854 - Cesar Abicalaffe Ibedess

O Uso da Avaliação de Desempenho e
do Pagamento por Performance como

Estratégia de Gestão em Saúde
IBEDESS
9 de Agosto de 2011
Por: Dr. César Abicalaffe

cesar@impactomedica.com.br
COPYRIGHT 2011© - Dr. César Abicalaffe

Agenda
• Análise sucinta de necessidades
• Os desafios para implantar Programas de Avaliação de
Desempenho e Pagamento por Performance
• Movimentos pró-qualidade no Brasil
• Uma proposta consistente: Modelo P4P©
– conceitual e prático
• Resultados Observados na prática

• Lições aprendidas
• Discussão

Análise Sucinta de Necessidades

A QUESTÃO DA
QUALIDADE EM SAÚDE
# CONCEITO AMPLO
# MULTIDIMENSIONALIDADE
Fonte: Institute of Medicine (EUA), 2001

Sistemas O SISTEMA CRIA DESINCENTIVOS Sistemas
Prospectivos Retrospectivos
PERVERSOS À QUALIDADE
• “Nenhuma indústria no mundo aumenta investimentos em

melhorar seus níveis de eficiência se o resultado do sucesso
desta “reengenharia” fosse diminuição de vendas, redução do
faturamento, ou redução do lucro”
• “Nos EUA os prestadores fazem mais dinheiro com cuidado
ruim”
• A “armadilha da eficiência” em profissionais assalariados
– “preguiçoso” = pouca produção
– “não dedicado” = sub-tratamento
FONTE: HALVORSON - CEO KP, 2009; ROCHAIX, 1998
– “dedicado e ativo” = mais serviço

“Problemas de qualidade decorrem
do erro humano, o que não significa
atribuir culpa. Os erros ocorrem
em virtude de sistemas falhos e
mal desenhados.”
Fontes: Charles Kenney. The Best Practice, 2008

“Mesmo entre os profissionais de saúde
motivados a prover a melhor atenção à
saúde possível, a estrutura de remuneração
pode não facilitar as ações necessárias para
melhorar a qualidade da atenção à saúde e
pode, da mesma forma, frustrar ações
deste tipo”
INSTITUTE OF MEDICINE – “Crossing the Quality Chasm”- 2001

PROPOSTA:
“... Criar e implementar, em larga escala,
métodos de pagamento que
recompense os prestadores pela
qualidade (resultados) e adequação
(eficiência) ao invés de volume e
complexidade”

Desafios
 CULTURAIS
 LEGAIS
 ÉTICOS
 DE GESTÃO
 OPERACIONAIS
COPYRIGHT © IMPACTO Tecnologias

Gerenciais em Saúde – Maio 2011 COPYRIGHT 2011© - Dr. César Abicalaffe
Desafios Culturais
• O falso conforto do “status quo”

• Avaliar desempenho do profissional de saúde
• O engajamento do médico na agenda da
qualidade

O ENGAJAMENTO DOS MÉDICOS NA AGENDA DA
QUALIDADE
“Muito pouco acontece no sistema de saúde sem
uma prescrição médica”
• Dificuldade de padronização
– “Não existe linha de montagem na saúde. Nós não estamos fazendo
carros, nós estamos lidando com seres humanos e cada paciente é
diferente”
“O PROBLEMA NÃO ESTÁ NAS DIFERENÇAS ENTRE PACIENTES E
SIM NA DIFERENÇA DE CONDUTAS EM CASOS SEMELHANTES”
• Foco nas práticas individuais

• A crença na responsabilidade pessoal pela qualidade
• “Se nós trabalhamos e estudamos muito, nós não cometemos erros...”
FONTE: KENNEY, 2008 ; IHI, 2007

Desafios Legais
• Contratos de trabalhos e concursos públicos
• Regulação pela ANS
• Tabelas contratualizadas
• Súmula 16 da ANS

Sumula 16 da ANS – 12/04/2011
“É vedado às operadoras de planos privados de
assistência à saúde adotar e/ou utilizar
mecanismos de regulação baseados
meramente em parâmetros estatísticos de
produtividade os quais impliquem inibição à
solicitação de exames diagnósticos
complementares pelos prestadores de
serviços de saúde...”

