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T R 1 8 B
1. DATOS GENERALES
1.1 Título del Monografía de Investigación:
1.2 Integrantes:
•
•
•
1.3 Asesor de Investigación
•
1.4 Coordinador Académico de la Carrera: Lic. Jhonnatan Davila Rivera.
1.5 Director: Dr. Jorge Samamé Marquez
Evaluación
N° Criterios de evaluación
Nota Promedio
1 Resumen
2 Introducción
3 Antecedente
4 Marco Teórico
5 Aplicación e Importación en la carrera Profesional
6 Conclusiones
7 Referencia Bibliografía (Vancouver)
8 Formato y Estilo de Investigación (CD troquelado )
9 Asistencia y cumplimiento del cronograma de investigación
ESCALA DE CALIFICACIÓN:
Excelente : 18 - 20
Bueno : 15 - 17
Regular : 12 - 14
Deficiente : 11 a menos
3. JURADO EVALUADOR
Nº DE INFORME
INTEGRANTE(S)
2.
RESPONSABLE (S) :
3. ASESOR DE INVESTIGACIÓN
RESULTADOS PARCIALES
4.2
OBTENIDOS:
PORCENTAJE DE
4.3
AVANCE:
Estudiante Asesor
RESPONSABLES DE LA MONOGRAFIA:
Asesor:
Lic.
LIMA – PERÚ
Marzo 2018
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
CAPÍTULO I: ANTECESDENTES……………………………………………….. 00
1.1. Antecedentes Internacionales…………………………………………….... 00
1.2. Antecedentes Nacionales…...………….…………………………………… 00
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………… 00
ANEXOS……………………………………………………………………………... 00
Imagen 01……………………………………………………………………… 00
Imagen 02……………………………………………………………………… 00
Imagen 03……………………………………………………………………… 00
Imagen 04……………………………………………………………………… 00
Imagen 05……………………………………………………………………… 00
Imagen 06……………………………………………………………………… 00
Imagen 07……………………………………………………………………… 00
Imagen 08……………………………………………………………………… 00
RESUMEN
Debe expresar el fundamento lógico que guía el estudio, así como el propósito y la
importancia del mismo. Se construye a partir de la revisión bibliográfica pertinente
al objeto del estudio. Es la exposición y análisis de las teorías que sirven como
fundamento para explicar los antecedentes e interpretar los resultados de la
investigación. Es la estructura teórica que sustenta el estudio.
Reseña histórica
En 1970 este tipo de lesiones fue considerado un problema de salud pública. Ninguno de
los DME más comunes puede explicarse exclusivamente por los factores de riesgo en el
trabajo Hay que tener en cuenta factores individuales en el desarrollo de los Desórdenes
Musculares Esqueléticos (DME). El otro término utilizado para calificar los DME es el
de lesiones por Trauma Acumulativo o LTA.
1.1.- Definición:
La anatomía del hombro está compuesta por tres huesos (clavícula, escápula y húmero),
que en su unión conforman cuatro articulaciones (esternoclavicular, acromioclavicular,
escapulohumeral y escapulotorácica).
Dicho espacio recoge diversas estructuras: bolsa subacromial, manguito de los rotadores
(conformado por supra e infraespinoso, redondo menor y subescapular).
Los músculos del hombro se disponen en dos planos: uno superficial (el deltoideo) y otro
profundo (conformando el manguito de los rotadores).
Los músculos redondo menor y redondo mayor siguen el borde lateral de la escapula. Por
su gran relevancia en la patología del hombro doloroso, nos detendremos en la
musculatura que conforma el manguito de los rotadores:
Su acción principal es de rotación interna del humero, aunque también realizan aducción.
Inervado por el nervio supraescapular, ramo colateral del plexo braquial, su acción es la
de rotación externa del húmero.
Musculo redondo menor: aspecto cilindroide (de ahí su nombre). Se sitúa cranealmente
al redondo menor.
