UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO

CARREIRA DE MEDICINA
MATERIA ENDOCRINOLOGIA
GESTIÓN 2017

INTRODUCCION

El eje Hipotálamo – Hipófise – Adrenal (HHA) actua na regulación de las respuestas a

circunstancias adversas, modulando o metabolismo de carbohidratos, proteínas, e lipídios,
proporcionando excitabilidades do la córtex cerebral, ademais de produzir efeitos anti-
inflamatórios e suprecion la respuesta imune.

El Hipotálamo CRH que etimula la liberacion de ACTH que actua en la estimulacion de los
minerocorticoides y glucocorticoide de la glandula supra renal.

CASO CLINICO

Paciente de sexo masculino de 53 años de edad, que consulto por náuseas, vómito y diarrea
sin moco ni sangre en diez oportunidades, de tres días de evolución, por lo cual es trasladado
al departamento de urgencia. Los familiares refieren que este ha presentado recentemente
fatiga yirritailidad.

Antecedentes de apendicectomia y alergia a penicilina, no refiere consumo de toxicos( drogas,

taaco y alcohol).

EXAMEN FISICO
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Signo vitales: T38,3°C, PA 78/50, FC 124, R 18, O2 saturacion 97% con canula nasal

General: letárgico, en regular estado, postrado en cama, con nause, vomito y diarrea.

Cabeza: pupilas isocoricas, normoreactivas, esclerasanictericas, movimientos extraoclarintacto

, no evidencia de exoftalmos.

Cuello: moviel, no se aprecian masas.

Torax: con murullo vesiculares normal sin ruidos sobreagregados.

Cardiovascular: taquicardia, no soplos notables.

Addomen: blando, no distendido, dolor difuso moderado sin signo de rebote, sonidos
intestinales hiperactivos

Extremidades: no edema, pulsos distales palpales de buena intensidad.

Otros: Piel – no rasho otras lesiones, morena con ateas con grado variable de pegmentacion no
dependientes de exposición solar.

Con los anteriores datos se cosidera que el paciente cursa con una gastroenteritis vira. Por lo
cual se inicia hidratación con 1L de solución salina normal. Sin embargo el paciente sigue con
una presion arterial de 70/42 mmHg y su frecuencia cardiaca se elevo a 126 Ipm, sin presentar
signos de fala cardiaca o edema pulonar . paciente presenta mejora clicina tras administración
de dexametasona 4 mg IV cada 6 Horas.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Insuficiencia suprarrenal

SOLICITACION DE EXAMENES

Laboratorio – Hemograma, Ionograma, Azoados , Glucosa.

Complementarios – Eletrocardiograma, ACTH, Tomografia axial computadorizada, Biopsia-

histopatologico, Baciloscopia( TincionZiehlNierlsen).

DEFINICION

La enfermedad de Addison ocurre cuando las glándulas suprarrenales no producen suficientes

hormonas. Este enfermedad suele ser a consecuencia de un problema con el sistema
inmunitario. El sistema inmunitario ataca equivocadamente sus propios tejidos y daña las
glándulas suprarrenales.

Las glándulas suprarrenales son pequeños órganos que secretan hormonas y que se
encuentran en la parte superior de cada riñón. Estas glándulas están conformadas por una
parte externas, llamada corteza, y una parte interna, llamada médula.
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La corteza produce 3 tipos de hormonas:

Las hormonas glucocorticoides (como el cortisol) mantienen el control del azúcar (glucosa),
disminuyen (inhiben) la respuesta inmunitaria y ayuda el cuerpo a responder al estrés.

Las hormonas mineralocorticoides (como la aldosterona) regulan el equilibrio de sodio y

potasio.

Las hormonas sexuales, andrógenos (masculinas) y estrógenos (femeninas), afectan el

desarrollo sexual y la libido.

