CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL

PRESIDENCIA EJECUTIVA
DIRECCIÓN ACTUARIAL Y ECONÓMICA

ANÁLISIS DEL INGRESO DE REFERENCIA:

Asegurados por el Estado

Elaborado por:
Act. Carolina González Gaitán

Estudio número 44, Diciembre, 2014

1
Tabla de contenido

1. Introducción............................................................................................................... 3

2. Marco normativo ....................................................................................................... 5

2.1. Cobertura ........................................................................................................... 6

2.2. Prestaciones........................................................................................................ 6

2.3. Financiamiento .................................................................................................. 6

3. Análisis retrospectivo de población ........................................................................... 9

4. Datos ........................................................................................................................ 11

5. Limitaciones ............................................................................................................ 12

6. Metodología, hipótesis y escenarios ........................................................................ 13

7. Resultados ............................................................................................................... 14

8. Conclusiones ............................................................................................................ 17

9. Recomendaciones..................................................................................................... 18

10. Bibliografía .......................................................................................................... 20

2
1. Introducción

De conformidad con el informe de la Auditoría Interna de la Institución, ASF-

084-2014, denominado “Evaluación referente a la información enviada por la
Caja Costarricense de Seguro Social a la Dirección de Desarrollo Social y
Asignaciones Familiares (DESAF) en relación con los registros de afiliados,
estimación del costo y cobro por concepto de ejecución del programa
“Asegurados por el Estado””, se elabora el presente estudio, en el cual se
atiende específicamente lo señalado en la recomendación número 2 dirigida a
esta Dirección, que establece:

2- Proceder a realizar un estudio al “Ingreso de Referencia” que

corresponde al ingreso mínimo de los trabajadores independiente
(sic) que cotizan a la CAJA y que además es parte de unas de las
variables de la metodología para calcular el costo de aseguramiento
del Programa de Asegurados por el Estado, con el propósito de
determinar si este nivel de ingreso cubre el costo de aseguramiento
en aquellas población (sic) que ocupa servicios médicos brindado (sic)
por el Seguro de Salud y en condición de aseguramiento por el
Estado. En el caso que dicho ingreso haya variado, presentar el
estudio a la a la (sic) Junta Directiva para la aprobación respectiva y
que se adopten las acciones que correspondan.

En correspondencia con lo anterior y para efectos de la atención de la

recomendación citada anteriormente, por parte de esta Dirección se ha
designado a esta Área para elaborar el estudio solicitado por la Auditoría de la
Institución.

El objetivo del estudio consiste en determinar el nivel de los ingresos y los

costos de la población asegurada por el Estado, con el fin de establecer si el
ingreso de referencia utilizado es suficiente para cubrir los respectivos costos
en que se incurre por parte del Seguro de Salud. Para esto, el presente informe
se basa en los resultados del estudio denominado “Valuación Actuarial del
Seguro de Salud, 2013”, elaborado en esta Dirección, específicamente por el
Área de Análisis Financiero, el cual realiza un análisis de todas las poblaciones
cubiertas por el Seguro de Salud –incluyendo la población Asegurada por el
3
Estado–, con el objetivo de determinar un balance entre el nivel de ingresos y
de gastos de cada una de ellas y por tanto, su respectiva sostenibilidad
financiera en el corto plazo, toda vez que el Seguro de Salud es un régimen de
reparto.

Aunado a lo anterior, se tiene que en un régimen de protección de seguridad

social, tal como lo es el Seguro de Salud, en el cual son perceptibles los cambios
en la estructura poblacional, condiciones macroeconómicas del país,
modificaciones en el perfil de requisitos y beneficios que le rigen, entre otros;
las revisiones actuariales se realizan con la ayuda de un modelo actuarial que
describe la evolución probable del seguro durante determinados períodos y con
base en la información suministrada y en las hipótesis adoptadas en el modelo.
En ese sentido, se realizan proyecciones de población, así como de los ingresos,
gastos y de la prima anual resultante.

