Sunteți pe pagina 1din 7

Depresia si mania in tulburarile induse de substante (SIMD)

Trasatura esentiala a tulburarii afective induse de consumul de substante este


debutul simptomelor in contextul consumului de droguri/medicamente, intoxicatia sau
sevrajul. Nu este necesar sa fie intrunite, pentru diagnostic, toate criteriile spectrului
depresiv sau bipolar.
In debutul depresiei sau maniei induse medicamentos au fost implicate droguri
ilicite, medicamente eliberate fara acordul medicului sau sub precriptie medicala.
Ipoteze referitoare la etiologia tulburarilor afecive induse de consumul de substanta
sunt bazate pe proprietatile cunoscute ale medicamentelor si corelarii acestora cu modelele
neurofiziologice ale tulburarii afective.
SIMD au probabilitate mare de aparitie la indivizii cu factori de risc pentru
tulburarea depresiva majora, distimie sau tulburare bipolara. Unul dintre cei mai comuni
factori de risc este istoricul familial sau personal, o tulburare de dispozitie sau consumul de
substante/medicamente.

Substantele dovedite a avea legatura cu depresia sau mania.


Substantele care pot induce depresia sunt: Interferon (IFN)-alpha, corticosteroizi si
digitala (digoxinul).
Antidepresivele sunt asociate cu mania.

Interferon (IFN)-alpha
 creste semnificativ incidenta depresiei in studii.
 pacientii cu hepatita C si istoric de tulburari psihice la initierea terapiei cu
IFN-alpha prezinta un risc mai mare pentru depresie indusa .
 diferite tipuri de IFN pot avea diferite profile de risc:
1. IFN-alpha n1 – cea mai mare incidenta
2. IFN-alpha n3 - cea mai mica incidenta
3. IFN-alpha 2b – depesie severa si cea mai ridicata rata a prezentei
ideatiei suicidare.
4. IFN-beta (1a sau 1b) – studiile nu au demonstrate o asociere.

Corticosteroizii
Studiile au evidentiat reactii secundare de natura psihiatrica de la 6% reactii severe
inclusiv psihoza, manie sau depresie la 23% reactii moderate.
In terapiile de scurta durata: - euforia si hipomania.
In terapiile de lunga durata: - simptome depresive.
Nu s-a stabilit o relatie inre doza – debutul simptomatologiei – severitatea
simptomelor.

Digitala / Digoxinul
Studiile au raportat o asociere semnificativa cu depresia la pacientii tratati cu
Digitala / Digoxin.

1
Antiepilepticele
Studiile au aratat o crestere semnificativa a suicidalitatii la pacientii tratati cu
antiepileptice, in special la cei cu istoric de depresie.

Antidepresivele
Mania indusa de antidepresive a fost raportata la 20-40% din pacientii bipolari.

Medicamente controversate in asocierea cu SIMD


Fara alte specificatii acestea au fost asociate cu depresia.
 Sedative-hipnotice – depresie
 Leuprolide – 5,3% cazuri depresie in studii randomizate
 Beta-blocante
 Blocanti H2
 Inhibitori ai angiotensinei
 Blocanti ai canalelor de calciu
 Clonidina
 Agonisti ai Gonadorelinei sau hormonului de eliberare a gonadotropinei –
depresie
 Finasteride – 19 din 23 pacienti au dezvoltat depresie moderata-severa in
timpul tratamentului
 Inhibitorii reductazei HMG-CoA (3hidroxi-3metilglutaril-coenzima A)
 Flunarizina
 Izotretinoin
 Methyldopa
 Implanturile contraceptive cu progesteron - creste frecventa depresiei la
pacientii tratati cu metilprogesteron acetat.

Fiziopatologie
Factori etiologici:
1. Efectul depletiei aminelor in tratamentele antihipertensive
2. Efectul restaurarii aminelor observat la primele antidepresive a condus catre
ipoteza deficitului de catecolamine.
3. Factori endocrini au fost asociati cu simptome depresive.
 Hipertiroidismul poate determina tablou clinic de manie
 Hipercortizolismul sau hiperreactivitatea axului hipotalamo-pituitaro-
adrenal pot explica tulburarile afective (depresie, manie, psihoza
indusa de consumul de steroizi)

Epidemiologie
S-a observat frecventa mai mare la sexul feminin (10-25%) decat la cel masculin (5-
12%).

2
Clasificare DSM-IV-TR
A. O perturbare persistentă şi proeminentă de dispoziţie predomină in tabloul clinic
şi este caracterizată prin oricare dintre următoarele (sau ambele):
(1) dispoziţie depresivă sau diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate
sau aproape toate activităţile;
(2) dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezultă proba, fie a (1), sau
a (2):
(1) simptomele de la criteriul A apar in timpul sau in decurs de o lună de la
intoxicaţia sau abstinenţa de o substanţă;
(2) utilizarea unui medicament este etiologic in relaţie cu perturbarea.

