CORNEJO RAMOS JULIO 130289

64.500 kg MASCULINO AGRICULTOR PROV. LARECAJA

31.05.18 NEUMOLOGIA VARONES 10

- Tos sin expectoración

- Alzas térmicas
- Dificultad respiratoria

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD :

Paciente de sexo masculino de 62 años de edad, con cuadro clínico de 3

semanas de evolución, caracterizado por presentar inicialmente accesos de tos
no productiva, acompañado de disnea de pequeños a medianos esfuerzos y
alzas térmicas no cuantificadas de predominio nocturno, la cual decide acudir a
nuestra Institución hace 1 semana por consultorio externo la cual le prescriben
tratamiento con jarabe ( paciente no recuerda nombre del medicamento), con
remisión de cuadro clínico parcialmente, posteriormente hace 4 dias se
acompaña con cefalea en región frontal, tipo pulsátil de moderada intensidad,
persistiendo la disnea de pequeños y medianos esfuerzos, persistiendo los
accesos de tos que hace 1 dia se torna con expectoración mucosa escasa de
difícil eliminación, motivo por la cual decide acudir al servicio de emergencias,
la cual tras su valoración por nuestro servicio se decide su internación.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS :

Propias de la infancia.

No refiere

Paciente refiere ser diagnosticado de Tuberculosis hace 24 años en su C. S.

de Sorata, donde realiza tratamiento antituberculosos por 1 año.

No refiere

No refiere alergia a ningún medicametos y a alimentos.

No Corresponde

No corresponde

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

PROCEDENCIA: Prov. Larecaja comunidad Sirimi.
RESIDENCIA ACTUAL: Sorata y Comunidad Sirimi.

VIVIENDA: Vive en alquiler, cuenta con los servicios básicos agua potable,
electricidad sin alcantarillado.

DIETA: Variada a predominio de carbohidratos.

EDUCACION: Estudio hasta 2do de primaria.

OCUPACION ANTERIOR y ACTUAL: Agricultor.

HABITOS TOXICOS;

Tabaco: Hace 20 años fumaba ocasionalmente, actualmente no fuma.

Alcohol: Actualmente no refiere el consumo.

ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE: Fallecido, por sepsis aparentemente.

MADRE: Fallecida por patología abdominal.

HERMANOS: 3 hijos aparentemente sanos.

 CORNEJO RAMOS JULIO 130289

64.5oo kg 1.60 cm 36.6 °C 26 rpm 112 lpm

110/60 mmHg

Paciente en regular estado general, afebril, con piel y mucosas

normocoloreadas, hidratadas, orientados en las 3 esferas mentales.
.

CABEZA: Normocefalo, sin presencia de depresiones ni nodulaciones, sin

desprendimiento de Cabellos a la maniobra de tracción, Ojos:
simétricos ,con pupilas isocoricas, fotoreactivas, con disminución de
agudeza visual, bilateral. Nariz: Normoimplantada, fosas nasales
permeables. Cavidad oral: labios simétricos, lengua ligeramente saburral,
con piezas dentarias incompletas y en mal estado de conservación y con
placa dentaria superior. Oído: normoimplantado, no se evidencia salida de
secreciones del conducto auditivo externo.
CUELLO: Simétrico, cilíndrico, con movilidad activa y pasiva conservada,
No se evidencia presencia de adenomegalias , glándula tiroides no
palpable Pulsos carotideos conservados e ingurgitación yugular (-).

TÓRAX: Simétrico, con movimientos respiratorios ligeramente incrementados

de frecuencia, sin uso de músculos accesorios.

PULMONES:
A la palpación vibraciones vocales conservadas.

A la percusión: submatidez en región en región subescapular de ambos

hemitórax.

Auscultación: Murmullo vesicular ligeramente disminuido, presencia de

crepitantes en región subescapular de ambos hemitórax.

No se evidencia frotes y soplos.

CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no se evidencian
soplos.

ABDOMEN: Plano, con RHA positivos, normofonéticos, normoactivos, blando,

depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda.

GENITOURINARIO: Puntos ureterales superiores y medios negativos, Puño

percusión lumbar bilateral negativo.

EXTREMIDADES: Extremidades superiores con tono y trofismo conservado.

Extremidades Inferiores: Con tono y trofismo conservado no se evidencia
edemas, Signos de Homans y Ollow negativo
NEUROLÓGICO: Vigil, lúcido, orientado en las 3 esferas mentales. Sin datos
de irritación meníngea. Glasgow 15/ 15 .

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
- Bronquiectasias complicadas con infección
- Insuficiencia respiratoria crónica, reagudizada.
- Tuberculosis pulmonar residual