Es importante tomar en consideración que el objetivo de las proyecciones que se

puedan realizar, no es el pronóstico exacto en las cuentas, sino más bien,
determinar si los ingresos y los egresos estarán equilibrados en el futuro bajo el
sistema financiero existente, es decir, constituye una prueba fundamental de la
viabilidad financiera de un régimen de seguro social e indica si el nivel
planificado para las cotizaciones puede mantenerse durante determinado
período de tiempo.

En el presente estudio se plantea una primerasección en la cual se analiza el

marco normativo dentro del que se describe brevemente la cobertura,
prestaciones y el financiamiento de la población de Asegurados por el Estado;
posteriormente se realiza una descripciónretrospectiva de la evolución de esta
población en relación con la cantidad de personas cubiertas por esta modalidad;
en el siguiente apartado se detallan los datos a utilizar y sus fuentes de
información, la metodología a emplear, así como la definición de hipótesis. Por
último se presentan las secciones correspondientes a los resultados obtenidos,
conclusiones y recomendaciones.

4
2. Marco normativo

El Seguro de Salud tiene su fundamento legal mediante la Ley N° 17 –Ley

Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social–, en el año 1941 y
reformada en el año 1943 y el artículo 73 de la Constitución Política de Costa
Rica. El objetivo consistió en establecer las garantías sociales para la población
y además, darle a la Caja la autonomía para la administración de los Seguros
Sociales, designándola como la institución encargada de aplicar los seguros
sociales como lo es el Seguro de Salud, el cual es universal y está encargado de
dar cobertura a todos los habitantes del país, según se establece en el Artículo
177 de la Constitución Política.

En relación con los asegurados por el Estado, su sustento legal se encuentra en

la Ley N° 5349, que como parte del proceso de universalización del seguro de
enfermedad y maternidad, se obliga a la Caja a prestar la correspondiente
asistencia médico – hospitalaria a la población no asegurada, incapaz de
sufragar los gastos de tales servicios, previendo el traspaso a favor de la Caja
de las rentas y recursos para su financiamiento, según corresponda, indicando
que en caso de insuficiencia, el Estado estaría obligado a suplir recursos
adicionales.

Adicionalmente, se tiene que el Seguro de Salud se constituye como un régimen

de reparto, es decir, su sistema de financiamiento es de reparto puro, de
conformidad con lo que se establece en el Artículo 32 de la Ley Constitutiva de
la Institución, que señala que:

“El fondo del régimen de reparto estará conformado por las cuotas
de los patronos y se destinará a las prestaciones que exijan los
seguros de enfermedad y maternidad, con la extensión que
indique la Junta Directiva, y a cubrir, además, los gastos que
ocasionen los mismos seguros, así como los de administración en
la parte que determine la Junta Directiva en el presupuesto
correspondiente, todo de acuerdo con los cálculos actuariales.”

Los aspectos relacionados específicamente con su financiamiento, cobertura,

estructura de las prestaciones, entre otros, se encuentran establecidos en el
Reglamento del Seguro de Salud; dichos aspectos se describen con más detalle
en los siguientes apartados.

5
2.1. Cobertura

En esta modalidad de aseguramiento se incorpora a aquellas personas que por

diversas razones no pueden estar cubiertas por un régimen obligatorio
contributivo, tal como es el caso de las personas que se encuentran en condición
de pobreza. Para esto, existeuna serie de leyes, acuerdos y convenios, con el fin
de proteger a estas poblaciones.

De esta forma, la cobertura que brinda el Seguro de Salud a la población de los

asegurados por el Estado, incluye a los asegurados directos y a sus familiares –
población en condición de pobreza, pobreza extrema o indigencia médica– en el
caso de los seguros directos por cuenta del Estado, de conformidad con lo que se
indica en el artículo 11 del Reglamento del Seguro de Salud. Por otro lado y
como se mencionó anteriormente, también se brinda cobertura a otras
poblaciones por concepto de las distintas leyes especiales y normativas
específicas que han sido establecidas por el Estado, dentro de las cuales se
pueden mencionar por ejemplo a la población de las madres adolescentes,
mujeres embarazadas, niños y adolescentes, portadores del VIH, enfermos de
SIDA, entre otras poblaciones.