Desafios Éticos
• Vinculação do ganho (ou parte) ao resultado

– Art.62. “Subordinar os honorários ao resultado do
tratamento ou à cura do paciente”
• Transação de informações clínicas e de CID
• Divulgação do desempenho

Desafios de Gestão
• A importância de avaliação de desempenho
como ferramenta de gestão e de governança
clínica
• Avaliação de Desempenho VS Pagamento por
Performance
• Modelos “caseiros”

Desafios Operacionais
• Sistemas de Informação não integrados, com
informações limitadas a custo e utilização
• Baixa qualidade dos dados registrados nos
sistemas de informação
• Resistência para uso de registros eletrônicos
em saúde

O movimento pró qualidade do
mercado de saúde Brasileiro

Programas de Acreditação Hospitlar
• Dos 7.000 hospitais no Brasil apenas 151
hospitais estão acreditados
– ONA: 131
– Canadense: 6
– JCI: 12
– NIAHO: 2
FONTE: Observatório ANAHP, 2010

Programa de Avaliação para
Qualificação do SUS
• Adesão voluntária por município que

receberão até 20% do piso da atenção básica
• Critérios de avaliação: dimensões da
qualidade proposta pelo PRO-ADESS

Desempenho do sistema de serviços de saúde
Respeito aos direitos das
Efetividade Acesso Eficiência
pessoas
Grau com que a Capacidade das Relação entre o Capacidade do Sistema de
assistência, pessoas em obter produto da Saúde de assegurar que os
serviços e ações os serviços intervenção de serviços respeitem o
atingem os necessários no saúde e os indivíduo e a comunidade, e
resultados lugar e momento recursos estejam orientados às
esperados certo utilizados pessoas
Aceitabilidade Continuidade Adequação Segurança

Grau com que os Capacidade do Grau com que os Capacidade do Sistema
serviços de saúde Sistema de Saúde cuidados prestados de Saúde de identificar,
ofertados estão de de prestar serviços às pessoas estão evitar ou minimizar os
acordo com os de forma baseados no riscos potenciais das
valores, e coordenada entre conhecimento intervenções em saúde
expectativas dos diferentes níveis de técnico-científico ou ambientais
usuários e da atenção existente
população

QUALISS - ANS
Consulta Pública n. 44
Programa de Monitoramento da Qualidade dos
Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar

PREMISSAS QUALISS
• O QUALISS consiste de indicadores objetivos de
desempenho, que possuem validade, comparabilidade e
capacidade de discriminação dos resultados dos prestadores
de serviço na saúde suplementar.
• Entre os alvos dos indicadores selecionados está a
disseminação de dados de desfecho assistencial: aos
beneficiários, visando o aumento de sua capacidade de
escolha; aos prestadores, visando o fomento de iniciativas e
estratégias de melhoria de desempenho.

QUALISS – Algumas características
• Foco nos prestadores hospitalares
• Obrigatório para os hospitais pertencentes à rede
própria das OPS
• Indicadores serão agrupados nas dimensões da
qualidade (segurança, acesso, eficiência, efetividade
e centralidade no paciente)
• Criação do COGEP
• Início em 2012
• “Será o precursor de programas de pagamentos ou
incentivos por performance”

