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El parto es un proceso fisiológico normal, casi siempre sin complicaciones. El parto lo conforman
fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal del feto de 22 semanas o más,
incluyendo a la placenta y sus anexos, se divide en tres periodos, y algunos autores incluyen cuarto
periodo:
Primer periodo del trabajo de parto: da inicio con las contracciones uterinas y la presentación de
cambios cervicales, se divide en fase latente y fase activa.
Contracciones: ritmo regular, intervalos cada vez más cortos, intensidad cada vez mayor
Incomodidad: localizado en espalda y abdomen, la sedación no tiene efecto
Dilatación del cuello uterino presente
Trabajo de parto activo se define como dilatación del cuello uterino mayor o igual a 4cm y borramiento
cervical >50% a 80%. En nulíparas suele durar entre 8 a 18 horas y en multíparas entre 5 a 12 horas.
La embarazada debe acudir a revisión cuando inician contracciones uterinas, pudiendo estar en fase
latente, lo cual se asocia a mayor intervencionismo durante el parto, es por ello que es recomendable no
internar a embarazadas de bajo riesgo, al menos que entren en periodo activo, esto para evitar
intervenciones innecesarias.
- Sangrado transvaginal
- Dolor
- Contracciones uterinas
- Cefalea, acufenos y fosfenos
- Edema de cara y manos
- Salida de líquido transvaginal
- Disminución de movimientos fetales
Fase activa
Se debe de ingresar cuando haya actividad uterina regular (2-4 contracciones en 10 minutos), asociado a
dolor en hipogastrio y cambios cervicales.
Al ingreso es necesario realizar una historia clínica y hacer un expediente clínico: diagnóstico, plan de
manejo, consentimiento de hospitalización, partograma. Vigilancia estrecha:
- Actividad uterina
- Foco fetal
- Evaluación de dilatación cervical
- Pérdida de líquidos vaginales (ruptura de membranas)
- Información de métodos para control del dolor
Actividad uterina irregular, como dilatación estacionaria a falta de progresión de modificadores durante >2
horas.
Valorar en base al sistema de puntuación de Bishop, el cual evalúa la conveniencia del cuello uterino
de una paciente para la inducción electiva del trabajo de parto, las puntuaciones obtenidas son: >9 parto
espontaneo muy probable, <5 necesidad de administración de agentes para la inducción.
Puntuación 0 1 2 3
Si está indicado, hay que realizar manejo activo con amniotomia u oxitóciticos
- Oxitocina por vía IV 10 U en 1000ml de solución fisiológica a demanda de 2-5 miliunidades por minuto,
indicada en trabajo de parto estacionario
Se puede realizar si las membrana están integras, acorta el trabajo de parto alrededor de 70 minutos.
Solo se debe de reservar en progreso anormal del parto o sospecha de afección del bienestar fetal.
Se sugiere usar junto con oxitocina y debe vigilarse estrechamente la presencia de hemorragia.
C. Uso de enema
Evitar usar enemas evacuantes de manera rutinaria, se indican si la ámpula rectal está llena, ya que
durante el pujo puede intervenir en la atención del periodo expulsivo.
D. Uso de Tricotomía
Evitar tricotomía ya que no tiene beneficios, causa molestias y puede generar colonización de
microrganismos, solo se realiza por criterio médico e informando al paciente.
E. Vaciamiento vesical
Se debe de favorecer la micción espontanea evitando el sondeo rutinario. Pacientes con bloque epidural
pueden presentar retención urinaria, en ellas está recomendado el sondeo.
La OMS lo considera una de las herramientas más importantes para el monitoreo en la atención
obstétrica moderna y promueve su uso universal.
El Partograma incluye los centímetros de dilatación cervical en el tiempo, frecuencia cardiaca fetal y
signos vitales de la madre
La maniobra de dilatación del cérvix “darle cuerda”, no tiene suficiente evidencia para recomendar su
utilidad y se le asocia edema vulvar.
H. Monitorización fetal
-En embarazos de bajo riesgo se recomienda auscultación intermitente (Pinard, monitor o Doptone) de la
frecuencia cardiaca fetal (FCF) posterior a las contracciones uterinas cada 30 minutos
- Se sugiere monitorización electrónica intraparto de FCF en: trabajos de parto prolongados, casos de
conducción del trabajo de paro, dificultad de auscultación del foco fetal.
La auscultación siempre debe de hacerse en decúbito lateral izquierdo, sentada o en media posición
vertical.
Se recomienda deambular si la paciente así lo desea, y la postura puede ser libremente escogida así sea
tenga analgesia epidural, siempre y cuando no haya contraindicación médica. Se asocia a una
disminución del tiempo en trabajo de parto y menor necesidad de analgesia.