2.2. Prestaciones

En el caso de los asegurados por el Estado, las prestaciones que les otorga el
Seguro de Salud, corresponden principalmente a las relacionadas con la
atención integral a la salud. Este beneficio de atención integral a la salud
comprende beneficios tales como promoción, prevención, curación y
rehabilitación; asistencia médica especializada y quirúrgica; asistencia
ambulatoria y hospitalaria; farmacia; laboratorio y exámenes; óptica; asistencia
en salud oral; entre otros.

2.3. Financiamiento

El financiamiento al Seguro de Salud está dado por las diferentes

contribuciones bajo cada una de las modalidades de aseguramiento, dichas
contribuciones son realizadas por los asegurados, patronos y Estado y se
encuentran establecidas en el Artículo 62° del Reglamento del Seguro de Salud.
Sin embargo, para el caso de la modalidad de los asegurados por el Estado, tal
y como su nombre lo indica, corresponde al Estado su financiamiento.

6
El porcentaje de contribución para financiar la cobertura de estas poblaciones
se determinará de conformidad con los cálculos realizados por la Dirección
Actuarial y para ello, se considera lo que se establece en el Artículo 6 de la Ley
7374, la cual establece que para determinar los costos de esta población “se
utilizará como referencia el porcentaje de cotización media, calculado por la
Dirección Técnica Actuarial de la Caja Costarricense de Seguro Social” y lo que
se señala en el Artículo 62° del Reglamento del Seguro de Salud, en el cual se
indica que el financiamiento de la población de los asegurados por el Estado se
determinará de conformidad con los cálculos realizados por esta Dirección.

Para determinar los costos en los que incurre el Seguro de Salud por la
atención de esta población, se considera lo que se establece en el Decreto
17.898-S, Reglamento Régimen CCSS Asegurados por Cuenta del Estado, del
año 1987, en el cual se describen los procedimientos y el régimen financiero del
programa, particularmente en su artículo 12, se señala que:

“La Caja hará la determinación de los costos de la atención médico

– hospitalaria, con base en los resultados estadísticos y de orden
financiero relativos a estancias hospitalarias y consultas, pero el
cobro de los servicios se hará, conforme con los principios
enunciados en el considerando 4, sobre la base de los núcleos
familiares incorporados al régimen previsto en este Reglamento,
cuya tarifa no serán (sic) inferior a la mínima establecida para el
régimen de asegurados independientes.” (Destacado no es del
original).

Por lo tanto, en correspondencia con todo lo anterior, el cobro correspondiente a

la modalidad de los asegurados por el Estado, está conformado por los
siguientes elementos:

a. Porcentaje de cotización media: 14,34% del ingreso o monto de

referencia, dicho porcentaje con base en la información mensual, se
actualiza en forma semestral por parte de esta Instancia.
b. Porcentaje Cuota Estado como Tal: 0,25% del ingreso o monto de
referencia.
c. Ingreso o monto de referencia: se utiliza la base mínima de contribución
establecida para los asegurados por Cuenta Propia.

7
Por último, es importante destacar lo que se establece en el artículo 73 de la
Constitución Política de Costa Rica y además, en el Artículo 1 de la Ley N° 17,
Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, en relación con los
fondos de los seguros sociales, en donde se señala lo siguiente:

“…Los fondos y las reservas de estos seguros no podrán ser

transferidos ni empleados en finalidades distintas de las que
motivaron su creación. Esto último se prohíbe expresamente.
Excepto la materia relativa a empleo público y salarios, la Caja no
está sometida ni podrá estarlo a órdenes, instrucciones, circulares
ni directrices emanadas del Poder Ejecutivo o la Autoridad
Presupuestaria, en materia de gobierno y administración de
dichos seguros, sus fondos ni reservas.”

