DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE, CONTRA LA ACTIVIDAD DE MINERÍA

ILEGAL Y LAVADO DE ACTIVOS

La presente declaración jurada es solicitada por Unimaq S.A. a sus clientes, y se otorga en beneficio de esta empresa y de Ferreycorp S.A.A y sus subsidiarias, para efectos
de acatar y no infringir las normas que se han promulgado en materia de: Minería Ilegal (Decretos Legislativos Nros. 1099 al 1107, El Decreto Supremo Nro.
006-2012-EM, y demás normas aplicables), y la Prevención del Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo (Ley N° 27693 y 29038, Decreto Ley N° 27475, Decreto
Supremo N° 018-2006-JUS, Resoluciones SBS N° 486-2008, 5765-2008, 8930-2012 y 6729-2014, y demás normas aplicables). Al no haberse implementado mecanismos
de control contra la actividad de minería ilegal que dichas normas debieron incluir, para efectos de asegurar el cumplimiento de las mismas, como podría ser un
registro oficial de clientes debidamente autorizados para adquirir los bienes y servicios que comercializamos, buscamos a través de esta declaración y otros
mecanismos implementados por la empresa, dar cumplimiento a la ley.

INFORMACIÓN GENERAL :
Completar la información según el cliente sea una persona natural o una persona jurídica

PARA PERSONA NATURAL PARA PERSONA JURÍDICA

a) Razón Social : ARROYO SONDAJE, ALQUILERES DE EQUIPOS Y MAQUINARIA

a) Nombres y Apellidos : MINERA E.I.R.L
b) RUC N° : 20452800803

b) DNI/Pasaporte/CE N° : Domicilio : AV. LOS VIÑEDOS MZ D LT 14 – URB. SAN LUIS ICA

c)
c) RUC N° : Distrito/Provincia/Departamento : ICA

d) Número de telefono fijo/celular : 056 233909

d) Lugar y fecha de nacimiento :
e) Número de partida electrónica en Sunarp :

e) Estado civil : f) Pagina Web : www.arroyo.com.pe

Debidamente representada por el señor(a) : CIRILO SANCHEZ ARROYO

f) Nombre del cónyugue ó conviviente :
Cargo/Profesión :GERENTE GENERAL

Domicilio : DNI/Pasaporte/CE N° : 40220319

g) Nacionalidad : PERUANO
Distrito/Provincia/Departamento :
g) Domicilio : AV. LOS VIÑEDOS MZ D LT 14 – URB. SAN LUIS ICA

h) Número de teléfono fijo / celular : Distrito/Provincia/Departamento : ICA

i) Correo electrónico : Estado Civil : CONVIVIENTE

Correo electrónico : arroyoeirl@hotmail.com

j) Profesión u ocupación :
Número de asiento en Sunarp : 11019390 – asiento C0001

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

1. Relación con el sector público :

Para Persona Natural o Persona Jurídica (representante legal ó socios): ¿Han desempeñado un cargo, función pública ó función prominente en el Perú ó en el extranjero, en
los últimos 05 años? SI ( ) NO ( x ) En caso marco SI, colocar:
a) El nombre del organismo público u organismo internacional en la que ejerció cargo, función pública o función prominente. D escriba:

b) Colocar el nombre de sus parientes hasta el segundo grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos, hermanos y nietos) y segundo de afinidad (padres del cónyuge,
hijos del cónyuge, abuelos del cónyuge y hermanos del cónyuge). Nombres y Apellidos:

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2. Desarrollo mi actividad económica en el sector:

Agricultura Pesquería Si marcó minería en el cuadro anterior, la minería que desarrolla es:

Industria Transporte Productor Minero Artesanal (PMA)

Construcción Canteras y agregados Pequeño Productor Minero (PPM)

Energía Forestal Mediana Minería (MM)

Gobierno Minería X Gran Minería (GM) X

Otros, especificar:

3. De ser el caso que desarrolla actividad en el sector minero, se debe completar la siguiente información:

X Cuento con la Autorización de Inicio/Reinicio de Operaciones Mineras otorgada por la autoridad competente y cumplo con las exigencias de las normas de
carácter administrativo, técnico, social y medioambiental, las mismas que permiten que la maquinaria, equipo o repuesto que adquiero o arriendo, o servicio que
contrato, esté referido a una máquina que corresponde a las características de la actividad minera que desarrollo y que traba ja o trabajará en el área establecida en la
referida Autorización (zona no prohibida para la actividad minera). Adjunto a la presente declaración jurada copia de la Autorización, la cual entrego en este acto.
Declaro asimismo que la actividad que desarrollo no está vinculada al lavado de dinero o de activos en general.

4. De ser el caso que desarrolla actividad económica en un sector distinto al minero, se debe completar la siguiente información:

No realizo actividad relacionada a la minería ilegal, ni soy contratista, ni presto servicios, ni arriendo bienes a clientes dedicados a la mineria ilegal, ni realizo
actividades vinculadas a operaciones de lavado de dinero o de activos en general.

5. Declaro: que no desarrollo actividad de minería ilegal, y que los bienes que adquiero o arriendo, o los servicios que contrato, no ser án destinados ni directa ni
indirectamente a la mineria ilegal o al lavado de dinero ó de activos en general. La información propor cionada en la presente Declaración Jurada se ajusta a la verdad de
los hechos y asumo la responsabilidad que pudiera corresponder por realizar una declaración falsa.
En base a esta información declaro que Unimaq S.A. y Ferreycorp S.A.A y sus subsidiarias, actuando de buena fe, puede realizar operaciones comerciales conmigo o mi
representada, liberándolas expresamente de cualquier responsabilidad que se pudiera derivar de una declaración considerada in completa o inexacta.

ICA , 27 del mes de SETIEMBRE del año 201 8 .

Favor observar que esta firma debe ser legalizada notarialmente.

Firma Huella Digital Firma Huella Digital

Nombre: Nombre: CIRILO SÁNCHEZ ARROYO

D.N.I. / C.E. N°: D.N.I. / C.E. N°: 40220319

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