Comienza esta fase con la dilatación completa del cuello uterino (10cm) y culmina con la expulsión del
feto, tienen una duración promedio de 60 minutos, máximo 2 horas con analgesia. La mujer comienza a
pujar y tiene urgencia de defecar.
El pujo es reflejo y espontaneo, es aconsejable dirigir el esfuerzo hacia la expulsión. Debe de ejercer
presión hacia abajo como si quisiera defecar, se recomienda pujar con la glotis abierta, evitando
maniobra de valsalva. Debe evitarse pujar si no hay contracciones presentes así evitando fatigar al feto y
a la madre. Con el descenso adicional del feto ahora se puede observar el cuero cabelludo del feto a
través de la abertura vulvar, la mujer y el feto están preparados para el nacimiento
- Compresas calientes y masaje perineal durante el segundo periodo del trabajo de parto,
disminuyendo el riesgo de desgarre de tercer y cuarto grado, y del uso de episiotomías.
Uso de episiotomía
El uso debe de ser individualizado según sea el caso, evitando así sus complicaciones:
Parto espontaneo
Nacimiento de cabeza
Con cada contracción, el perineo protruye cada vez más y la apertura vulvogaginal se
ve más dilatada por la cabeza fetal, se forma un ovoide y por ultimo una abertura
casi circular, figura 1.
El momento en que el diámetro mayor de la cabeza queda circundado por el anillo Figura 1.
vulvar se conoce como coronamiento. A menos que se practique una episiotomía el perineo se adelgaza
y puede presentar una laceración espontanea, en especial en nulíparas. La episiotomía debe de
individualizarse según la paciente.
Maniobra de Kristeller
La aspiración de la nasofaringe debe de iniciarse una vez que el recién nacido sale del canal de parto a
nivel del tórax, esto para evitar aspiración de líquido amniótico, materiales particulares y sangre.
Después del nacimiento del hombro anterior debe de deslizarse un dedo hacia la nuca para verificar si
lo está rodeando una o más asas del cordón umbilical, se encuentra una circular de cordón en
alrededor en el 25% de los nacimientos, pero en la mayoría de los casos no causa daño, se tiene que
retirar o cortar de ser necesario.
Si el recién nacido presenta esfuerzo respiratorio, tono muscular y FCF >100 lpm se tiene que cortar el
cordón umbilical de inmediato y entregar a pediatría o neonatología de lo contrario puede haber
pinzamiento tardío del cordón umbilical debe de realizarse 1-3 minutos después del nacimiento o al
cese del latido del cordón umbilical.
El pinzamiento tardío permite el paso de 80 ml de sangre desde la placenta hacia el recién nacido,
aumentando la concentración de hemoglobina y los depósitos de hierro en el recién nacido. Está
contraindicado si hay presencia de asfixia fetal
Al cortar el cordón umbilical es necesario colocarlo entre dos pinzas colocadas a 4 a 5 cm de distancia
del abdomen fetal y después se aplica una pinza 2 a 3 cm respecto al abdomen fetal.
Este periodo es comprendido desde le pinzamiento y corte del cordón umbilical del recién nacido hasta la
expulsión de la placenta y membranas, tiene una duración de 30 minutos.
Manejo de uterotónicos:
La oxitócina es de primera elección, dosis de 10 UI después del nacimiento del hombro anterior del
neonato vía IM o IV si hay venoclisis diluir en 250-500cc de solución fisiológica en 30 minutos.
Ergonovina es de segunda línea a una dosis de 0.2 mg IM, se recomienda especialmente en pacientes
con factores de riesgo de hemorragia obstétrica.
Carbetocina es de segunda línea a una dosis de 100 ug en bolo, lentamente por un minuto
Expulsión de la placenta
Se debe de propiciar la expulsión espontanea, evitar la tracción sobre el
cordón umbilical, antes de su desprendimiento completo.
Si es el caso que la placenta no se desprende con rapidez, es recomendable esperar al menos que haya
sangrado excesivo. Bajo anestesia se introduce la mano y con el borde cubital se extrae la placenta,
requiere protección con antibióticos.
Los desgarros de la vagina y el perineo se clasifican como laceraciones de primero a cuarto grado, o
desgarros perineales, figura 5.
- Desgarro de primer grado: afecta al frenillo, la piel perineal, la
membrana mucosa vaginal, respeta la fascia y el musculo
subyacente, hay desgarros periuretrales y hemorragia profusa.
- Desgarro de segundo grado: incluye además la fascia y
músculos del cuerpo perineo, No afecta el esfínter anal. Suele
extenderse hacia arriba a uno o más lados de la vagina, en forma
triangular.
- Desgarro de tercer grado: se extiende aún más y afecta al
esfínter anal
- Desgarro de cuarto grado: se extiende a un más hasta la
mucosa del recto y expone la luz.
