Nama Panggilan : Uda/Manda Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat/ Tanggal Lahir : Matur/11 Februari 1994 Alamat Asal : Pasaman Barat, Sumbar. Alamat Sekarang : Banda Aceh, Aceh. No. Telp/HP/Fax : 081360687194 Email : Amanda.putra11@gmai.com Jabatan di BEM/PEMA : Kepala Departemen Infokom Pengalaman Beroranisasi : AMSA, LDF Asy-Syifa, BEM Institusi : Universitas Syiah Kuala Alamat Institusi : Darussalam, B.Aceh No. Telp/Fax Institusi : Riwayat Alergi :- Motto Hidup : If want something, Do something.
4 September 2016
( Amanda Putra )
NB: Formulir ini dapat digandakan dan wajib dibawa saat Regmeet ISMKI berlangsung.