microbilogice. Patologia musculaturii
mobilizatoare a mandibulei beneficiază de teste funcționale specifice, EMG
(electromiografie), TENS, ș.a.

 Ortopantomograma este o investigație radiologică uzuală la prima prezentare a

pacientului sau ori de câte ori este nevoie. Scopul acestei investigații este de orientare
a medicului dentist în stabilirea unui diagnostic complet și corect, în vederea
elaborarii unui plan terapeutic etapizat preprotetic și protetic. OPG oferă informații
generale despre statusul dentoparodontal general, starea crestei edentate, formațiuni
anatomice de vecinătate. OPG are un rol important în stabilirea unei comunicări
eficiente medic-pacient, prin explicarea unor noțiuni diagnostice și terapeutice de către
medic pe care pacientul le poate înțelege corect. În acest mod OPG are un rol
important în pregătirea psihică a pacientului, constituindu-se în același timp într-un
document medico-legal real, ce oferă informaţii numeroase, globale despre statusul
dento-parodontal, statusul osos şi alte formaţiuni anatomice , cu o iradiere minimă a
pacientului.

OPG oferă informații utile medicului în legătură cu dinții prezenți, crestele edentate starea
osului alveolar, sanatatea parodontală. Dintre acestea se menționează:

 Rizaliza verticală/ laterală

 Hipercementoza apicală

 Relaţia dinţilor restanţi cu sinusul maxilar, canalul mandibular, gaura mentonieră,

 Dinţii incluşi şi relaţia lor cu dinţii restanţi

 Resturi radiculare situate sub nivelul marginii libere a osului alveolar

 Resturi radiculare incluse în osul crestei edentate

 Gradul de afectare a furcaţiei radiculare

 Lărgirea spaţiului periodontal

 Complicaţii ale gangrenei pulpare

 Formaţiuni tumorale în relaţie cu dinţii restanţi

 Eşec după rezecţie apicală (scurtarea exagerată a rădăcinii Rx sau refacerea procesului
periapical

 Aprecierea iniţială a prezenţei şi corectitudinii tratamentelor endodontice

 Prezenţa şi tipul pivoturilor intraradiculare

17 
 
 

 Aspect spongios/ dens

 Dinţi / resturi radiculare în incluzie osoasă

 Fragmente de implant fracturate

 Remanenţa granulomului periapical postextracţional

 Tumori endoosoase (chist- osteosarcom)

 Ciocuri osoase care susţin un relief neregulat al mucoasei crestei edentate

Utilitatea OPG este incontestabilă. Totuți, există unele limite privind informațiile furnizate:

 poziţia dinţilor

 lungimea radiculară

 Integritatea ţesuturilor dure corono-radiculare

 Înălţimea osului din breşa edentată datorită suprapunerii marginilor vestibulară ţi

linguală sau a crestei zigomato-malare la dinţii laterali

 Implantarea osoasă a dinţilor vecini cu cavităţi anatomice( suprapunerea sinusurilor

maxilare, a foselor nazale)

 Suprapunerea imaginilor dinţilor frontali peste alte elemente anatomice

motiv pentru care se recomandă completarea informației cu RX retroaveolare, sau alte tipuri
de investigații imagistice dacă este cazul.

Modelul documentar este o altă investigație utilizată în practica stomatologică. El reprezintă

un document medico-legal prin faptul că reproduce situația clinică la prezentarea pacientului,
inainte de efectuarea oricăror intervenții ireversibile de către medic.

Modelul de studiu este de asemeni un document medico-legal, care reprezintă situația clinică
a pacientului după efectuarea manoperelor de igienizare și asanare a cavității bucale (detartraj,
extracții dinți irecuperabili). Uneori, acest model reprezintă situația clinică după efectuarea
tratamentului preprotetic (odontal, parodontal, chirurgical). În același mod poate fi înregistrată
și situația finală după efectuarea tratamentului protetic. Uneori modelul de studiu poartă
denumirea de model preliminar, lucru practicat adesea în terapia edentației parțiale sau totale
tratată cu proteze mobilizabile. Acest lucru este justificat de faptul că modelul de lucru final
rezultă după o a doua amprentă a câmpului protetic realizată cu lingură individuală. Așadar,
modelul preliminar rezultă după amprenta câmpului protetic cu portamprentă universală.

În concluzie modelul preliminar poate fi:

 Model documentar sau de studiu

 Modelul pe care se confecționează lingura individuală în vederea amprentării finale a
câmpului protetic

18 
 
 

 Modelul utilizat în tehnicile wax-up și mock-up, sau protezarea provizorie prin

copiere.
 Modelul pe care se apreciază planul de ocluzie și se fac corecturi ale acestuia, cel mai
adesea prin montarea modelelor superior și inferior în articulator
 Modelul necesar stabilirii planului terapeutic, chirurgical și protetic.
 Document medico-legal

19