Se origina en la mitad superior del borde axilar de la escapula. Se dirige hacia arriba y
hacia fuera para terminar en un tendón que se inserta en la faceta inferior de la tuberosidad
mayor del humero.
Se inerva por un ramo del nervio circunflejo que procede del plexo braquial. Su acción
es la de rotación externa del humero
2.1. Osteología
ANATOMIA ÓSEA
2.2. Miología
Anatomía musculo-ligamentosa. Los músculos del aparato troncoescapular forman
el elemento activo encargado de mover la plataforma giratoria de la grúa con la que
podríamos comparar la extremidad superior.
El manguito rotador está formado por cuatro músculos escápulohumerales cortos
que se insertan en las tuberosidades del húmero. Los tendones del supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor se insertan conjuntamente en el troquiter, mientras
que el tendón subescapular lo hace en el troquín.
Por otra parte, la cabeza humeral y el manguito rotador se encuentran por debajo
del arco coracoacromial, que está constituido por el acromion, el ligamento
coracoacromial y la apófisis coracoides. Estos elementos, junto con la articulación
acromioclavicular suponen los límites de la salida del supraespinoso (Arteaga
1998,Iannoti 1991,Frieman 1994).
A continuación, haremos una breve descripción de los músculos implicados en la
articulación del hombro:
1 Supraespinoso
2 Infraespinoso
El músculo infraespinoso tiene su origen en la fosa infraespinosa, por dentro de la
cresta que existe en su borde externo. Se inserta por fuera, mediante un tendon, en la
carilla media del troquiter, entre el supraespinoso por arriba y el redondo menor por
abajo.Tiene también algunas fibras que se insertan en la cápsula articular, pero en
menor medida que el supraespinoso. El músculo infraespinoso, en su porción más
externa, está cubierto por otros músculos: deltoides, trapecio, dorsal ancho y redondo
mayor. En su parte central no está recubierto, por lo que a la contracción del brazo en
abdución forma un relieve cutáneo. Su inervación también depende del nervio
supraescapular (Rossi 1998).
Realiza función de rotación externa del brazo. Además, actúa como el supraespinoso
como ligamento activo de la articulación escápulohumeral, contribuyendo, en menor
medida que aquél, al contacto entre superficies.
3 Redondo menor.
Es un músculo de tamaño variable según el individuo. Hay ocasiones en las que está
ausente. Tiene su origen en la carilla ósea superior cerca del borde axilar del
omóplato, en los tabiques fibrosos que lo separan del infraespinoso y redondo mayor,
y en la cara profunda de la fascia que lo cubre. Se continúa con un tendón (Orts Llorca
1979).
Se inserta por fuera en la carilla más inferior del troquíter, por debajo del
infraespinoso, y cubierto en gran parte por el deltoides. Con frecuencia este músculo
es dificil de aislar del infraespinoso, con el cual a veces se confunde, aunque su
inervación es siempre distinta de aquél: el nervio circunflejo, rama posterior del plexo
braquial procedente de la 5ª raiz cervical (Linker 1993).
Realiza las mismas acciones que el músculo infraespinoso.
4 Biceps braquial.
Este músculo está compuesto por dos partes: la porción corta y la porción larga del
biceps. Esta última es la que más interés tiene desde el punto de vista de la patología
dolorosa del hombro.
5 Deltoides
Constituye el músculo del muñón del hombro. Muy voluminoso y con una
desproporción importante entre superficies de origen e inserción.
Toma su origen en una línea muy extensa alrededor de la cintura escapular: labio
inferior del borde posterior de la espina del omóplato, borde externo del acromion, y
borde anterior del tercio externo de la clavícula (Orts Llorca 1979).
Termina en la V deltoidea del húmero mediante un tendón muy fuerte El músculo
deltoides está inervado por el nervio circunflejo, rama posterior del plexo braquial
procedente de las raices cervicales. Es el más importante músculo abductor del brazo,
y su función termina cuando el brazo llega a la horizontal. Hay que diferenciar la
función de cada uno de sus fascículos: El fascículo medio es abductor. El fascículo
anterior o clavicular, realiza acción de anteversión, y accesoriamente rotación interna.