En relación con el manejo de los fondos de los seguros sociales y para una mejor
interpretación de este artículo, se cuenta con el criterio de la Dirección Jurídica
de la Institución, el cual mediante oficio D.J. 3519-08 concluye que:

• “Los distintos regímenes de seguridad social administrados por

la Caja Costarricense de Seguro Social, para efectos financieros,
deben dividirse en dos grupos; los subsumidos en el concepto de
“Seguro Social Obligatorio” acorde con el artículo 2 de la Ley
Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social y los
regímenes que están fuera de esta calificación, sea el régimen de
asegurados a cargo del estado o los creados por ley especial.
• La variación de aplicación de cuotas entre distintos regímenes
subsumidos en el concepto de Seguridad Social Obligatorio, es
viable siempre y cuando sea capitalización colectiva, y se realice
dentro del marco del artículo 35 de la Ley Constitutiva de la
Caja Costarricense de Seguro Social.
• La variación de aplicación de cuotas es competencia de la Junta
Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, quien para
proceder a dicho acto, debe fundarse en estudio objetivos,
ajustarse a los fines de la seguridad social y someterse al precio
estudio y aprobación de la Contraloría General de la República.
• Las variaciones no pueden afectar las reservas constituidas.
• Los fondos de los regímenes que no se encuentren contemplados
dentro del Seguro Obligatorio, como la Protección de la Salud de
asegurados a cargo del estado u otros regímenes de protección

8
 creados por Ley especial que se financien con destinos
específicos, no pueden recibir fondos de la seguridad social por
disposición expresa del artículo 73 constitucional, por lo que no
es jurídicamente posible que se efectúen traslados de fondos.”(El
destacado no es del original).

En concordancia con lo anterior, se tendría que las modalidadesde Asegurados

por el Estado, que incluye los asegurados directos por cuenta del Estadoylas
coberturas creadas por leyes especiales, NO pueden recibir fondos de las demás
modalidades de aseguramiento que conforman el Seguro Social Obligatorio –
asalariados, cuenta propia, pensionados–, es decir, la modalidad de Asegurados
por el Estado, debe ser sostenible financieramente por sí misma y por tanto,
sus niveles de ingresos deben ser suficientes para cubrir sus gastos.

3. Análisis retrospectivo de población

Las poblaciones de los Asegurados por el Estado, son suministradas a esta

Instancia por la Dirección de Coberturas Especiales, para lo cual facilita la
cantidad de registros mensuales tanto para los aseguramientos directos a cargo
del Estado, atenciones con cargo al Estado por concepto de leyes especiales y
cantidad de registros por concepto del Código de la Niñez y la Adolescencia.

Los registros para el caso de aseguramientos directos y de atenciones por leyes

especiales, se mostraban como un solo concepto hasta el año 2012 y primer
trimestre del año 2013, a partir del segundo trimestre se empezaron a enviar a
esta Instancia los registros separados y adicionalmente, con la colaboración de
la Dirección de Coberturas Especiales, se cuenta con dicha separación para
algunos períodos anteriores.De esta forma, en el Cuadro N° 1 se puede apreciar
la cantidad de registros mensuales de la población asegurada por el Estado, de
los años 2011al 2013, destacando el hecho de que en estos registros no se
encuentran incorporados los beneficiarios familiares, en el caso que
corresponda.

Según se muestra en el Gráfico N° 1, la población que presenta un

comportamiento más estable durante los meses observados, es la de asegurados
directos por cuenta del Estado, siendo también la que en términos generales
presenta menor cantidad de registros mensuales.

