1.

Pengkajian

a. Anamnesa

Identitas klien : Meliputi nama anak, alamat anak, umur anak, jenis kelamin, nama orang tua, alamat
orang tua, profesi orang tua.

b. Keluhan utama

Klien mengalami penurunan atau kelemahan otot-otot dengan manifestasi diplopia (penglihatan ganda),
ptosis (jatuhnya kelopak mata, dapat gambar 8-4) merupakan keluhan utama dari 90% klien miestenia
gravis, disfonia (gangguan suara), masalah menelan, dan menguyah makanan. Pada kondisi berat
keluhan utama biasanya adalah ketidak mampuan menutup rahang, ketidakmampuan batuk efektif, dan
dispenia.

2. Riwayat Penyakit Saat Ini

Karena miastenia gravis juga menyerang otot-otot wajah, laring, dan faring. Klien dapat mengalami
regurgitasi melalui hidung jika klien mencoba menelan (otot-otot palatum) menimbulkan suara yang
abnormal atau suara nasal dan klien tidak mampu menutup mulut yang dinamakan sebagi tanda rahang
menggantung.

Terserangnya otot-otot pernapasan terlihat dari adanya batuk yang lemah dan akhirnya dapat berupa
serangan dispenea dan klien tak lagi mampu membersihkan lendir dari trakea dan cabang-cabangnya.
Pada kasus lanjut, gelang bahu dan panggul dapat terserang dan terjadi kelemahan semua otot-otot
rangka.

3. Riwayat Kehamilan

Ibu yang mengalami miastenia gravis, penyakitnya tidak diturunkan pada bayi yang dikandung oleh ibu
dengan myasthenia gravis. Pasien myasthenia gravis hanya akan menurunkan myasthenia gravis pada
bayi yang di kandung jika si bayi memiliki kelainan congenital (bawaan sejak lahir). Kelainan tersebut
akan nampak saat masih bayi atau masih kanak-kanak.

4. Riwayat Tumbuh

- Pertumbuhan berat badan

- Kesesuaian berat badan dengan usia
-Biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama makan
dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit.
5. Riwayat Perkembangan
- Kemampuan psikososial
- Kesesuaian kemampuan psikososial dengan usia
- Kelainan tumbang yang menyertai
- Mekanisme koping anak / keluarga
- Pengalaman hospitalisasi sebelumnya
- Perubahan status kesadaran dan sirkulasi:
- Riwayat kejang,pingsan, sianosisPola aktifitas
- Toleransi terhadap aktifitas misalnya menangis, makan, mengejan
- Posisi tubuh setelah aktifitas : kneechest, sguanting
- Adakah kelelehan saat menyusu
- Pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Kemampuan makan / minum
- Apakah bayi mengalami kesulitan untuk menyusu
- Hambatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Tingkat pengetahuan anak dan keluarga
- Pemahaman tentang diagnose
- Pengetahuan dan penerimaan terhadap prognosis
- Regimen pengobatan dan perawatan
- Rencana perawatan di rumah
- Rencana pengobatatan dan perawatan lanjutan
6 Riwayat Penyakit Dahulu

Observasi faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakit yang memperberat kondisi miastenia gravis.

7. Riwayat Penyakit Keluarga

Observasi adanya kemungkinan dari generasi terdahulu yang mempunyai persamaan dengan keluhan
klien saat ini.

8. Pengkajian Psiko Sosio Spiritual

Klien miastenia gravis sering mengalami gangguan emosi dan kelemahan otot apabila mereka berada
dalam keadan tegang. Adanya kelemahan pada kelopak mata (ptosis), dilopia, dan kerusakan dalam
komunikasi verbal menyebabkan klien sering mengalami gangguan citra diri. Klien juga biasanya
mengalami cemas yang berlebihan karena kondisi rumah sakit yang berbeda dengan lingkungannya di
rumah, di sekolah, dan di tempat bermain.