Deseori pacientii raporteaza simptomele afective concomitent cu consumul de


subtante. Pacientul alcoolic, care bea deoarece “ bautura este singurul lucru care ma ajuta
sa fac fata durerii” sau fanaticul dupa gimnastica care spune ca steroizii il ajuta la efort si
simte ca a atins maximum posibil sunt cateva exemple.

C. Perturbarea nu este explicată mai bine de o tulburare afectivă care nu este indusă
de o substanţă. Probele că simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare afectivă care
nu este indusă de o substanţă pot include următoarele:
 simptomele preced debutul uzului de substanţă (sau uzului unui
medicament);
 simptomele persistă o p erioadă substanţială de timp (de ex., aproape o lună)
după incetarea abstinenţei acute sau a intoxicaţiei severe ori sunt considerabil
in exces faţă de ceea ce ar fi de aşteptat, dat fiind tipul sau cantitatea de
substanţă utilizată ori durata uzului;
 ori există alte probe care sugerează existenţa unei tulburări afective
noninduse de o substanţă (de ex., un istoric de episoade depresive majore
recurente).
 Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unui delirium.
 Simptomele cauzează o detresă sau dete riorare semnificativă clinic in
domeniul social, profesional sau in alte domenii de funcţionare importante.
D. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unui delirium.
E. Simptomele cauzează o detresă sau dete riorare semnificativă clinic in domeniul
social, profesional sau in alte domenii de funcţionare importante.

Evaluarea SIMD
 Istoric cat mai complet.
 Debutul simptomatologiei trebuie sa coincida cu administrarea
medicamentului, intoxicatie sau sevraj.
 Remiterea rapida a simptomelor (zile, saptamani) dupa intreruperea
administrarii este dovada prezumptiva ca medicamentul a indus tulburarea
afectiva.
 Examen psihic.
 Examen somatic pentru a exclude cauzele organice.

3
Consideratii diagnostice
In cazul in care este suspectata o tulburare afectiva indusa de substante, este foarte
important sa intelegem ca multe simptome comune ale depresiei (oboseala, modificari ale
somului, probleme gastrointestinale) pot apare ca reactii adverse ale medicamentelor.
Similaritatea simptomelor face diferentierea dificila; de aceea relatia temporala intre
administrarea medicamentului si aparitia simptomelor este esentiala pentru diagnosticul
depresiei induse medicamentos.
Similar, multe simptome ale maniei (hipoprosexie, insomnie, agitatie motorie) pot
apare ca reactie adversa la medicamente.
Aparitia simptomelor afective, dispozitionale in legatura cu medicatia este mai
probabila la o persoana cu predispozitie la o tulburare afectiva.

Diagnostic diferential
Trebuie luate in considerare urmatoarele conditii medicale:
 Tulburari de adaptare
 Tulburarea de anxietate
 Tulburarile afective bipolare
 Tulburarile psihiatrice in legatura cu consumul de cafeina
 Delirium
 Depresia
 Tulburari distimice
 Tulburare anxioasa generalizata
 Schizofrenie
 Tulburari date de utilizarea sedativelor, hipnoticelor, anxioliticelor.

Alte situatii:
 Boli endocrine: B. Addison, Sdr. Cushing, insuficienta adrenala, criza
adrenala, boli tiroidiene si paratiroidiene.
 Tulburari cerebrale: Delirium, Dementa, Amnezie, D. Alzheimer, Huntington,
B. Parkinson
 Boli infectioase: Hepatite virale, Mononucleoza, HIV, Sifilis
 Tulburari ale consumului de substante: Alcoolism, Adictia de nicotina,
Abuzul de cannabis, opiacee, cocaina, Intoxicatie cu SSRI.
 Cancer pancreatic
 LES

Examene de laborator
1. Teste de urina sau serice pentru depistarea drogului – utile in sevraj
2. HG sanguina
3. TSH
4. Electoliti
5. Uree sanguina
6. Creatinina
7. Teste hepatice

4
8. Alte teste pentru excluderea altor afectiuni din istoricul sau examenul fizic al
pacientului.

Teste imagistice
Daca se suspecteaza semne neurologice de focar si/sau tulburari cognitive se
recomanda investigarea imagistica.
CT cranian – in traumatisme, sangerare, hidrocefalie.
RMN – pentru excludera prezentei de formatiuni intracraniene daca sunt prezente
semne neurologice de focar.