ETIOLOGIA

La enfermedad de Addison resulta de un daño a la corteza suprarrenal. El daño hace que dicha
corteza produzca niveles hormonales demasiado bajos, este daño puede ser causado por lo
siguiente:

El sistema inmunitario ataca por error las glándulas suprarrenales;

Infecciones como la tuberculosis, VIH o infecciones micóticas.

Hemorragia dentro de las glándulas suprarrenales.

Tumores.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia de insuficiencia suprarrenal permanente bien documentada mentada es de 5 en

10.000 individuos en una populación general. La origen hipotalámico-hipofisaria de enfermos
es más frecuentes, con prevalencia de 3 en 10.000, en cuanto la insuficiencia suprarrenal
primaria ten una prevalencia de 2 en 10.000. cerca de 50% de lo ultimo caso son adquiridos,
en su mayor parte causando pela destruición autoinmune das glándulas suprarrenales, los
otros 50% son genéticos, causado mas comúnmente pelo bloqueó enzimático distintos en las
esteroidogenese suprarrenal, que afectan la sintese dos gliocorticoides.

La insuficiencia suprarrenal que se origina de la supresión do exo HHSR en consecuencia de lo

tratamiento con glicocorticoides exógenos es muy mas común, ocurriendo en 0,5 a 2 % de la
populación en los países desenvueltos.

CLASIFICACION

La clasificación de la enfermedad de Addison se hace de acuerdo a su localización:Puede ser en

la glándula suprarrenal, en la hipófise o en el hipotálamo.

LA INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA

Es aquella que afecta la glándula suprarrenal e produce destrucción de las tres capas de la
corteza adrenal, para que las manifestaciones clínicas aparezcan más de 90 % de afectación de
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la misma.Es conocida como Addison Black (negro) por la hiperpigmentación producida por el
aumento de ACTH.

LA INSUFICIENCIA ADRENAL SECUNDARIA

Es aquella que afecta la hipofise o el hipotálamo, con reducción del ACTH y supresión del eje
hipotálamo-hipofise. Conocida como Addison White

MANIFESTACION CLINICA

Los signos y síntomas más frecuentes en la enfermedad de Addison son;

PRIMARIA SECUNDARIA

Hiperpigmentación, hipotensión, Cuadro clínico parecido al primario

Astenia, Anorexia, Paciente no presenta:

Amenorreas,hiperpigmentacion,

Pérdida de peso, hiponatremia,hipercalemia

Síntomas gastrointestinales, ACTH disminuido

Nauseas, vómitos, constipaciones, hiponatremia

Dolor abdominal, diarrea, Afectacion de los androgenos

Avidez por sal, síntomas posturales.

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DIAGNOSTICO

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y sobretodo en demostrar la existencia de una

menor producción de cortisol. Cuando se detecta que la producción de cortisol es insuficiente
habría que localizar a qué nivel se encuentra el defecto para determinar si la insuficiencia
suprarrenal es primaria o secundaria. Sería importante poder distinguir qué grupo de
pacientes se encuentran en riesgo de presentar insuficiencia suprarrenal secundaria, como
serían aquellos que tienen tratamiento previo con glucocorticoides y los que presentan
enfermedad hipotálamo-hipofisaria.

Para realizar una evaluación mediante test bioquímicos es preciso recordar que el cortisol
produce una retroalimentación negativa a nivel de hipotálamo-hipófisis, y que las glándulas
suprarrenales dependen totalmente de la ACTH para producir el cortisol. El eje hipotálamo-
hipófisis-suprarrenal puede activarse por estímulos fisiológicos o farmacológicos que pueden
sobrepasar el ritmo circadiano normal del cortisol.

-Nivel de cortisol sérico.