9. Pemeriksaan Fisik
Seperti telah disebutkan sebelumnya, miastenia gravis diduga merupakan gangguan autoimun yang
merusak fungsi reseptor asetilkolin dan mengurangi efisiensi hubungan neuromuskular. Keadaan ini
sering bermanifestasi sebagai penyakit yang berkembang progresif lambat. Tetapi penyakit ini dapat
tetap terlokalisasi pada sekelompok otot tertentu saja. Karena perjalanan penyakitnya sangat berbeda
pada masing-masisng klien, maka prognosisnya sulit ditentukan.

a. B1 (breathing)

Inspeksi apakah klien mengalami kemampuan atau penurunan batuk efektif, produksi sputum, sesak
napas, penggunaan otot bantu napas, dipsnea, resiko terjadi aspirasi dan gagal pernafasan akut dan
peningkatan frekuensi pernafasan sering didapatkan pada klien yang disertai adanya kelemahan otot-
otot pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi dan stridor pada klien menandakan
adanya akumulasi sekret pada jalan napas dan penurunan kemampuan otot-otot pernapasan.

b. B2 (blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler terutama dilakukan untuk memantau perkembangan status
kardiovaskuler, terutama denyut nadi dan tekanan darah yang secara progresif akan berubah sesuai
dengan kondisi tidak membaikya status pernapasan, hipotensi / hipertensi, takikardi / bradikardi.

c. B3 (brain)

Pengkajian B3 (brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada
sistem lainnya. Kelemahan otot ektraokular yang menyebabkan palsi ocular, jatuhnya kelopak mata atau
dislopia intermien, bicara klien mungkin disatrik.

d. B4 (bladder)

Pemeriksaan pada sistem perkemihan biasanya didapatkan berkurangnya volume output urine,ini
berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal. Pemeriksaan lainnya
berhubungan dengan menurunkan fungsi kandung kemih, retensi urine, hilangnya sensasi saat berkemih.

e. B5 (bowel)

Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan nutrisi
pada klien miastenia gravis menurun karena ketidak mampuan menelan makanan sekunder dari
kelemahan otot-otot menelan. Pemeriksaan lainnya berhubungan dengan kelemahan otot diafragma dan
peristaltik usus turun.

f. B6 (bone)

Adanya kelemahan otot-otot volunter memberikan hambatan pada mobilitas dan mengganggu aktifitas
perawatan diri. Pemeriksaan lainnya berhubungan dengan gangguan aktifitas/ mobilitas fisik, kelemahan
otot yang berlebihan.
Tingkat kesadaran

Biasanya pada kondisi awal kesadaran klien masih baik

Fungsi serebral

Status mental: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara dan observasi ekspresi
wajah, aktifitas motorik yang mengalami perubhan seperti adanya gangguan perilaku, alam perasaan,
dan persepsi.

2. Analisa Data

Data Etiologi Problem

DS: Ketidakefektifan Pola Nafas

- Ibu / keluarga klien

mengatakan bahwa klien
sesak nafas

DO:

- Klien mengalami
perubahan gerakan dada

- Klien mengalami
penurunan tekanan
ekspirasi / inspirasi

- Klien nafas dalam

- Klien nafas pendek

- Klien menggunakan
otot bantu nafas

DS: Ketidakefektifan Bersihan Jalan

Nafas
- Ibu / keluarga klien
 Data Etiologi Problem
mengatakan bahwa klien
sesak nafas

DO:

- Klien tidak dapat batuk

secara efektif

- Klien mengalami
perubahan frekuensi
pernafasan

- Klien terlihat gelisah

- Klien memproduksi
sputum berlebih
 Data Etiologi Problem

DS: Gangguan Menelan

- Ibu / keluarga klien

mengatakan bahwa klien sulit
menelan makanan / minuman
yang masuk

DO:
- Klien muntah pada saat
makanan masuk

- Klien tidak mampu

menutup mulut pada saat
makanan masuk

3. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya kelemahan otot pernafasan.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan reflek batuk yang lemah dan
ketidakmampuan membersihkan mukus dari cabang trakeobronkial.