EEG
Face diagnosticul dierential al deliriumului cu tulburarile de dispozitie.
De obicei nu face diferenta intre delirium si dementa.

Punctia lombara
Necesara in cazul suspectarii hidrocefaliei.

Spitalizarea pacientilor cu SIMD


Recomandata in caz de:
 Simptome severe
 Risc crescut al pacientului de auto- sau heteroagresiune
 Orice dovada de tulburare a perceptie sau psihoza
Pacientii paranoizi sau cu halucinatii putin probabil ca pot comunica simptomele.

In timpul internarii se impun ingrijiri specifice:


 La pacientii cu ideatie suicidara si care au elaborat un plan
 Idei de omucidere
 Tulburari severe ale judecatii/gandirii ce pot conduce la un risc moderat sau
crescut de auto- sau heteroagresiune
 Incapacitatea de a-si purta singur de grija.

Managementul SIMD
Cand este suspectata o tulburare afectiva data de consumul de substante se impune
intreruperea imediata a agentului incriminat (cand si daca este posibil) luandu-se in
considerare ca simptomele se pot agrava daca continua administrarea.
Daca pacientul are o conditie medicala sau psihiatrica ce impune tratament
1. se ia in calcul modificarea medicamentului, utilizandu-se alternative mai
putin toxice dar similare ca eficienta.
2. daca nu exista alternativa se recomanda scaderea dozelor sau a duratei de
tratament.
Evaluarea riscului suicidar este imperios necesar la orice pacient cu depresie sau
manie, daca prezinta:
1. agitatie
2. psihoza
3. tentative suicidare in antecedente

5
4. istoric familial de suicid
5. alte afectiuni psihiatrice
6. internare psihiatrica recenta

Daca simptomele afective nu se remit in 4 saptamani se iau in calcul alte etiologii.


Nu s-a ajuns la un consens in privinta initierii unui tratament.

Instruirea pacientului
Daca este implicat abuzul de substanta, se recomanda instruirea pacientului in ceea
ce priveste:
1. Cauza – motivul simptomelor depresive
2. Prognosticul
3. Evitarea medicamentului in cauza.

Prima consultatie
Pentru majoritatea pacientilor cu tulburare afectiva de natura iatrogena prima
prezentare la medic se face in sistemul de medicina primara sau clinici specializate.
Pacientii aflati in tratament cu steroizi, unele antidepresive trebuie sa fie umariti
pentru simptome afective.
Daca pacientul este suicidal sau se suspecteaza simptome de manie sau depresie
severe se recomanda un consult psihiatric de specialitate. Pacientii pot necesita ingrijiri
medicale in ambulator sau spitalizare.
Pentru pacientii care utilizeaza substante ilicite , medicul psihiatru poate fi primul
care sa puna diagnosticul de SIMD.

Complicatii potentiale
1. Suicid
2. Omucidere – in unele rare situatii o persoana depresiva sau maniacala poate
face o crima (aceasta este indicatie de spitalizare)
3. Pierderea slujbei
4. Probleme interpersonale
5. Spitalizare prelungita

Tratamentul in ambulator presupune monitorizarea pacientului pana la remiterea


simptomatologiei afective. Daca persista, se recomanda instituirea unui tratament pentru
depresie sau manie si reconsiderarea etiologiei.

Prevenire
Recomadari:
1. Se ia in calcul istoricul pacientului care contine episoade afective.
2. Gradul riscului asociat terapiei. Se poate institui un pre-tratament pentru
prevenirea depresiei induse de IFN –alpha cu un SSRI.
Tulburarea afectiva indusa medicamentos poate fi severa si poate pune in pericol
viata.

6
Prognostic
Indepartarea agentului cauzal duce in general la recuperare totala.
Durata pana la obtinerea remisiei este de obicei mai putin de 4 saptamani.
Se recomanda monitorizare atenta.
Medicamente precum: IFN-alpha, amantadina, isocarboxazid, levetiracetam au fost
implicate in suicid. Nu s-a explicat mecanismul care determina acest lucru. Prevalenta
pentru suicid este de 15%.

Riscul suicidar la copii, adolescenti si adulti tineri


Cresterea ideatiei si comportamentului suiciar la copii, adolescenti pana la varsta de
24 de ani a fost legata de antidepresive in primele 2 luni de utilizare.
Scaderea ideatiei si comportamentului suiciar la adultii peste 65 de ani a fost legata
de antidepresive in primele 2 luni de utilizare.
Nu s-a evidentiat daca utilizarea antidepresivelor este asociata cu cresterea riscului
finalizarii suicidului la copii, adolescenti sau adulti.
Se recomanda monitorizarea atenta a pacientilor care au inceput recent un tratament
pentru depresie.