9
 Cuadro N° 1:
Número de registros
Asegurados directos, leyes especiales y Niñez y adolescencia
Por mes, 2011 - 2013

Asegurados Leyes Niñez y

Mes
Directos Especiales Adolescencia
ene-11 143.786 58.523 107.805
feb-11 168.582 136.287 116.280
mar-11 169.713 139.059 123.764
abr-11 133.623 141.393 129.569
may-11 134.609 143.783 134.889
jun-11 135.834 146.350 139.913
jul-11 136.135 142.753 142.753
ago-11 136.850 147.918 147.918
sep-11 137.427 153.910 153.910
oct-11 138.376 121.128 162.614
nov-11 138.884 124.256 168.705
dic-11 139.486 128.822 175.206
ene-12 138.538 131.725 182.345
feb-12 139.303 134.595 188.150
mar-12 139.904 137.183 194.470
abr-12 137.162 138.945 201.101
may-12 137.705 142.494 207.061
jun-12 138.348 147.289 213.581
jul-12 138.029 155.089 221.035
ago-12 138.611 161.802 228.542
sep-12 140.021 170.436 237.264
oct-12 139.724 180.034 244.308
nov-12 140.286 188.811 251.319
dic-12 141.954 196.197 259.039
ene-13 140.699 198.382 265.678
feb-13 141.999 202.611 271.676
mar-13 142.505 206.698 277.526
abr-13 148.338 135.220 277.736
may-13 152.904 178.834 287.134
jun-13 153.352 181.464 293.695
jul-13 144.547 183.155 298.358
ago-13 146.097 185.637 306.504
sep-13 144.560 180.612 312.647
oct-13 144.867 169.280 320.515
nov-13 146.805 155.951 327.319
dic-13 147.699 160.798 333.291

Fuente: Elaboración propia con base en información de registros facilitada

por la Dirección de coberturas Especiales.

10
Por otro lado, el comportamiento más inestable se presenta para el caso de las
atenciones por Leyes Especiales, mientras que los registros por Código de la Niñez y la
Adolescencia, presentan una tendencia creciente durante el período analizado.

Gráfico N° 1:
Comportamiento cantidad de registros
Asegurados Directos, Leyes Especiales y Niñez - Adolescencia
Por mes, 2011 - 2013

350.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
ene-11

mar-11

may-11

jul-11

sep-11

nov-11

ene-12

mar-12

may-12

jul-12

sep-12

nov-12

ene-13

mar-13

may-13

jul-13

sep-13

nov-13
Asegurados Directos Leyes Especiales Niñez y Adolescencia

Fuente: Elaboración propia, con base en Cuadro N° 1

4. Datos

Los datos utilizados para la elaboración del presente estudio, para efectos de
los ingresos del Seguro de Salud, comprenden la información de las poblaciones
cubiertas, la cualcorresponde a la información facilitada por el Área de
Coberturas del Estado de la Dirección de Coberturas Especiales, es decir, los
registros mensuales de las poblaciones aseguradas y atenciones por cuenta del
Estado. Se considera la información de los últimos tres años, toda vez que dicho
plazo fue el utilizado en la elaboración del estudio de la Valuación Actuarial del
Seguro de Salud.

11
En relación con la información asociada a los gastos del Seguro de Salud, se
consideró lo siguiente:

• La cantidad de casos correspondientes a estancias, hospitalizaciones,

consultas externas y odontológicas y urgencias, fueron facilitados por el
Área de Estadística en Salud de la Dirección de Proyección de Servicios
de Salud, durante el período comprendido entre los años 2009 y 2013,
ambos inclusive.

• La información de los montos asociados al gasto por hospitalización y

consultas –externa y odontológica–, fueron facilitados por el Área de
Costos Hospitalarios, para el año 2013. La información de los demás
años se tomó de los Anuarios que esa misma Área publica.

• Los montos asociados con otros ingresos diferentes a contribuciones y

otros gastos del Seguro de Salud, se tomó de los estados financieros del
SEM, al mes de diciembre de cada año, para el período comprendido
entre los años 2009 y 2013, ambos inclusive; así como la información
asociada a otros gastos diferentes a hospitalizaciones y consultas.

5. Limitaciones

Para la elaboración de la presente valuación actuarial, se contó con una serie

de limitaciones, dentro de las cuales se destacan las siguientes:

a. Para cuantificar la utilización de los servicios de salud por modalidad de

aseguramiento, en cuanto a las consultas y urgencias; se cuenta
solamente con la información de una encuesta que se realiza cada 5 años,
durante una semana, en cada centro médico. Sería prudente para
futuros estudios, que como parte del proceso de validación de derechos se
cuente con un sistema que permita identificar las consultas y urgencias
por modalidad de aseguramiento.

b. La falta de un sistema de costos, que facilite cálculos más precisos y

acordes con las características de la población que conforma cada una de
las modalidades de aseguramiento; y sustituya el costo promedio de los
servicios, es decir, en lugar de contar por ejemplo con un costo promedio