La pars espinalis o fascículo posterior, tiene función retroversora del brazo, y
accesoriamente rotación externa (Orts Llorca 1979).
La capa profunda del deltoides se desliza sobre la articulación glenohumeral. Entre
este músculo y el troquíter existe una bolsa serosa llamada subacromial o
subdeltoidea.
6 Subescapular.
Ocupa la fosa subescapular, donde tiene su origen, almohadillando de esta forma la
cara anterior del omóplato.
Termina por fuera por medio de un tendón en el troquín, y algunas de sus fibras lo
hacen en la cresta subtroquiniana y en la cápsula articular. Su tendón es ancho, corto
y aplanado; transcurre por debajo de la apófisis coracoides donde puede existir una
bolsa serosa. Luego, se desliza sobre la cápsula articular por medio de la bolsa
subescapular que sí es constante. Parte del músculo puede ser palpado en la axila
(Orts Llorca 1979).
Este músculo está inervado por los nervios subescapular superior, medio e inferior.
Existe inervación conjunta entre subescapular, redondo mayor y dorsal ancho,
procedente de las raices cervicales.
Su función es la de rotación interna del brazo. Por su inserción en la cápsula
articular, también ejerce la misma función que supraespinoso, infraespinoso y
redondo menor evitando que se pellizque dicha cápsula al realizar la maniobra de
abducción.
7 Redondo Mayor.
Existe parentesco entre este músculo, el subescapular y el dorsal ancho, ya que los
tres se originan en un esbozo muscular único.
El redondo mayor tiene su origen en la carilla inferoexterna de la cara posterior del
omóplato, ocupando el ángulo inferior del mismo. También en los tabiques fibrosos
que lo separan del infraspinoso y redondo menor (Orts Llorca 1979).
Su inserción externa la realiza, mediante un tendón, en el labio interno de la corredera
bicipital y cresta subtroquiniana, distalmente con relación al subescapular.
El nervio subescapular realiza su inervación. Su acción consiste en llevar el brazo
hacia adentro (aducción) y ligeramente hacia atrás, pero no lo bastante para que la
mano pueda pasar detrás de la espalda.
8 Dorsal ancho.
Es el músculo de superficie más extensa del cuerpo humano, siguiéndole el oblícuo
mayor del abdomen y el trapecio.
Este músculo tiene su origen inferior en las apófisis espinosas de las seis últimas
vértebras dorsales, todas las lumbares, cara externa de las cuatro últimas costillas,
cresta sacra y tercio posterior de cresta ilíaca.
Todas las fibras se unen y se dirigen hacia la axila para insertarse en el fondo de la
corredera bicipital, experimentando una torsión, de tal manera que las fibras más
caudales se insertan en el húmero más cranealmente, y al contrario. Esto permite que
el brazo pueda ser levantado sin que el músculo se estire considerablemente (Orts
Llorca 1979).
Existe una bolsa serosa para facilitar el deslizamiento entre los tendones del dorsal
ancho y redondo mayor.
2.3. Biomecánica
La articulación del hombro se mueve en tres planos del espacio (Olivé 2000):
a) En un plano frontal que pasase por la articulación del hombro (plano parafrontal),
conseguiríamos los movimientos de:
Aducción, o aproximación del brazo al cuerpo.
-Abducción, o separación lateral del mismo hasta unos 90º. A partir de esa
gradación, se pueden alcanzar otros 90º mediante la rotación de la escápula
• Grupo 1:
1. Art. Escápulohumeral (glenohumeral): verdadera y principal. 50% movimiento.
Enartrosis; 3 planos de movimiento.
Grupo 2:
3. Art. Escapulotorácica: falsa, fisiológica y principal.
Deslizamientos que hace la escápula por las costillas. Subescapular y serrato
mayor y parte posterior costillas.