DOMÍNIO DEFINIÇÃO QUALISS EXEMPLOS INDICADORES
É a ca pa ci da de de o pa ci ente obter cui da do à s a úde de ma nei ra fá ci l e TAXA DE ESPERA DO P.S.
conveni ente, s empre que neces s i tar. Ma i s es peci fi ca mente pode s er entendi do
como a pos s i bi l i da de de obter s ervi ços neces s á ri os no momento e l oca l
a dequa dos em qua ntida de s ufi ci ente e a um cus to ra zoá vel . Nes ta defi ni çã o
Acesso es tá embutido o concei to de oportuni da de que é o gra u no qua l a i ntervençã o TAXA DE READMISSÃO EM 48h
ou o cui da do é pres tado no tempo em que é ma i s benéfi co ou neces s á ri o.
Tra ta da util i za çã o ótima dos recurs os (fi na ncei ros , tecnol ógi cos , de pes s oa l ) TAXA DE CESÁREA
pa ra obter os mel hores res ul tados de s a úde pos s ívei s , pel a el i mi na çã o da
util i za çã o de recurs os s em benefíci o pa ra os pa ci entes , reduçã o de des perdíci o
pel o us o exces s i vo, i ns ufi ci ente ou i na dequa do da s tecnol ogi a s em s a úde e
Eficiência reduçã o dos cus tos a dmi ni s tra tivos ou de produçã o. MÉDIA DE PERMANÊNCIA (AJUSTADA POR AGRAVOS)
Medi da dos res ul tados decorrentes da a pl i ca çã o de uma ou um conjunto de TAXA DE REINTERNAÇÃO EM 30 DIAS
i ntervenções em conformi da de com o es tado a tua l do conheci mento ci entífi co,
tendo em cons i dera çã o compa ra ções com outra s a l terna tiva s , e da ca pa ci da de
de a tingi r es tes res ul tados pa ra todos os pa ci entes que podem s e benefi ci a r
Efetividade des tas i ntervenções , i ndi ca ndo o gra u em que uma mel hori a potenci a l do TAXA DE MORTALIDADE
cui da do à s a úde é na prá tica a tingi da em s i tua ções rea i s ou ha bi tua i s em uma
uni da de hos pi tal a r.
É o domíni o que cons i dera o res pei to à s pes s oa s por a quel es que ofertam os INDICES DE SATISFAÇÃO DO PACIENTE OU FAMILIAR
s ervi ços de s a úde, ori entando-os pa ra o us uá ri o. Es te domíni o i ncl ui : res pei to
a os s eus va l ores e expectativa s , a tendi mento com di gni da de e cortes i a ,
Centralidade no confi denci a l i da de da s i nforma ções , di rei to à i nforma çã o ou a utonomi a , pronta
Paciente a tençã o e conforto, a l ém da es col ha do provedor do cui da do. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Pode s er defi ni da como a ca pa ci da de de control a r o ri s co potenci a l de uma TAXA DE DENSIDADE DE INFECÇÃO HOSPITALAR EM UTI
i ntervençã o, ou do a mbi ente do s ervi ço de s a úde, de ca us a r da nos ou prejuízos
tanto pa ra o pa ci ente qua nto pa ra outra s pes s oa s , i ncl ui ndo os profi s s i ona i s
de s a úde.
Segurança TAXA DE UTILIZAÇÃO DE CVC

Uma proposta consistente para
atender a estes movimentos
O MODELO P4P©
CONCEITUAL
FONTE: ABICALAFFE - JBES, MAR 2011

Premissas
Centrado no Possível de
Simplicidade Estruturante Ético
Paciente Generalizar

NOTA IMPORTANTE
“O MODELO P4P© não necessariamente

envolve pagamento. É também aplicado
como ferramenta de avaliação de
desempenho e permite a utilização de
outros incentivos que não financeiro”

O Modelo P4P© Agrupamento
de
Indicadores
em Domínios
Estratégias de
Uso de
gestão e
Benchmarks
educacionais
Scorecards Ajustes de
WEB Risco