La producción de cortisol indica integridad de todo el eje, y se incrementa con la disminución

del cortisol sérico y el estrés. La interpretación de los niveles se dificulta, ya que el tratamiento
con estrógenos, la hidrocortisona y metilprednisolona (no la dexametasona) aumentan los
niveles de cortisol. Se ha utilizado la medida de cortisol plasmático por la mañana, entre las 8 y
las 9 a.m, considerándose normal un valor entre 9-25 mcg , pero la determinación de dichos
niveles no predice una respuesta adecuada al estrés. Un nivel de cortisol sérico por la mañana
menor de 3 mcg/dl se considera diagnóstico. Es mucho más útil la determinación de cortisol al
azar, ya que tiene en cuenta la presencia de situaciones de estrés como puede ser el caso de
los pacientes críticamente enfermos. El nivel de cortisol adecuado en dichos pacientes está
debatido. En general se considera adecuado por encima de 20 mcg/dl. Niveles por debajo de
13 mcg precisan tratamiento, entre 13 y 18 se deberían realizar más test, y por debajo de 5
mcg es totalmente definitivo de insuficiencia suprarrenal. La medida de cortisol urinario no se
utiliza porque puede ser normal hasta en un 20% de individuos con insuficiencia suprarrenal.

- Test de estimulación rápido con ACTH (Cortrosyn).

Consiste en la administración de 250 ug de ACTH sintética, intravenosa o intramuscular y

medir niveles de cortisol a las 0, 30, y 60 minutos. Es el test más extendido y mide
directamente la integridad funcional de las glándulas suprarrenales e indirectamente la
función del hipotálamo-hipófisis. En ocasiones esta prueba falla en las distinción de individuos
normales con respecto a los que presentan insuficiencia suprarrenal, ya que el incremento de
cortisol es inversamente proporcional al nivel basal de éste, por lo que por la mañana se
obtiene menor respuesta, ya que el cortisol y la ACTH se encuentran en niveles más altos (8).
Se encuentra en debate si el criterio de respuesta debe ser el nivel pico o el máximo alcanzado,
aunque en general se acepta que es más válido el nivel pico porque se afecta menos por la
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hora del día. Un nivel pico de 18 a 20 ug/dl se considera adecuado. Este test presenta como
inconveniente el hecho de que cuando se instaura de novo la insuficiencia suprarrenal, por
ejemplo, tras disfunción hipofisaria por cirugía u otro tipo de alteración hipotalámica, todavía
las glándulas responden a la ACTH por lo que podemos obtener resultados normales y
alteración de pruebas de estimulación, como la de la insulina, que evalúa de forma más fiable
la reserva hipofisaria. Pasado un mes el test de elección es el del Cortrosyn.

Se debe considerar que el uso tan ampliamente difundido de este test ha hecho que sustituya
a otros como el de la tolerancia a la insulina o metyrapona, siendo criticado por diversos
autores el hecho de que no constituye una buena prueba para valorar la respuesta hipofisaria
en situaciones de estrés, ya que algunos déficits hipofisarios parciales pueden pasar
desapercibidos, y no se debe confiar totalmente en un resultado normal si existe una
sospecha clínica elevada, fundamentalmente en el enfermo crítico. En general se considera
una prueba con bastante sensibilidad para la detección de insuficiencia suprerrenal primaria,
pero no en la insuficiencia secundaria muy avanzada, porque también puede dar resultados
patológicos, ya que la corteza suprarrenal se suele encontrar atrófica y no responde a la
inyección del ACTH. Es un buen test de screening inicial y el más extendido, especialmente en
las situaciones urgentes en que se precisa instaurar un tratamiento rápido, ya que la
determinación de aldosterona y ACTH para distinguir si el fallo es primario o secundario está
menos disponible en general. Además en los pacientes críticos pueden presentar niveles bajos
de aldosterona y aumento de la actividad de la renina plasmática
(hipoaldosteronismohiperreninémico).

Se ha propuesto una modificación con el empleo de ACTH a bajas dosis (1-5 mcg de ACTH),
basado en que los individuos normales responden con niveles menores que los empleados
habitualmente, con buenos resultados, y tendría la ventaja de detectar pacientes con
insuficiencia suprarrenal secundaria moderada (ej, enfermos en tratamiento con esteroides
inhalados, como los asmáticos).