12
 de hospitalización para todos los asegurados, que dicho costo se pueda
obtener para cada una de las modalidades de aseguramiento.

c. Debido a la falta de claridad en relación con los registros por concepto del
Código de la Niñez y la Adolescencia, éstos no se incorporaron en el
presente estudio para efectos de los ingresos, toda vez que existe
incertidumbre con la facturación y cobro por concepto de esta modalidad,
sin embargo, para la proyección de los costos sí se estarían reflejando en
la cantidad de registros de hospitalizaciones y consultas, bajo la
modalidad de asegurados por el Estado, pues la Institución sí debe
brindar la atención de la salud a dicha población.

6. Metodología, hipótesis y escenarios

Los cálculos elaborados en el presente estudio se fundamentan en la misma

metodología utilizada en la Valuación Actuarial del Seguro de Salud, basada en
proyecciones a corto plazo considerando 5 años, toda vez que el Seguro de Salud
está constituido con un sistema de financiamiento de reparto puro. Para cada
año se calculan los posibles ingresos y egresos del SEM, así como una prima
anual, π , asociada al nivel del gasto obtenido para cada año, con respecto a la
masa cotizante efectiva de ese mismo año:

Gasto
π =
Masa Cotizante

Se utiliza información con corte al mes de diciembre del año 2013 y

adicionalmente se consideran los datos de años anteriores, con el fin de
recopilar el comportamiento de las distintas variables que intervienen en los
cálculos, tanto por el lado del ingreso como del gasto.

Para las proyecciones de población y dado que algunos casos bajo estas
modalidades corresponden a afiliados temporales –sujetos a cumplir con cierta
condición tales como pobreza, mujer embarazada, niñez, adolescencia, entre
otras–; se realizan con base en el comportamiento histórico observado de los
datos facilitados.

13
Para la cuantificación de los posibles ingresos del Seguro de Salud, se considera
principalmente la información de las poblaciones, proyecciones de la base
mínima contributiva y por tanto del salario mínimo legal de un trabajador no
calificado.

Por otro lado, para el caso de las proyecciones de gastos, se utiliza

principalmente la información de estancias, hospitalizaciones y consultas
facilitadas por el Área de Estadísticas de Salud y los costos promedio de
hospitalización y consultas del Área de Contabilidad de Costos.

Adicionalmente para obtener el nivel de ingresos, se incorpora el efecto

asociado a la morosidad por concepto de cuotas –estimado en un 4,98%– la cual
se calcula con base en datos de cuotas reglamentarias y efectivas de los últimos
cuatro años, calculadas en esta Instancia, dicha tasa de morosidad se estima
que asciende a un promedio de 4,98%. Es importante destacar que este
porcentaje corresponde a la morosidad estimada para todas las poblaciones.Si
se considerara solamente a la población de Asegurados por el Estado, se estima
que este porcentaje de morosidad se elevaría considerablemente, pues
precisamente la morosidad en su mayoría es por parte del propio Estado. Este
supuesto se considera en este estudio, pues corresponde al empleado en la
Valuación Actuarial del Seguro de Salud.

7. Resultados

En el caso de las poblaciones de la modalidad de los asegurados por el Estado,

incluyendo las atenciones por concepto de leyes especiales, del Cuadro N° 2 se
puede concluir que esta población es deficitaria, es decir, sus ingresos anuales
no alcanzan para cubrir los gastos en que se incurre por esta población.

Se puede apreciar como la prima anual con respecto al ingreso de referencia,

para el primer año de proyección de los asegurados por el Estado, es
equivalente a un 60,5%; mientras que para el último año de proyección, año
2018, la prima disminuye a niveles cercanos al 34%. Este comportamiento se
puede explicar debido al ajuste en la base mínima contributiva de la modalidad
de cuenta propia, la cual también se utiliza como ingreso de referencia de los

14
asegurados por el Estado, en donde la relación de ésta con respecto al salario
mínimo legal pasa de un 57,70% en el 2014 a cerca de un 93% en el 2018.

