HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

I.- FILIACIÓN

- Nombre: MPC
- Edad: 81 años
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Religión: Católica
- Estado Civil: Casado
- Ocupación anterior: Profesor
- Ocupación actual: Jubilado
- Grado de instrucción: Superior completa
- Lugar de nacimiento: Arequipa
- Fecha de nacimiento: 14/05/1935
- Domicilio actual: Urb. Magisterial H-3. Umacollo
- Procedencia: Arequipa
- Fecha de ingreso: 17/07/2017
- Informante: El paciente
- Fecha de elaboración de la HC: 18/07/2017
- Elaborado por: ¿???????????????????????????

II.- Enfermedad actual

 Tiempo de enfermedad: 04 días

 Síntomas principales: dolor, eritema y limitación funcional en pierna izquierda.
Sensación de alza térmica
 Forma de inicio: insidioso
 Curso: progresivo
 Historia de la enfermedad:

Paciente refiere que hace 04 días mientras caminaba hacia su casa, es mordido por el
perro de su vecino, el cual se encuentra vacunado, en región posterior de tercio medio
de pierna izquierda, provocándole una herida a colgajo de 5 x 4 cm, por lo que acudió
por este hospital donde le afrontaron la herida y le prescribieron, amoxicilina/ácido
clavulánico y naproxeno. Dos días después del accidente paciente nota aumento de
volumen en pierna izquierda sobre todo en el área circundante a la herida, asi como
presencia de enrojecimiento en un área de 15 x 12 cm alrededor de la herida, la cual se
encontraba caliente y dolorosa por lo que limitaba la marcha. Dicho dolor se fue
intensificando y se agregó escalofríos y sensación de alza térmica por lo que su hija
decide traerlo nuevamente por el servicio de emergencia de este hospital donde luego
de evaluarlo, es internado en observación
Funciones biológicas:

o Apetito: disminuido
o Sed: normal
o Sueño disminuido
o Orinas: 5 veces por día, en regular cantidad, de características normales
o Heces: 1 vez al día de características normales

III.-Antecedente personales

1.- Fisiológicos

Nacido de parto: Eutócico

Desarrollo psicomotriz aparentemente normal
Lactancia: Hasta los 2 años
Inmunizaciones: completas

2.-Generales

Alimentación: 2 veces al día a predominio de carnes rojas y carbohidratos.

Deporte y ejercicio: no realiza actividad física
Hábitos nocivos
Fuma: no
Consumo de café: si
Consumo de té: si
Consumo de alcohol: ocasionalmente

3.- Patológicos
Enfermedades: Hipertensión arterial hace 30 años aproximadamente en tratamiento
regular con losartan 50 mg cada 24 horas.
Intoxicaciones: No
Alergias: Niega
Accidentes: Accidente de tránsito hace 21 años
Operaciones: Prostatectomia hace 13 años por hiperplasia benigna de
próstata.
Hospitalizaciones: Hace 8 años por mordedura de araña, por lo que estuvo
hospitalizado durante 8 días
Hace 21 años accidente de transito
Otros: Ninguno
Trasfusiones sanguíneas: No
Medicación habitual: Losartan de manera regular

IV.-Antecedentes Familiares
 o Padre fallecido a los 84 años por Pancreatitis
o Madre fallecida a los 78 años , quien sufría de Diabetes mellitus
o Esposa: 74 años aparentemente sana
o Hijos: 4(53-51-47-43 años) aparentemente sanos
o Hermanos 10 aparentemente sanos

V.- Antecedentes socioeconómicos

Paciente reside en vivienda propia de material noble. Cuenta con servicios de: agua
potable, luz eléctrica todo el día, desagüe y recojo de basura 3 veces por semana.
Crianza de animales: 1 perro, 1 gato, 3 cuyes y 2 loros. Depende económicamente de
él mismo.