Tests para localizar el nivel del déficit.

En la insuficiencia suprarrenal secundaria no se altera la producción de aldosterona. La

anomalía de los test de la tolerancia a la Insulina y de la Metyraponason significativos de
insuficiencia secundaria

- Nivel plasmático de ACTH.

Distingue la insuficiencia primaria de la secundaria. Los niveles aumentan con la

hipocortisolemia. Son superiores a 100 pg/ml en la insuficiencia primaria. Presenta el
inconveniente de la corta vida media de la ACTH y su vulnerabilidad a las enzimas celulares.
Debe medirse cortisol plasmático. . Esta prueba sirve para la localización de la anomalía pero
no como test diagnóstico inicial ya que no distingue adecuadamente los individuos normales
de los que presentan insuficiencia.

- Test de infusión prolongada de ACTH.

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Se realiza poco. Consiste en administrar tres dosis en inyección intramuscular de 1mg de

ACTH depot sintética en intervalos de 48h , midiendo el cortisol a las 24 horas de cada
inyección o en infusión continua de 0.25mg durante 6-8 horas. En la insuficiencia suprarrenal
primaria no se produce un incremento de cortisol superior a 30ug/dl.

- Test de Tolerancia a la Insulina.

Se realiza inyectando insulina regular de acción corta intravenosa a dosis de 0.1 a 0.15 U/Kg
de peso. La respuesta pico de cortisol inducida por la hipoglucemia es el mejor criterio para
evaluar la insuficiencia (3, 8). Como inconvenientes presenta que está contraindicado en
ancianos, pacientes con enfermedad cardiovascular y antecedentes de convulsiones.
Requiere la presencia de un médico para evaluar los síntomas adrenérgicos y de la
hipoglucemia: taquicardia, sudoración , etc. Se considera hipoadrenalismo si el cortisol está
por debajo de 18 mcg/dl con hipoglucemia sintomática (<40mg/dl). Es el test más sensible y se
considera la técnica gold-standard para evaluar la reserva hipofisaria en pacientes con riesgo
de insuficiencia suprarrenal secundaria, hasta que la interleukina 6 esté disponible.

- Test de la Metyrapona.

Es también un test de reserva hipofisaria, por lo que su anomalía es significativa de

insuficiencia suprarrenal secundaria. Es útil cuando está contraindicado el de la insulina. La
Metyrapona inhibe la enzima suprarrenal 11-Beta hidroxilasa, que convierte el 11-
desoxycortisol en cortisol en el paso final de la esteroidogénesis. El 11-Desoxycortisol no tiene
actividad glucocorticoide y no inhibe la esteroidogénesis. Administrada la metyrapona a un
individuo normal produce una disminución del cortisol plasmático, lo que estimularía a la
ACTH, produciéndose un acúmulo de 11-Desoxicortisol, por aumento de la esteroidogénesis.
Se administran 30 mg vía oral por la noche y a las 8 de la mañana se mide cortisol plasmático
y 11- Desoxycortisol (8, 3, 11). La funcionalidad es adecuada si este compuesto se encuentra
en niveles superiores a 7 mcg/dl. Esta prueba puede desencadenar insuficiencia suprarrenal ,
por lo que se deben administrar glucocorticoides si existe alta sospecha. Los glucocorticoides,
fenitoína y fenobarbital pueden alterar los resultados.

- Niveles de CRH y Test de CRH

El CRH hipotalámico se inhibe por el cortisol Aumenta en plasma en la insuficiencia

suprarrenal primaria y el el déficit de ACTH hipofisaria pero no en la patología hipotalámica. El
test de estimulación con CRH es útil en el diagnóstico y sobretodo en la localización de la
insuficiencia suprarrenal. Se inyecta 1 mcg/Kg de peso de CRH ovino y se mide ACTH y cortisol
a las 2 horas. La cifra de respuesta de cortisol se marca en 20ug/dl. En la insuficiencia primaria
se encuentra un aumento de la ACTH basal y tras la administración del CRH. En la secundaria
encontramos ACTH baja que no responde al CRH, y el terciaria la ACTH basal es baja,
respondiendo exageradamente al CRH. En muy raras ocasiones se precisa la realización de
esta prueba.
TRATAMIENTO
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Consideraciones en el paciente crítico.