Construção dos Indicadores de
Desempenho no Modelo P4P©
Definir • Definir os indicadores de desempenho
Agrupar • Agrupar indicadores nos Domínios
Ponderar • Definir pesos dos Domínios e dos Indicadores dentro

do Domínio
Avaliar • Avaliar o Indicador em termos de Relevância, Solidez

Científica e Viabilidade
Comparar • Definir “Bandas Ideais” para cada indicador ajustado

pelo risco e perfil do profissional

ESTRUTURA EFICIÊNCIA EFETIVIDADE SATISFAÇÃO
TÉCNICA CLÍNICA
INDICADOR 1 INDICADOR 1 INDICADOR 1 INDICADOR 1

INDICADOR 3 SEGURANÇA
INDICADOR 5
ACESSO
FONTE: Abicalaffe, JBES 2011

Construção dos Indicadores de
Desempenho no Modelo P4P©
Definir • Definir os indicadores de desempenho
Agrupar • Agrupar indicadores nos Domínios
Ponderar • Definir pesos dos Domínios e dos Indicadores dentro

do Domínio
Avaliar • Avaliar o Indicador em termos de Relevância, Solidez

Científica e Viabilidade
Comparar • Definir “Bandas Ideais” para cada indicador ajustado

pelo risco e perfil do profissional

Funcionalidades das “Bandas Ideais”
• Lógica da “busca pela excelência”
• Possível ser ajustada de acordo com o benchmark utilizado
– Padrão 1: Padrões normativos estipulados com valores médicos
baseados em evidência científica (guidelines, protocolos, revisões
sistemáticas, estudos clínicos randomizados, etc.);
– Padrão 2: Padrões normativos desenvolvidos com base no consenso
de especialistas. Aqui poderá contemplar METAS
– Padrão 3: Padrões empíricos obtidos na prática dos serviços, utilizando
valores de mercado publicados em relatórios de instituições que
acompanham o indicador.
• Importante nos diferentes perfis (ajustes de risco)

Uma proposta consistente para
atender a estes movimentos
O MODELO P4P©
PRÁTICO

Definição de Comissão ADS/P4P
Alinhando Conceitos
IMPLANTAÇÃO
Definindo Indicadores
Integrando de Sistemas
Modelando o Software P4P©
Simulando e ajustando o P4P©
Envolvendo os avaliados
RAMENTO
MONITO-
Avaliando o Desempenho
Avaliando do Programa

Alguns Programas já implantados ou em implantação
MÓDULO PROGRAMA AVALIADO
P4P-Clínico Médico com predominante atendimento clínico
P4P-Prestadores Médicos ou serviços PJ credenciados
P4P-OPS P4P-Hospitais Rede Hospitais da rede
P4P-PGD Médicos ou equipes que gerenciam pacientes crônicos
P4P- Cirurgiões Médicos cirurgiões e anestesistas
P4P-Corpo Clínico Médicos ou equipes médicas do Corpo Clínico
P4P-HOSPITAIS P4P-Unidades de Internação Equipes das Unidades de Internação (UTI, PA, PS, etc)
P4P- Equipes de Enfermagem Profissionais ou Equipes de Enfermagem hospitalar
P4P-Médicos Família Médicos das UBS
P4P-Médicos Especialistas Médicos Especialistas das Unidades de Saúde

P4P-SUS
P4P-ESF Equipes de Estratégia de Saúde da Família
Todos os programas do P4P-HOSPITAIS e o P4P-Hospitais rede

Resultados Observados
na Prática
Perspectiva do Cliente (paciente)

Perspectiva do Prestador
Perspectiva do Gestor

Observações empíricas ¹
• Estímulo a comunicação entre Hospitais e Médicos
– Trocando as melhores práticas
– Encontrando variações internas em processos e os corrigindo
– Medindo e monitorando a saúde e o bem estar dos pacientes do início
ao fim
• Alguns hospitais decidiram engajar em programas de
qualidade (e.g. LEAN, 6 SIGMA)
• Os planos de saúde estão aproveitando a riqueza e a maior
proximidade nos diálogos com a rede, o que não acontecia a
longo tempo
¹ FONTE: HCI3 (www.hci3.org) , De Brantes, 5 de Agosto 2011

