HOSPITALIZACIÓN Y ALTA

Clínica veterinaria

Fecha y hora de AUTORIZADA POR Observaciones Jaula

hospitalización Nombre y firma

DESDE
_________________________________
_____ - _____ - 201__
Firma
______ : ______ hrs.
__________________________________
Nombre completo
Fecha y hora de Jaula
Alta

_____ - _____ - 201__ _________________________________

______ : ______ hrs. Firma

__________________________________
Nombre completo

Yo _______________________________________________, propietario (a) de la mascota con nombre

___________________________ de especie ___________________ y de raza ____________________________
declaro bajo juramento que:

 Soy consciente de que existe un nivel de riesgo sobre la salud de mi mascota por las condiciones físicas y
fisiológicas en las que se encuentra.
 He realizado las preguntas suficientes para informarme al respecto de la salud de mi mascota.
 He sido informado (a) sobre los riesgos que implican el retiro anticipado del área de hospitalización de mi
mascota sin autorización de ALTA respectiva.

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NOMBRE Y FIRMA