La zona de los hombros está formada, anatómicamente, por los músculos deltoides, los
cuales son extremadamente versátiles y permiten infinidad de movimientos.
Básicamente, el haz anterior eleva el brazo hacia la parte frontal, el haz lateral hacia arriba
y alejándolo de los laterales hacia los costados y el haz posterior mueve el brazo hacia la
parte trasera. A continuación te lo explico más en detalle.
Función subesacpular
Este músculo es responsable de la rotación interna del hombro
Función Infraespinoso
Anatómicamente es el antagonista natural del supraespinoso y, por tanto, se considera un
aductor del hombro, el cual trabaja de manera sinérgica con el deltoides. Además, es un
motor secundario en la rotación externa del hombro.
Además, tiene un rol importante en la extensión del hombro y funciona como un motor
secundario en la rotación interna del mismo.
Sin embargo, cuando se trata de rotación del hombro, el redondo menor es un antagonista
del redondo mayor, tomando parte en la rotación externa del hombro.
Función Coracobraquial
Al igual que el anterior, no es un músculo propio de la región del hombro. Sin embargo,
sus inserciones humerales y su gran tamaño lo convierten en un motor importante de
varios movimientos del hombro.
El pectoral mayor toma parte en la extensión del hombro, así como en la rotación interna
y la aducción.
Se trata de un músculo muy poderoso que, al trabajar de manera antagónica con el pectoral
mayor, permite la abducción controlada y precisa del brazo. Además, en la aducción
forzada el pectoral genera mucha fuerza para mantener los brazos unidos firmemente al
tronco.
Función Dorsal ancho
• Atrofias
• Deformidades
• Signos inflamatorios
• Hematomas
• Posturas antiálgicas
PALPACIÓN
Puntos dolorosos
Relieves óseos
Tendones y partes blandas
MOVIMIENTOS
ACTIVOS
PASIVOS
CONTRARESISTENCIA
CAPÍTULO III: PATOLOGIA.
3.1 Bases Teórico conceptual
El dolor de hombro es un problema común. Ocupa un tercer lugar en la patología
musculoesquelética asistida en la práctica clínica, suponiendo un 5% de las
consultas de medicina general por patología musculoesquelética (Urwin 1998).
Su incidencia anual se estima de 6.6 a 25 casos por 1000 pacientes, alcanzando las
cotas más altas de la cuarta a la sexta década (Stevenson 2002). Es la segunda causa
de dolor tras la rodilla en deportistas, donde el 8-13 % de las lesiones afectan al
hombro (Butcher 1996). Supone un 4% aproximadamente de la patología asistida
en urgencias (Stevenson 2002).
a) Las causas extrínsecas son el resultado del roce del manguito rotador con
estructuras óseas o ligamentosas periféricas. Estos factores extrínsecos se dividen
en primarios, si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía
coracoacromial, y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral
(Uri 1997). Entre estos factores primarios se ha considerado la morfología de la
parte anterior del acromion (plana, curva o en gancho), la inclinación del acromion,
el hueso acromial, los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de
orientación inferior, engrosamiento del ligamento coracoacromial, etc (Bigliani
1986, Epstein 1993, Haygood 1994, Liberson 1937, Tyson 1993). En la compresión
extrínseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfológicas en
el arco coracoacromial, sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida
de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral.
La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación, cápsula y ligamentos
glenohumerales, supone una sobrecarga para los estabilizadores dinámicos o
musculares. El estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la
subluxación superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento episódico.
Por eso, esta situación se produce con frecuencia en los movimientos extremos de
la articulación durante actividades deportivas (Fu 1991, Jobe 1989, Tirman 1994).
3.2 Epidemiologia
El síndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas que
comprende un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyen alteraciones de los
músculos, los tendones, los nervios, las vainas tendinosas, los síndromes de
atrapamiento nervioso, las alteraciones articulares y neurovasculares.