EXAMEN FÍSICO

1. GENERAL:
Paciente en REG, REH, REN, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona,
constitución normosómica, en decúbito dorsal activo, fascies incaracterística, marcha
disbásica, colabora con el examen físico y el interrogatorio
Signos vitales
FC: 72/min
FR: 19/min
PA: 140/85 mm.Hg
Temperatura: 36.5 °C
Peso: 73kg.
Talla: 1.65m

2. PIEL Y FANERAS:
Piel trigueña, tibia, con turgor y elasticidad conservado, signo de pliegue negativo, tejido
celular subcutáneo en regular cantidad y bien distribuido, huella de BCG en hombro
derecho presente.
Uñas: Cortas, convexas en regular estado de conservación e higiene, llenado capilar
menor a 2 segundos.
Cabello: entrecano en regular estado de conservación e higiene, de adecuada
implantación y distribución.

3. CABEZA:
Normocéfala, mesaticéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones, ni exostosis

4. OJOS:
Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales algo pálidas,
escleras sucias, pupilas isocóricas, normoreactivas, agudeza visual conservada.
5. NARIZ:
Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación, fosas
nasales permeables, olfación conservada

6. OÍDOS:
Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, Conducto Auditivo
Externo permeable, signo del trago negativo. Audición disminuida.

7. BOCA:
Simétrica, móvil, labios rosados algo secos, encías rosadas, mucosas orales rosadas y
húmedas, lengua saburral, central, móvil, papilada, úvula central y móvil, piezas
dentarias incompletas en regular estado de conservación e higiene.

8. FARINGE:
No congestiva y amígdalas eutróficas.

9. CUELLO:
Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa adenopatías, ni tiroides, IY (-), RHY (-).

10. TÓRAX:
Inspección: Simétrico, móvil con la respiración
Palpación: Amplexación y elasticidad conservada, VV pasan bien por ACP
Percusión: Sonoro.
Auscultación: murmullo vesicular pasa por ACP, no ruidos agregados

11. CARDIOVASCULAR:
Inspección: No se evidencia choque de punta
Palpación: No se palpa choque de punta, pulsos periféricos simétricos en cuatro
extremidades.
Percusión: Matidez cardiaca presente
Auscultación: ruidos cardiacos normofonéticos y normorítmicos, regulares

12. ABDOMEN:
Inspección: Simétrico y móvil con la respiración, sin circulación colateral,
Palpación: Blando y depresible, no se palpan visceromegalias, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda.Murphy (-), Mc Burney (-), Rowsing(-).
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes en intensidad y frecuencia conservadas

13. UROGENITAL:
Genitales externos de acuerdo a su edad y sexo. PRU (-) y PPL (-)

14. RECTAL:
Diferido
 15. EXTREMIDADES Y COLUMNA:
Columna con curvaturas fisiológicas alteradas, xifosis dorsal.
Extremidades simétricas móviles, tono y trofismo conservado. En cara posterior de tercio
medio de pierna izquierda, herida a colgajo, afrontada, de 5 cm por 7 cm hacia el lado
interno y por 5 cm hacia el lado externo. Colgajo en dirección céfalo caudal. Eritema
desde tobillo a la altura del tendón de Aquiles hasta hueco poplíteo y que abarca toda la
zona dorsal, e coloración rojo brillante, con piel tensa y edema que deja fóvea, caliente y
moderadamente dolorosa.

16. LINFÁTICOS:
Se palpa adenopatía de 2 x 2 cm en región inguinal izquierda, ligeramente doloroso.

17. NEUROLÓGICO:
Glasgow: 15
Paciente consciente, lúcido, orientado en espacio tiempo y persona, reflejos
osteotendinosos presentes, normales, no se aprecia signos meníngeos ni de
focalización, Signo de Babinski (-), sensibilidad y motilidad conservada

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
- Celulitis de pierna izquierda.
- Herida de pierna izquierda por mordedura canina.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

De cada diagnóstico diferencial hacer una pequeña revisión bibliográfica y un

comentario personal de porque consideran o porque descartan dicha patología.

PLAN DIAGNÓSTICO
Todos aquellos exámenes auxiliares que pedirían a este paciente, sustentando el
porqué, para qué o que esperarían encontrar en el estudio solicitado.

PLAN TERAPÉUTICO

a.- medidas generales

b.- tratamiento médico
c.- tratamiento quirúrgico.

BIBLIOGRAFIA