3. Gangguan menelan berhubungan dengan adanya kelemahan otot-otot menelan.

4. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

hasil

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Posisikan klien 1. Agar klien merasa

pola nafas tindakan pada posisi semi lebih nyaman
berhubungan keperawatan selama fowler
dengan kelemahan 3 x 24 jam
2. Pantau status
otot pernafasan. diharapkan 2. untuk mengetahui
oksigenasi dan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
hasil

ketidakefektifan pernapasan pola napas klien

pola nafas dapat
3. Auskultasi suara
teratasi dengan 3. Untuk mengetahi
napas tambahan,
kliteria hasil: ada atau tidaknya
catat adanya suara
suara nafas tambahan
- Klien dan keluarga napas tambahan
klien kooperatif
4. Monitor tanda 4. Untuk mengetahui
- Ibu / keluarga tanda vital keadaan umum klien

klien mengatakan
5. Kolaborasi dalam 5. Untuk membantu
bahwa sesak
pemberian oksigen memaksimalkan
nafas klien
oksigen yang
berkurang dibutuhkan pasien
didalam tubuh.
- Klien tidak
mengalami
perubahan
gerakan dada
yang berlebihan

- Klien tidak
mengalami
penurunan
tekanan
ekspirasi /
inspirasi

- Klien tidak
nafas dalam dan
pendek

- Klien tidak
menggunakan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
hasil

otot bantu
pernafasan
berlebihan
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Posisikan klien 1. Posisi semi fowler
pola nafas tindakan posisi semi fowler. akan mempermudah
berhubungan
keperawatan selama klien untuk bernafas.
dengan reflek batuk
yang lemah dan 2 x 24 jam
2. Membantu
ketidakmampuan diharapkan 2. Ajarkan klien dan
membersihkan mengeluarkan sputum
ketidakefektifan keluarga klien batuk
mukus dari cabang yang tidak bisa
trakeobronkial. bersihan jalan nafas efektif.
dikeluarkan atau sulit
dapat teratasi
dikeluarkan.
dengan kliteria hasil:
3. Kolaborasi dengan
3. Untuk memudahkan
- Klien dan keluarga dokter untuk
sputum untuk keluar
klien kooperatif pemberian terapi
sehingga tidak
nebulizer.
- Ibu / keluarga menghambat
klien pernafasan.

mengatakan
bahwa klien tidak 4. Observasi
4. Batuk dapat
sesak nafas karakteristik batuk,
menetap, tetapi tidak
- Klien dapat bantu tindakan untuk
efektif. Batuk paling
batuk secara memperbaiki
efektif pada posisi
efektif keefektifan upaya
duduk tinggi atau
batuk.
- Klien tidak kepala di bawah
mengalami setelah perkusi dada.
perubahan
frekuensi
pernafasan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
hasil

- Klien tidak
terlihat gelisah

- Klien tidak
memproduksi
sputum berlebih

3. Gangguan menelan Setelah dilakukan 1. Tinggikan kepala 1. Untuk menurunkan

berhubungan tindakan tempat tidur pasien 90 resiko aspirasi.
dengan adanya keperawatan selama derjatat selama makan
2. Untuk menurunkan
kelemahan otot-otot 3 x 24 jam dan 30 menit selama
resiko aspirasi.
menelan. diharapkan makan.

gangguan menelan 3. Dengan mengevaluasi

2. Atur pasien
dapat teratasi asupan makanan perhari
dalam posisi miring
dengan kliteria hasil: saat berbaring. memungkinkan semua
modifikasi yang
- Klien dan keluarga 3. Pantau asupan diperlukan dapat
klien kooperatif dan haluaran pasien dilakukan dengan cepat.
dan timbang berat
- Ibu / keluarga klien
4. Untuk memenuhi
mengatakan bahwa badan setiap hari
kesulitan kliem kebutuhan nutrisi.
hingga stabil
menelan makanan /
minuman yang masuk 4. Kolaborasi dengan
mulai berkurang
ahli gizi untuk
- Klien tidak
memodifikasi diet 5. Untuk menentukan
muntah pada saat
pasien dan lakukan intervensi selanjutnya.
makanan masuk
penghitungan kalori
- Klien tetap sesui keperluan
mendapatkan
5. Observasi tingkat
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
hasil

nutrisi yang kemampuan menelan

klien.
cukup untuk
memenuhi
kebutuhan nutrisi