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Endo-Periodontal lesions

Article  in  Avances en periodoncia · November 2009

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4 authors, including:

Alberto Ortiz-Vigón Xavier Costa Berenguer

Complutense University of Madrid
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SEE PROFILE

Jesús Oteo
school of dentistry UCM. Madrid Spain
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Patient perception and clinical efficacy of Geistlich Muco-Graft® vs. autologous connective tissue graft for the treatment of peri-implantitis: multi-centre randomized
clinical trial View project

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Lesiones
endo-periodontales
CASO CLÍNICO
Xavier Costa, Alberto Ortiz-Vigón, Cristina Serrano, Jesús Oteo

Palabras clave: lesiones endo-periodontales, lesiones combinadas, fracturas radiculares, diagnóstico diferencial, tratamiento

Resumen: Cuando una lesión periapical está en comunicación con una bolsa periodontal, el origen de ésta puede ser tanto periodontal como endodóncico. Las lesiones
endo-periodontales se caracterizan por presentar una profundidad de sondaje aumentada y la vitalidad pulpar del diente afectado negativa. Es necesario determinar cuál es
el origen primario de la lesión (enfermedad periodontal o necrosis pulpar) ya que de ello dependerá el abordaje terapéutico. También es esencial realizar el diagnóstico
diferencial con las fracturas radiculares, dado que presentan signos clínicos y radiográficos muy parecidos y pueden conducirnos a un mal diagnóstico. Ello conllevaría un
tratamiento inadecuado y la no resolución de la lesión. Esta revisión se ha realizado con el objetivo de ayudar a diagnosticar y establecer unas guías de tratamiento para
este tipo de patología.

INTRODUCCIÓN
de fístula, sensibilidad a la percusión,
Existen vías de comunicación entre los movilidad dental aumentada, pérdida
tejidos de la pulpa y los tejidos del perio- ósea angular y dolor (Zehnder y cols.
donto, tales como los conductos latera- 2002). Estos signos y síntomas normal-
les, forámenes apicales, etc. Los trata- mente se deben a periodontitis asocia-
Xavier Costa mientos realizados en el periodonto o en da a placa, que empieza en el margen
Licenciado en Odontología la pulpa dental pueden aumentar esta co- gingival y prosigue apicalmente. Sin em-
Universidad de Barcelona municación. Los procesos patológicos en bargo, estos signos y síntomas también
Diploma de Estudios Avanzados
uno de estos compartimentos tisulares pueden ser debidos a infecciones endo-
Universidad de Barcelona
Alumno del Master de Periodoncia pueden originar enfermedades en el otro. dóncicas que invaden el ligamento pe-
Universidad Complutense de Madrid En un diente se puede encontrar: riodontal a través del foramen apical o
a través de conductos laterales o acce-
Alberto Ortiz-Vigón
Licenciado en Odontología
■ Lesiones periodontales. Cuando sorios y se desplazan coronalmente. Es-
Universidad del País Vasco existe inflamación de los tejidos tos signos y síntomas también podrían
Alumno del Master de Periodoncia periodontales como resultado de la deberse a fracturas radiculares.
Universidad Complutense de Madrid acumulación del biofilm bacteriano Para el diagnóstico diferencial de las
Master en Ciencias Odontológicas UCM
en la superficie externa del diente. lesiones “endo-perio” las podemos agru-
Cristina Serrano ■ Lesiones endodóncicas. Cuando par en función de la modalidad de tra-
Magister en Periodoncia existe un proceso inflamatorio en tamiento que requieran (endodóncico,
Profesora del Master de Periodoncia
los tejidos periodontales como periodontal o combinado), por lo que se
Universidad Complutense de Madrid
Periodoncia e Implantes en Ciudad Real resultado de agentes nocivos clasifican en (Simon y cols. 1972):
presentes en el sistema de
Jesús Oteo conductos del diente. 1. Lesiones primariamente
Especialista en Estomatología
Doctor en Odontología
endodónticas
Prof. Asociado Odontología Se define lesiones endo-periodontales 2. Lesiones primariamente
Conservadora cuando ambos tipos de lesiones afectan periodontales
Universidad Complutense de Madrid a un mismo diente simultáneamente 3. Lesiones combinadas. Éstas, a su
(Bergenholtz y Hasselgren 2005). vez, se dividen en: lesiones
Correspondencia a: Las infecciones de origen periodon- primariamente endodónticas y
Xavier Costa tal o endodóncico pueden resultar en un secundariamente periodontales,
Ctra. de Ribes 216,
aumento de la profundidad de sondaje primariamente periodontales y
Las Franquesas del Valles
08520 Barcelona adyacente al diente, inflamación, san- secundariamente endodónticas, y
e-mail: xavic@hotmail.com grado al sondaje, supuración, formación lesiones combinadas verdaderas.

