; 1 Tram .P!J.l::a Formulaire de dem ande d'abonne ment carte IRTIYAH® TALIB
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Agence : D Rabat D Sale D Autre
Numero client ...................................................... U,,Hjl\ rS.J
Nom et prenom ....................................................................................................................................................................................... J,..W F'il
Date de naissance.......................................................... 1......................................................... 1....................................................... JJ.J"il ...;l.:i
Adresse mail ....................................................................... @ ................................................................................................. .JJiSl'il ul.JAll
a N.B :les cartes sont valables partir du jour de rechargement jusqu'au j-1 de la fin de periode choisie. Exemple :un abonnement mensuel cree le 3 fevrier expire le 2 mars. bJI bjiill lfJ &a 1- f""-':! J dl_,:i...t.¥1 .!..:! t; &a 1)-;Lic.I J,U.JI L.... .:.l:AL4JI ._,..).... 2 f""-':! .>.!I 3 jli..iJ <.? dly...tl : Jlic.
Abonnement \ .. :.\
Cachet de l'etablissement scolaire I universitaire Mensuel I I.I D 150 Ohs
Trimestriel I D 420 Ohs
Semestriel I c.1_,1.i D 810 Ohs
Annuel I I.I _,1.a D 1500 Ohs
Date ..................... 1......................1........................................... Signature :