A perspectiva dos clientes
Participam ativamente através de sua percepção com relação
ao atendimento prestado: acesso, informação/orientação,
qualidade de vida, e confiança e satisfação.
FONTE: IMPACTO, 2010

Podem ter informação a respeito dos prestadores de

melhor desempenho

Aumento dos procedimentos relacionados a medicina
preventiva e a doenças crônicas
FONTE: Abicalaffe, 2008

A perspectiva do Prestadores
Relatórios individuais de performance com

acompanhamento periódico e detalhado dos
indicadores que geraram seu desempenho
num determinado período






Perspectiva dos Gestores
- Análises Gerenciais do Desempenho
Por/Entre Por /Entre Por/Entre
Prestadores Especialidades Perfis
Por indicador
Unidimensional
Entre dimensões
Multidimensional

COPYRIGHT © IMPACTO Tecnologias

Gerenciais em Saúde – Maio 2011 COPYRIGHT 2011© - Dr. César Abicalaffe
Perspectiva dos Gestores
Possível definir incentivos (financeiros ou não) de
acordo com o desempenho dos avaliados
- Distribuição de incentivos financeiros via software:

- de um determinado orçamento
- de um percentual sobre cada conta (hospital)
- De um percentual sobre a produção total num determinado período

Lições Aprendidas

Lições Aprendidas
Quanto maior e melhor for a

capacidade de geração de
dados e integração entre
sistemas melhor é a avaliação
de desempenho.

Lições Aprendidas
O ganho por desempenho deve

ser desvinculado da consulta
médica.
Se houver incentivo ele deve ser
periódico (semestral ou anual)
relativo a algum resultado
buscado ou a orçamentos pré-
definidos

Lições Aprendidas
Devemos entender e buscar superar os Desafios:

 CULTURAIS
 LEGAIS
 ÉTICOS
 DE GESTÃO
 OPERACIONAIS

Lições Aprendidas
Qualquer fonte pagadora pode

utilizar o modelo, desde que as
premissas e o modelo sejam
mantidas

Lições Aprendidas
Não se pode implementar um programa

sem a participação ativa de quem será
avaliado

Lições Aprendidas
O Modelo P4P© pode ser usado como

uma ferramenta de avaliação de
desempenho dos prestadores e
colaboradores. O incentivo (financeiro
ou não) pode ser definido depois que os
primeiros resultados sejam analisados.

“O mais efetivo modo de lidar com
a mudança é ajudar a criá-la”.
L.W. LYNETT
Dr. César Abicalaffe

cesar@impactomedica.com.br
41 9926 0806
Demostrativo do software pode ser

acessado: http://demo.p4p.com.br

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• Vinculação do ganho (ou parte) ao resultado

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• Adesão voluntária por município que

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Aceitabilidade Continuidade Adequação Segurança

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FONTE: ABICALAFFE - JBES, MAR 2011

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“O MODELO P4P© não necessariamente

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Definir • Definir os indicadores de desempenho

Agrupar • Agrupar indicadores nos Domínios

Ponderar • Definir pesos dos Domínios e dos Indicadores dentro

Avaliar • Avaliar o Indicador em termos de Relevância, Solidez

Comparar • Definir “Bandas Ideais” para cada indicador ajustado

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INDICADOR 1 INDICADOR 1 INDICADOR 1 INDICADOR 1

INDICADOR 3 INDICADOR 3 INDICADOR 3 INDICADOR 3

INDICADOR 5 INDICADOR 5 INDICADOR 5 INDICADOR 5

FONTE: Abicalaffe, JBES 2011

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Definir • Definir os indicadores de desempenho

Agrupar • Agrupar indicadores nos Domínios

Ponderar • Definir pesos dos Domínios e dos Indicadores dentro

Avaliar • Avaliar o Indicador em termos de Relevância, Solidez

Comparar • Definir “Bandas Ideais” para cada indicador ajustado

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• Importante nos diferentes perfis (ajustes de risco)

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Modelando o Software P4P©

Simulando e ajustando o P4P©