En la enfermedad grave, se presenta una respuesta de activación hormonal bifásica. En la

primera fase se produce una hiperactivación del eje hipotálamo-hipófisis, con incremento del
cortisol y de la ACTH. En la segunda fase se incrementa el cortisol pero existen bajos niveles de
ACTH. El cortisol plasmático aumenta en la enfermedad severa y puede ser indicador de la
gravedad, aunque existe disociación entre la secreción hipofisaria de ACTH y la suprarrenal de
cortisol.Existen interacciones complejas entre el factor liberador de corticotropina (CRF), el
polipéptido intestinal, la arginina-vasopresina, catecolaminas y otras hormonas en el control
del cortisol. El aumento de la presión intracraneal estimula la liberación de cortisol sin
aumentar la ACTH. Los leucocitos pueden liberar péptidos similares a la ACTH siendo capaces
de estimular la secreción suprarrenal de cortisol. Se ha propuesto que la concentración
elevada de factor natriurético atrial presente en los pacientes críticos puede ser responsable
de la inhibición de secreción de ACTH.

* Evaluación Radiológica.

Las pruebas radiológicas se deben realizar tras las determinaciones hormonales, salvo en los
casos que se sospeche un tumor hipotalámico o hipofisario. La radiografía lateral de cráneo o
el TAC craneal puede determinar invasión ósea o tumor hipofisario con calcificaciones como el
craniofaringioma.
La tomografía axial computerizada detecta masas suprarrenales mayores de 1cm y puede
apuntar el diagnóstico de enfermedad granulomatosa como Tuberculosis si existen zonas
calcificadas.
En general para el diagnóstico radiológico tiene mayor sensibilidad la Resonancia Nuclear
Magnética, ya que ofrece la posibilidad de imágenes en múltiples planos y con el contraste
presenta una gran resolución a la hora de evaluar tumores suprarrenales o cerebrales.
También es más útil para evaluar las metástasis a distancia y la invasión vascular, y diferencia
bien las hemorragias.

*Otras pruebas Diagnósticas.

En el caso de sospecha de adrenalitisautoinmune se pueden utilizar pruebas de

inmunofluorescencia para detectar anticuerpos anti corteza suprarrenal.
Se deberá hacer un screening de tuberculosis, radiología de tórax y abdomen y tests de orina.
En el caso que aparezca coagulopatía, debemos orientar el diagnóstico hacia hemorragia
suprarrenal.

* Manejo

La rapidez en el tratamiento depende del grado de sospecha y de la gravedad de la situación

del paciente. Si se conoce historia de insuficiencia suprarrenal o tratamiento con esteroides
debe administrarse dosis de estrés en situaciones de enfermedad grave, trauma o cirugía, con
hidrocortisona (succinato sódico), intravenosa cada 6 u 8 horas.
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Los pacientes con insuficiencia suprarrenal sintomática (pero no los que presentan mínimas
anomalías en los tests hormonales) deben ser tratados con hidrocortisona o cortisona por la
mañana temprano y por la tarde : 25 mg de hidrocortisona, ( divididos en dosis de 10 y 25 mg)
o 37.5 mg de cortisona (dividida en dosis de 25 y 12.5 mg), disminuyendo la dosis a 20 o 15 mg
de hidrocortisona siempre que el paciente se encuentre bien y sin debilidad muscular, para
disminuir efectos secundarios como obesidad y osteoporosis. La medida del cortisol urinario
puede ayudar a determinar la dosis apropiada. Si se desea un test de estimulación rápido de
corticotropina sintética puede utilizarse dexametasona en vez de hidrocortisona. En pacientes
con insuficiencia suprarrenal primaria debería administrarse fluorocortisona, en dosis única de
50 a 200 mcg como sustituto de la aldosterona. Hay que monitorizar el potasio sérico, la
tensión arterial y la actividad de la renina plasmática. A los pacientes se les debe proporcionar
información sobre su enfermedad y darles recomendaciones para que lo adviertan en
situaciones necesarias e incrementen su dosis de tratamiento en caso de cuadros febriles o
cualquier tipo de traumatismo.