El hombro doloroso es una causa muy frecuente de consulta en atención primaria
como mencionábamos con anterioridad. Su incidencia se estima en 9-25 casos por
1.000 habitantes/año, la prevalencia/punto entre 69-260 por 1.000 habitantes y la
prevalencia/año entre 47-467 casos por 1.000 habitantes. Estas cifras varían en
función de los grupos de edad, la metodología del estudio, los criterios diagnósticos
empleados y los países (7). Supone la tercera patología musculoesquelética por la
que se consulta (por detrás de la patología lumbar y cervical).
En España la prevalencia es similar a la descrita, hablándose de variaciones entre
70-200 por 1.000 adultos.
También supone una de las principales causas de absentismo laboral. Sobre el 30%
de los pacientes que lo padecen, precisan una baja médica en los siguientes 6 meses
tras la consulta por hombro doloroso.
En un estudio realizado a pacientes asintomáticos en los cuales se realizó RMN de
hombro, se encontraron lesiones del manguito de los rotadores (desgarros) en un
34%. Este porcentaje aumenta al 54% en pacientes mayores de 60 años (10)
3.3 Etiología
El síndrome de hombro doloroso presenta un origen multifactorial, aunque es cierto
que se ha asociado con ciertas actividades deportivas y/o laborales que requieren
movimientos repetitivos de dicha articulación, y por tanto sufre un mayor desgaste.
Por ejemplo, se ha visto que personas que practican deportes como la natación,
lanzamiento tenis, levantamiento de pesas, golf o voleibol, son más propensas a
estas patologías (11).
Se pueden distinguir dos grandes grupos etiológicos:
1.- Causas de la propia articulación (las más frecuentes). Principalmente
compuestas por patología del manguito de los rotadores, enfermedades de la
articulación glenohumeral, enfermedad de la articulación acromioclavicular,
infecciones y luxaciones traumáticas.
Tendinitis cálcicas
Es frecuente el depósito de cristales de calcio en el interior de los tendones del manguito por
razones no bien precisas, aunque puede deberse al padecimiento de enfermedades como el
hiperparatiroidismo.
Lo habitual es que se desconozca la causa, pero suele aparecer en personas con problemas
degenerativos tendinosos y es un factor que favorece la rotura de los mismos. Otras veces
aparecen calcificaciones en una radiografía de pacientes sin ningún tipo de síntomas y en
ocasiones provocan una crisis de tendinitis aguda con dolor agudo muy intenso, enrojecimiento
y calor en la zona.
Tendinitis bicipital
El músculo bíceps dispone de dos tendones, uno de los cuales discurre por la cara anterior del
hombro, siendo causa de tendinitis con cierta frecuencia. Se caracteriza por dolor en la parte
anterior del hombro que aumenta con algún movimiento del brazo. Afecta bastante a
deportistas con actividad lanzadora y tras actividades como pintar. Es muy probable que
coincida con tendinitis del tendón del manguito.
En casos de larga evolución puede llegar a producirse la rotura del mismo, tras un esfuerzo o
de forma espontánea, por desgaste, lo que origina en general dolor intenso en esa localización
y la aparición de una "bola" cerca del codo, que corresponde al músculo descolgado. Al día
siguiente suele aparecer un hematoma en la zona. A diferencia de otras roturas tendinosas no
produce gran incapacidad ni afecta de forma significativa a la fuerza del bíceps que se mantiene
gracias al otro tendón intacto.
Bursitis subacromial
Consiste en una inflamación con producción de líquido sinovial en la bolsa subacromial que se
interpone entre el manguito y el acromion.
La causa está en la irritación mecánica continua contra el acromion en la elevación repetida
del brazo, a veces tras una caída.
Dado que el origen es el mismo, suele suceder de forma conjunta con las tendinitis anteriores.
3.5 Fisiopatología
Las lesiones pueden aparecer por muy diversos motivos, aunque es cierto que la
causa más frecuente de hombro doloroso (pinzamiento subacromial), suele
corresponder a un espectro de hallazgos clínicos, y no una lesión sobre una
estructura concreta.