La episiotomía es una incisión de las partes pudendas, suele usarse como sinónimo perineotomia,
una incisión del perineo. La incisión puede ser como una episiotomía media o mediolateral.
La episiotomía no protege al cuerpo perineal y contribuye a la incontinencia del esfínter anal al elevar
el riesgo de desgarro de tercer y cuarto grado. Por lo cual solo debe de utilizarse en distrofia de
hombros y producto pélvico, aplicación de fórceps o extractor de vacío, posición occipitoposterior y
casos en que sea posible la rotura del perineo si no se practica la episiotomía, para ello se necesita el
juicio quirúrgico y el sentido común.
Si es necesaria la episiotomía es recomendable hacerla cuando hay un diámetro de 3-4 cm de la
cabeza durante una contracción.
Ventajas y desventajas de la episiotomía:
- Media: reparación quirúrgica sencilla, cicatrización deficiente infrecuente, dolor posoperatorio
mínimo, resultados anatómicos excelentes, perdida hemática menor, dispareunía infrecuente,
extensión de desgarro frecuente.
- Mediolateral: reparación quirúrgica más compleja, cicatrización deficiente más frecuente, dolor
posoperatorio frecuente, resultados anatómicos deficientes en ocasiones, pérdida hemática
mayor, dispareunía ocasional y extensión de desgarro raros.
Técnica de reparación de la episiotomía
Debe de iniciarse la reparación hasta que la placenta es expulsada, la cual no sufre alteraciones en la
reparación, pero una desventaja de la espera es la perdida hemática.
Las técnicas son muchas pero todos deben de estar enfocados a una buena hemostasia y reparación
anatómica sin suturas excesivas son esenciales para tener éxito en cualquiera de ellas. Es necesario
una analgesia adecuada
En el internamiento y antes del alta debe de instruirse a la madre sobre lactancia materna exclusiva,
signos y síntomas de alarma (fiebre, hemorragia, cefalea persistente) para la madre.
Se debe de corroborar que el útero se encuentre contraído y el sangrado transvaginal sea escaso al
terminar las fases del parto.
Se recomienda la lactancia materna desde la primera hora de vida y como alimentación exclusiva los
siguientes seis meses.
El apoyo duola puede ser ofrecido por personal capacitado ya sea interno, residente o enfermera.
PUERPERIO
El puerperio es el periodo que incluye las primeras 6 semanas que siguen al parto. El puerperio se
caracteriza por muchos cambios fisiológicos. Algunos de ellos pueden representar sólo molestias menores
para la nueva madre, pero es posible también que surjan complicaciones graves.
Vagina e introito
Al principio del puerperio, la vagina y el orificio vaginal forman un conducto amplio con paredes uniformes
que decrece en tamaño de forma gradual. Las arrugas reaparecen hacia la tercera semana. El himen está
representado por varias y pequeñas proyecciones de tejido que cicatrizan para formar las carúnculas
mirtiformes. El epitelio vaginal empieza a proliferar entre las cuatro y seis semanas junto con la producción
de estrógenos ováricos.
Útero
Vasos sanguíneos
El riego sanguíneo por los vasos pélvicos después del parto disminuye de calibre hasta casi el anterior a
la gestación. Dentro del útero puerperal, los grandes vasos sanguíneos se obliteran por cambios hialinos,
con resorción gradual, y se sustituyen por vasos más pequeños.
Durante el trabajo de parto, el borde externo del cuello uterino se lacera, casi siempre en sus caras
laterales. El orificio del cuello uterino se contrae lentamente y durante varios días después del parto es
permeable a dos dedos. Hacia el final de la primera semana el orificio se cierra, el cuello uterino aumenta
de espesor y se forma de nueva cuenta el canal endocervical. El orificio externo del cuello no recupera en
su totalidad el aspecto que tenía antes del embarazo. Es todavía un poco más amplio y, de manera
característica, las depresiones bilaterales correspondientes al sitio de las laceraciones se vuelven
permanentes. Estos cambios son típicos de un cuello uterino postparto.
Involución uterina
Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el fondo del útero contraído se sitúa casi a nivel
de la cicatriz umbilical. En esencia, consiste en el miometrio cubierto de serosa y revestido de decidua
basal. Se requieren hasta cinco semanas para que la cavidad uterina vuelva a su estado pregestacional de
un espacio potencial.
Entuertos
Loquios
Figura 6
Las secreciones vaginales producto del desprendimiento de tejido decidual se denominan loquios y constan
de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias. Se puede encontrar:
Los loquios persisten entre cuatro y ocho semanas después del parto.
Regeneración endometrial
La capa superficial se necrosa formando loquios y la capa basal adyacente da origen al endometrio
nuevo.