Manejo en el paciente crítico .

Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable se debe realizar una medición del

cortisol plasmático y un test de estimulación corto con ACTH antes de iniciar la dosis de estrés
con esteroides. Además hay que tratar la hipovolemia con soluciones de glucosa y suero salino.
Si se confirma el diagnóstico, administrar hidrocortisona 100 mg intravenosos cada 6-8 horas.

En el caso del paciente hemodinámicamente inestable hay que tener presente que la crisis
suprarrenal puede constituir una amenaza para la vida y requiere terapia rápida y agresiva. Se
deben administrar inmediatamente altas dosis de hidrocortisona intravenosa a dosis de 100
mg en bolo, seguido por una perfusión de de 100 a 200 mg durante 24 horas. La dexametasona
a dosis de 4 mg intravenosos de forma inmediata o 1 mg intravenosos cada 6 horas puede ser
preferible como reemplazo incial de glucocorticoides, en vez de la hidrocortisona, porque no
interfiere con el test rápido de estimulación con ACTH, aunque tiene la desventaja de no
poseer efecto mineralcorticoide, lo que puede suplirse con una hidratación vigorosa con
soluciones salinas para mantener al paciente hasta la realización del test . Una vez acabado
dicho test se sustituirá por hidrocortisona, que posee suficiente actividad mineralcorticoide.
Como ya hemos comentado anteriormente es fundamental la intensa hidratación con
soluciones salinas y glucosa ya que estos pacientes tienen un déficit aproximado de líquido
extracelular de hasta un 20%, siendo necesarios inicialmente al menos 3 litros de solución
salina con glucosa. Periódicamente se monitorizará la glucosa y el balance hidroelectrolítico.
Para el seguimiento es útil la colocación de un catéter venoso central o en arteria pulmonar.
Simultáneamente habrá que realizar una búsqueda exhaustiva de las posibles causas
desencadenantes. En el caso que la insuficiencia suprarrenal aparezca en el contexto de un
hipopituitarismo se deberán reemplazar simultáneamente las otras hormonas deficitarias.
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PROFILAXIA

So pode ser evitada pela prevención de enfermedades infecciosas que la poden desencadenar,
no siendo previsible las de causas auto-inmune.

Lo enfermo portador de addison debe ser orientado no sentido de se prevenir de crises agudas
e que poden levar a correr risco de vida se no doren adecuadamente diagnosticadas e
tratadas.

LABORATORIO

Leucocitos 14,8 (elevado), HCT 35 (bajo), Plaquetas 465 (elevado), Na 124 ( bajo),

K 5.8 (elevado), CL 95 (bajo), HCO3 16 ( bajo), BUN 50 (ELEVADO), Cr 1.8 (elevado),

GLU 58 (bajo), Ca 8.2 ( bajo), Mg 2.1 ( normal) , MCV 85 ( NORMAL).

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Insuficiencia adrenal primaria (enfermedad de Addison) en crisis addsoniana.

Tuberculosis extrapulmonar.

TRATAMIENTO

Fludrocortisona 0,5 mg/dia

Hidrocortisona 30 mg/dia 2/3 manana 13 noche

Antimicrobianos para latuerculosis.

RECOMENDACIONES

Todos los pacientes con Hipotencionrefrataria el tratamiento con hidratación parenteral y

empleo de catecolaminas debe sospechar de insuficiencia aadrenal.

Buscar y tratar la causa base de la insuficiencia adrenal además del uso de corticoiesteroides.