Cuadro N° 2:
Modalidad de Asegurados por el Estado
Masa cotizante, ingresos, gastos y prima, por año

Masa Cotizante Ingreso total Gasto

Año I-G Prima
Efectiva (I) (G)

2014 599.929 96.758 362.965 -266.206 60,5%

2015 759.953 122.014 391.785 -269.771 51,6%
2016 953.851 152.617 423.576 -270.959 44,4%
2017 1.188.687 189.685 458.693 -269.008 38,6%
2018 1.473.006 234.572 497.538 -262.966 33,8%

Fuente: Elaboración propia

De la proyección de los ingresos y de los gastos, se obtuvo como resultado que

los ingresos están creciendo a un ritmo más acelerado que los gastos durante el
período proyectado, situación que puede ser por un lado, debido al alto nivel de
utilización de los servicios por parte de esta población y por otro lado, debido a
la tendencia creciente de la población y coberturas por esta modalidad, que
superan el incremento en la base mínima contributiva debido al crecimiento
anual del salario mínimo legal y a los ajustes acordados por la Junta Directiva
de la Institución para equipararla con el salario mínimo legal.

A pesar de la situación descrita en el párrafo anterior, aun cuando se estima

que los ingresos estarían creciendo más rápido que los gastos, se tiene que
como el nivel del gasto en que incurre la Institución por esta población es
considerablemente más alto que el nivel del ingreso reglamentario, el balance
entre el ingreso y el gasto es negativo, es decir, es evidente que los recursos son
insuficientes para cubrir los beneficios que ofrece el Seguro de Salud a esta
población, lo cual se traduce en que la prima o aporte con que se contribuye
para esta población no es suficiente o bien, el ingreso de referencia utilizado
para calcular los ingresos, el cual corresponde a la base mínima contributiva de
los asegurados por Cuenta Propia, tampoco es suficiente.

15
En este caso y dado que la prima se calcula como el promedio de los porcentajes
de cotización de las demás modalidades de aseguramiento, no tendría sentido
hablar de primas de cotización de un 50%, considerando que la prima de
cotización más alta al Seguro de Salud es de un 15%, correspondiente a la
modalidad de aseguramiento de los asalariados. Por lo tanto, se considera que
el ingreso de referencia utilizado para la modalidad de asegurados por el
Estado NO es suficiente y por tanto, no alcanza para cubrir sus respectivos
costos.

Por último, resulta necesario hacer la aclaración de que los resultados que se
muestran en el presente estudio, no coinciden con los que se muestran en el
Cuadro N° 8 de la Valuación Actuarial del Seguro de Salud, pues en este último
bajo la modalidad de Asegurados por el Estado se incorporaron los ingresos por
concepto de la población interna en Centros Penales –por lo que la prima
obtenida es levemente menor–, mientras que en el presente estudio, los
resultados que se muestran corresponden solamente a las poblaciones
asociadas a los asegurados directos por cuenta del Estado, así como las
atenciones por concepto de Leyes Especiales.

16
8. Conclusiones

Como parte de las conclusiones obtenidas en el presente estudio, en relación

con la población de los asegurados por el Estado, se desprenden las siguientes:

1) Debido a la falta de claridad en relación con los registros por concepto del
Código de la Niñez y la Adolescencia, éstos no se incorporaron en el
presente estudio para efectos de los ingresos, toda vez que existe
incertidumbre con la facturación de esta modalidad, sin embargo, para la
proyección de los costos sí se estarían reflejando en la cantidad de
registros de hospitalizaciones y consultas, bajo la modalidad de
asegurados por el Estado y por tanto, sí se incorporan dentro de las
proyecciones de gastos.

2) El efecto de la base mínima contributiva es positivo, puesto que se

observa una reducción del déficit o balance de ingresos menos gastos, sin
embargo, éste no es suficiente pues la condición de sostenibilidad no se
alcanza al final del período de proyección, para esta población.

