LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMENT
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
Nama FKTP :
Alamat :
Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)
Waktu Assessment : tanggal/bulan/tahun
KC BPJS Kesehatan :

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD X

1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, complete, without O03.9

2 Alergi makanan complication
Dermatitis due to ingested food L27.2
3 Anemia defisiensi besi Iron deficiency anaemia D50
4 pada kehamilan
Askariasis Ascariaris unspecified B77.9

5 Asma Bronkial Asthma J45

6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2

7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0

8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1

9 Benda asing di Foreign body on external eye, part unspecified T15.9

10 konjungtiva
Blefaritis Blepharitis H01.0

11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9

12 Buta senja Night blindness H53.6

13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, unspecified B76.9

14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0
16 Dermatitis atopik Atopic dermatitis L20
17 (kecuali recalcitrant)
Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24
18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8
19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21
20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea capitis B35.0
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8

23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1

26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6

27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89
29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus E11
30 Disentri basiler dan Acute amoebic dysentery A06.0
amuba

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5

32 Epistaksis Epistaxis R04.0

33 Exanthematous drug Generalized skin eruption due to drugs and L27.0

34 eruption
Faringitis medicament
Acute pharyngitis, unspecified J02.9
35 Filariasis Filariasis B74
36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and carbuncle of nose J34.0
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7
38 Gastroenteritis Diarrhoea and gastroenteritis of presumed A09
39 (termasuk
Gonore kolera, infection
Gonococcal origin
infection, unspecified A54.9
giardiasis)
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15

42 Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, unspecified B009

43 komplikasi
Herpes zoster tanpa Zoster without complication B02.9
44 komplikasi
Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0

45 Hipertensi esensial Essential (primary) hypertension I10

46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10

47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2

48 HIV AIDS tanpa Asymptomatic Human Immunodeficiency Virus Z21
49 komplikasi
Hordeolum (HIV) infection
Hordeolum andstatus
other deep inflammation of H00.0
50 Infeksi pada umbilikus eyelid
Omphalitis of newborn with or without mild P38
51 Infeksi saluran kemih haemorrhage
Urinary tract infection, site not specified N39.0
52 Influenza Influenza, virus not identified J11
53 Insomnia Insomnia non organik pada psikiatri F51
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to intolerance K90.4
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9

56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, unspecified O80.9

57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0

58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of plant(s)) T62.2

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0

61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30

62 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.9
63 komplikasi)
Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9

65 Luka bakar derajat 1 dan burn and corrosion, body region unspecified T30
66 2
Malaria Unspecified malaria B54
67 Malnutirisi energi- Unspecified protein-energy malnutrition E46
68 protein
Mastitis Inflammatory disorders of breast N61
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal gland H04.1
70 Migren Migraine, unspecified G43.9
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3

72 Miopia ringan Myopia H52.1

73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1

74 Morbili tanpa komplikasi Measles without complication (Measles NOS). B05.9

75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22
 76 Obesitas obesity unspecified E66.9

77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9

78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0

79 Parotitis Mumps B26

80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus humanus capitis B85.0
81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0

82 Perdarahan Other specified disorders of eye and adnexa H57.8

83 subkonjungtiva
Pertusis *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
84 Pitiriasis rosea L42

85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0

86 Pneumonia, Bronchopneumonia, unspecified J18.0

87 bronkopneumonia
Presbiopia Presbyopia H52.4
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, unspecified T78.2
89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4
90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux disease without K21.9
91 Rhinitis akut oesophagitis
Acute nasopharyngitis (common cold) J00
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0

94 Ruptur perineum tingkat First degree perineal laceration during delivery O70.0
95 1-2
Serumen prop Impacted cerumen H61.2

96 Skabies Scabies B86

97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9

99 Taeniasis Taeniasis B68.9

100 Tension headache Tension–type headache G44.2

101 Tetanus Other tetanus A35

102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03

103 Tuberkulosis paru tanpa Respiratory tuberkulosis, bacteriologically and A15

104 komplikasi
Urtikaria (akut & kronis) histologically
Urticaria confirmed L50

105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0

106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without complication (Varicella NOS) B01.9
107 Vertigo (Benign Dizziness and giddiness R42
108 paroxysmal positional
Veruka vulgaris Viral warts B07
vertigo)

109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0

110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45

111 Trikiasis Entropion and trichiasis of eyelid H02
112 Episkleritis Episcleritis H15.1

113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

114 Ulkus mulut (aptosa, Stomatitis and related lesions K12
115 herpes)
Pielonefritis tanpa Acute tubulo-interstitial nephritis (applicable to: N10
116 komplikasi
Fimosis acute pyelonephritis)
Phimosis N47
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2

118 Sindrom duh (discharge) Complication associated with artificial N98.9

119 genital (gonorekemih
Infeksi saluran dan fertilization,
Urinary tractunspecified
infection, site not specified N39.0
nongonore)
bagian bawah
120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0

121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

122 Abses folikel rambut *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
123 atau
Crackedkelenjar
nipplesebasea Cracked nipple associated with the O9212;
124 Inverted nipple puerperium; Cracked
Retracted nipple nipple associated
associated with the with O92.02;O9213
O92.03
lactation
puerperium; Retracted nipple associated
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK with
lactation
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280
128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower extremities with ulcer; I83.0; L97
129 Sifilis stadium 1 dan 2 Ulcer
*tidakofditemukan
lower limb, notelsewhere
Panduan Klinis diclassified
KMK
130 Impetigo Impetigo L01
131 Impetigo ulseratif Impetigo L02
(ektima)
132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0

133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle L02

134 Eritrasma Erythrasmay L08.1

135 Erisipelas Erysipelas A46

136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue A18.4

137 Kandidosis mukokutan Candidiasis unspecified B37.9
138 ringan
Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3
139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0

140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2

141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0

142 Vulnus laseratum, Open wound of unspecified body region T14.1

143 punctum
Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
gal/bulan/tahun
Dapat
Tuntas
Ditangani
Clinical di Faskes
Pathway Saudara
(pada KMK Kendala
514/2015 (*mohon di
halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
707 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
66 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
693 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
176 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

431 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

212 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

364 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

481 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

209 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
204 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

427 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
196 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

610 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
79 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
125 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
555 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
571 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
561 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
552 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Ada di 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
PMK no.5
635 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tahun
144
2014 hal. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
423

652 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

475 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

604 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
411 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
42 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
485 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
117 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
133 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
763 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
154 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

157 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

517 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
514 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
214 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

280 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
649 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

646 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 92 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
198 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
49 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
666 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
408 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
396 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
120 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
52 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

678 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
378 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

63 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
201 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
416 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

53 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
39 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
104 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

307 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
613 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
35 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
662 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
742 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
193 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
313 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
507 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

216 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

521 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

29 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
575 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
628 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

246 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
249 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

172 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
531 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
180 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

207 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
582 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

541 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

457 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
218 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
74 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
524 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
114 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
487 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
494 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
491 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

733 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
259 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

528 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
184 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
190 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

187 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

309 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
327 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
421 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
13 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
599 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
767 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
32 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
319 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
511 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
771 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
387 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
229 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
232 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
108 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
669 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
673 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
676 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
751 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
666 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
767 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
748 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
745 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
88 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
618 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
545 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
584 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

549 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

587 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
52 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
535 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
594 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

590 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

578 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

303 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)