Subinvolución
- Loquios prolongados
- Hemorragia uterina irregular o excesiva
- Útero es más grande y blando que lo esperado.
Son factores de riesgo la retención de restos placentarios e infección pélvica y pueden inducir una
involución insuficiente.
La extrusión completa del sitio de la inserción placentaria tarda hasta seis semanas. Después del parto es
del tamaño de la mano, Hacia el término de la segunda semana, mide de 3 y 4 cm de diámetro.
Se define la hemorragia posparto secundaria como aquella pérdida sanguínea que se presenta 24 h a 12
semanas después del parto. Se presenta una hemorragia uterina que puede ser a una involución anormal
del sitio placentario.
Tratamiento.
Vías urinarias
El traumatismo vesical se vincula comúnmente al parto vaginal. En el puerperio, la vejiga tiene una mayor
capacidad y una insensibilidad relativa a la presión, es frecuente la sobredistensión, el vaciamiento
incompleto y el exceso de orina residual.
Incontinencia
La incontinencia urinaria es rara en los primeros días posparto, pero se suele presentar de manera tardía
y se relaciona con daño neuromuscular.
Los ligamentos ancho y redondo tardan en recuperarse de la distensión y la relajación que ocurren durante
el embarazo, por lo que el abdomen permanece blando y flácido.
Cambios de la sangre y los líquidos
Es común presentar leucocitosis (30,000/ ml) con predominio de granulocitos, eosinopenia, linfopenia y
trombocitosis notorias. La concentración de hemoglobina y el hematocrito pueden descender por
hemorragias durante el parto
Pérdida ponderal
Después del parto, la mujer pierde 5 a 6 kg por la evacuación uterina y la hemorragia normal y en promedio
2 a 3 kg por la diuresis.
MAMAS Y LACTANCIA
Cada glándula mamaria madura está formada por 15 a 25 lóbulos. Cada lóbulo tiene lobulillos, lo cuales
forman numerosos alvéolos, estos están unidos por conductos que terminan formando los conductos
galactóforos llegan hasta el pezón, donde forman pequeños orificios definidos. El epitelio secretor alveolar
sintetiza los diversos componentes de la leche.
■ Calostro
Después del parto se inicia la secreción en las mamas de un líquido de color amarillo limón, llamado
calostro. Puede extraerse hasta el segundo día del puerperio. En comparación con la leche madura, el
calostro contiene más minerales y aminoácidos.
Leche
La leche humana es una suspensión de grasa y proteína en una solución de carbohidratos y minerales. La
madre puede producir hasta 600 ml de leche por día.
Los anticuerpos IgA del calostro y la leche humanos a pesar de su pobre absorción en el recién nacido,
sigue manteniendo un efecto antimicrobiano importante.
Lactancia
La leche humana es el alimento ideal para el recién nacido y proporciona nutrimentos específicos para la
edad, así como factores inmunitarios y sustancias antibacterianas.
- Menor incidencia: Diarrea, infecciones respiratorias bajas, otitis media, bacteriemia, botulismo,
enterocolitis necrosante, infecciones urinarias
- Efecto protector contra: Síndrome de muerte súbita del lactante, Diabetes tipo 1, enfermedad
inflamatoria intestinal, linfoma, alergias, trastornos digestivos crónicos.
- Desarrollo de hijos con mayor inteligencia
- Madre: menor riesgo de cáncer de mama
En la lactancia, la ovulación puede reanudarse 3 semas después del parto. Su restablecimiento depende
de una serie de variaciones biológicas individuales y de la intensidad de la lactancia.
- Anticonceptivos orales a base de progestágenos para iniciar 2 a 3 semanas después del parto
- Acetato de medroxiprogesterina de liberación lenta con inicio a las seis semanas de puerperio
- Implantes hormonales introducidos a las seis semanas de puerperio
- Inserción a las seis semanas del sistema intrauterino de levonorgesterl
- Anticonceptivos combinados de estrógenos y progestágenos, cuando se prescriban, se debe de
iniciar antes de las seis semanas del puerperio y solo si la lactancia está establecida y el estado
nutricional del lactante es adecuado.
ATENCIÓN DOMICILIARIA:
Coito
Después de las dos semanas se puede reiniciar el coito en base al deseo y la comodidad, pero la mayoría
lo reinicia después de los seis meses. Pero lo ideal es recurrir al sentido común
La mujeres puede regresar a sus labores normales en un lapso de dos semanas, a las seis semanas el
50% de las mujeres refieren recuperar su energía habitual. Lo ideal es que la madre atienda y alimente al
hijo, con la ayuda del padre de ser posible. Se recomienda ir a una revisión médica cuatro a seis semanas
posteriores al parto para identificar anomalías e iniciar métodos anticonceptivos