3) El balance entre el ingreso y el gasto de la población de Asegurados por

el Estado siempre es negativo, por lo que es evidente que los recursos son
insuficientes para cubrir los beneficios que ofrece el Seguro de Salud a
esta población, situación que se traduce en que la prima o aporte con que
se contribuye para esta población no es suficiente o bien, el ingreso de
referencia utilizado para calcular los ingresos, el cual corresponde a la
base mínima contributiva de los asegurados por Cuenta Propia, tampoco
es suficiente.

4) En el tema de los asegurados por cuenta del Estado, para el caso de las
atenciones por concepto de leyes especiales, desde el punto de vista
técnico actuarial, carece de sentido la existencia de una base de
cotización que combina la incorporación combinada con una modalidad
de estimación del gasto que considera el registro de asegurados cuando
hacen uso de los servicios de salud, siendo esto último propio de un
sistema de cobro al costo del servicio.

17
9. Recomendaciones

De los resultados obtenidos en el presente informe, se desprenden las

siguientes recomendaciones:

1) Mejorar los procesos y sistemas de validación de derechos, de forma que

se puedan registrar tanto las estancias y egresos hospitalarios, así como
las consultas, urgencias y demás atenciones; todo esto por modalidad de
aseguramiento.

2) Debido a que la modalidad de Asegurados por el Estado es deficitaria, se

deben establecer mecanismos con el fin de lograr en forma paulatina la
sostenibilidad financiera de este grupo, para lo cual, se establecen los
siguientes:

a. Que el ingreso por concepto de contribuciones de los Asegurados

por el Estado (asegurados directos y atenciones por leyes
especiales), se recaude en forma efectiva, de conformidad con la
facturación de esa población, toda vez que existe un alto
porcentaje de morosidad en las contribuciones de este grupo,
morosidad que corresponde directamente al Estado.

b. Que se ejecuten las acciones necesarias con el fin de que la

recaudación por concepto de la atención de la población cubierta
por el Código de la Niñez y la Adolescencia, se realice en forma
efectiva, toda vez que la atención médico – hospitalaria para esta
población sí se está brindando por parte de la Institución, sin
embargo, no se están recibiendo los ingresos correspondientes a
este concepto ni sus intereses legales en caso de proceder.

c. Dar un seguimiento de los ingresos y egresos asociados a la

modalidad de Asegurados por el Estado, hasta que se complete el
ajuste progresivo en la base mínima contributiva, con el fin de
analizar el impacto total de dicho ajuste y el balance de los
ingresos y gastos de dicha población. En forma adicional, es
conveniente desligar el monto de referencia sobre el cual se cotiza

18
 para esta modalidad, de la base mínima contributiva; toda vez que
aún con los ajustes realizados en esta última para equipararla con
el salario mínimo legal, para el año 2018 con base en las hipótesis
asumidas, la proyección del balance entre ingresos y egresos de
esta modalidad resultó negativo.

d. Que la Dirección de Coberturas Especiales solicite un criterio legal

con el objetivo de que se determine para cuáles leyes sí procede
facturar con base en la cantidad de atenciones y para cuáles se
debe realizar con base en el número de adscripciones; toda vez que
dicho costo está siendo asumido en gran medida por la Institución.
Actualmente si una persona cubierta por una ley especial es
atendida cinco veces durante el año, se factura una sola
adscripción en lugar de las cinco atenciones que recibió.

19
10. Bibliografía

• Valuación Actuarial del Seguro de Salud, 2013. Área de Análisis Financiero,

Dirección Actuarial.

• Reglamento del Seguro de Salud.

• Ley N° 17, Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social.

• Constitución Política de Costa Rica.

• Análisis técnico de ingresos y egresos de los Seguros Sociales, Caja

Costarricense de Seguro Social, Dirección Actuarial, Área de Análisis
Financiero, años 2009 al 2013.

• Anuarios de Costos Hospitalarios, Caja Costarricense de Seguro Social, Área de

Contabilidad de Costos, años 2009 al 2013.

• Estudio del Monto Destinado al Fondo Nacional de Mutualidad, Caja

Costarricense de Seguro Social, Dirección Actuarial, Área Actuarial, 2014.

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