Este espectro de hallazgos fue descrito por primera vez por Charles Neer en 1972,
y se componía de las siguientes etapas:
- Etapa 1: edema y hemorragia (pacientes generalmente < 25 años).
- Etapa 2: fibrosis y tendinitis (pacientes de 25 a 40 años). El término que
actualmente se emplea para describirlo es tendinopatía.
- Etapa 3: desgarro del manguito de los rotadores, ruptura del tendón del bíceps,
cambios óseos (pacientes generalmente > 40 años. (13)
El pinzamiento subacromial suele ocurrir por compresión del manguito de los
rotadores, la bursa subacromial y/u otros tejidos blandos entre la cabeza del húmero
y la superficie inferior del acromion, articulación acromioclavicular o el arco
coracoacromial.
Distintos estudios han demostrado la eficacia de los AINES por su efecto analgésico, así
como mejorando el rango de abducción. Se pueden pautar 7-10 días en el momento agudo,
y posteriormente ser administrados a demanda.
FISIOTERAPIA:
Según algunos autores, la rehabilitación del hombro doloroso requiere un plan específico
que incluya ejercicios y progresiones adecuadas. Craig Persons propone un plan que se
organiza en tres pasos básicos:
3.1. Académico
3.2. Social
3.3. Económico
CONCLUSIONES
El término conclusión tiene por objetivo designar a toda aquella situación que signifique
la finalización de un proceso, sea este un proceso de investigación, de análisis, una serie
de eventos o cualquier otro elemento que implique avanzar hacia un final. La conclusión
es la parte final de una cadena de eventos o circunstancias que se relacionan entre sí y que
suceden de manera más o menos ordenada de acuerdo a diversos elementos.
El hombro doloroso es una patología muy frecuente en nuestra práctica diaria con una
incidencia entre el 9-25 casos por 1000 habitantes/año. Supone uno de los motivos
principales de consulta en atención primaria. Engloba diferentes cuadros clínicos que
pueden originarse en estructuras del hombro, o en otras localizaciones provocando un
dolor referido. La causa más común del hombro doloroso es el síndrome de pinzamiento
subacromial. Para su correcto diagnóstico es fundamental realizar una buena anamnesis
así como una exploración física completa. En primer lugar deben descartarse causas
graves de hombro doloroso que precisen una valoración urgente. La exploración es muy
útil para orientarnos en la causa, aunque no siempre es suficiente para otorgarnos un
diagnóstico certero. Ante dolores que persisten podemos realizar una prueba de imagen
complementaria. En la mayoría de los casos, debe empezarse con una radiografía simple,
en función de la cual ampliaremos con otra prueba de imagen. Según la patología que se
sospeche recurriremos a una o a otra, aunque en la mayoría de entidades clínicas se
recomienda realizar en primer lugar una ecografía por su alta rentabilidad (da mucha
información a muy bajo coste y sin efectos secundarios para el paciente). El tratamiento
del hombro doloroso de elección suele ser conservador. Reposo y analgesia, seguido de
un programa adecuado de fisioterapia. En la mayoría de los casos, esto es suficiente en
unas semanas. Si el dolor persiste pueden valorarse otras opciones terapéuticas, (incluso
cuando se superan los 6-9 meses, la derivación a un especialista para plantear una opción
quirúrgica).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Lista de la bibliografía consultada que deberá cumplir con los requisitos uniformes para
manuscritos enviados a revistas biomédicas (ICMJE Vancouver)
(http://www.icmje.org/index.html).
1. Autor(es) con primer apellido e iniciales de su(s) nombre(s). Título del artículo.
Nombre de la revista. Año; volumen(capítulo): página inicial-final del artículo.
2. Eschenbach DA, Caro JC. History and review of bacterial vaginosis. Am J Obstet
Gynecol. 1993; 169(2): 441-445.
ANEXOS
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La imagen deberá ser citada de la fuente de bibliografía y electrónica (página web, blog,
etc)