Volumen 19, Número 4, 2009 285

 Xavier Costa y cols. Lesiones endo-periodontales
Tabla 1 Diagnóstico diferencial de las lesiones endo-periodontales
y estrategia terapéutica (Maupome y Pretty, 2004)
Etiología Vitalidad
R E V I S I Ó N
Endodóntica
Periodontal
Endoperiodontal
1. LESIÓNPRIMARIAMENTE
ENDODÓNTICA
La activación aguda de una lesión api-
cal crónica en un diente necrótico pue-
de drenar en el surco gingival a través
del ligamento periodontal. Esta situa-
ción puede imitar clínicamente a un
absceso periodontal, pero en realidad
es un tracto sinusal de origen pulpar
que atraviesa el ligamento periodontal
(Tabla 1). Para realizar el diagnóstico
es necesario colocar un cono de guta-
percha en el tracto sinusal y realizar
una o varias radiografías para determi-
nar el origen de la lesión. Si se sonda la
bolsa, ésta es estrecha (Rotstein y Si-
mon 2004).
Estas lesiones suelen curar después
del tratamiento de conductos. El trayec-
to sinusal desaparece rápidamente una
vez se ha limpiado la pulpa necrótica y
los conductos radiculares están bien se-
llados (Aqrabawi y Jarbawi 2004).
1 sión endodóntica, la lesión periodontal
Fig. 1 Lesión primaria
endodóntica.
286 Periodoncia y Osteointegración
Tratamiento
– Endodoncia
+ Tratamiento periodontal
– 1º Endodoncia
2º Tto. periodontal
INFLUENCIA DE LA PATOLOGÍA PULPAR
SOBRE EL PERIODONTO
Los estados mórbidos de la pulpa viva
implican cambios inflamatorios. Las
causas más comunes son: caries, proce-
dimientos restauradores y lesiones trau-
máticas. Desde un punto de vista diag-
nóstico, es importante tener en cuenta
que mientras la pulpa mantenga sus fun-
ciones vitales, aunque esté inflamada o
cicatrizada, es improbable que produzca
irritantes suficientes para causar una des-
trucción marginal pronunciada del pe-
riodonto. En consecuencia no se obten-
drá ningún beneficio con la extirpación
pulpar.
En cambio la pulpa necrótica se aso-
cia a menudo con un compromiso in-
flamatorio en el tejido periodontal.
Estas lesiones se ubican en el ápice ra-
dicular o donde haya conductos latera-
les (Fig. 1). Los procesos inflamatorios
del periodonto asociados con pulpas
dentales necróticas poseen una etiolo-
gía infecciosa similar a la enfermedad
periodontal (Fabricius y cols. 1982; Ka-
kehashi y cols. 1965; Sundqvist 1992a;
Sundqvist 1992b). Según la naturaleza
de la microflora y la capacidad del hués-
ped para resistir la infección, pueden ge-
nerarse formas agudas (absceso agudo)
y crónicas (reacción inflamatoria cró-
nica) en cualquier sitio donde existe co-
municación directa con la cámara pul-
par (Stashenko y Yu 1989; Stashenko y
cols. 1992; Stashenko y cols. 1994; Yu
y Stashenko 1987). Una entidad puede
evolucionar a la otra y, en ocasiones,
puede ocurrir una transformación císti-
ca. Las lesiones pulpares van a poder
afectar al periodonto a través de dos ru-
tas principales: conductos laterales y
ápice. En este caso al tratarse de una le-
curará al realizar una endodoncia co-
rrecta, sin necesidad de terapia perio-
dontal adicional.
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INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO t fo
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ENDODÓNTICO SOBRE EL PERIODONTO
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El tratamiento endodóntico puede pro-icat
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teel perio- on
ducir lesiones inflamatorias en
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donto por una irritación mecánica
química (p. ej.: líquidos de irrigación, tra-
tamientos endodóncicos defectuosos,
perforaciones radiculares al preparar el
lecho de los pernos, etc.). Cabe destacar
en este apartado las perforaciones de raíz
y las fracturas verticales. Las perforacio-
nes se pueden dar en las paredes latera-
les de la raíz o en el suelo de la cámara
pulpar en dientes multirradiculares. En
el lugar de la perforación, la reacción in-
flamatoria puede dar lugar a una bolsa
periodontal, si ésta está localizada a ni-
vel marginal, (Alhadainy 1994). Las
fracturas radiculares verticales las trata-
remos en otro apartado.
2. LESIÓN PRIMARIAMENTE
PERIODONTAL
Estas lesiones están provocadas prima-
riamente por patógenos periodontales.
En este proceso, la periodontitis cróni-
ca progresa apicalmente a lo largo de la
superficie radicular. En la mayoría de ca-
sos, los tests pulpares indican una reac-
ción pulpar clínicamente normal. Fre-
cuentemente hay acúmulo de placa y
cálculo y las bolsas son más anchas
(Rotstein y Simon 2004).
El pronóstico depende del estadio de
la enfermedad periodontal y de la efica-
cia del tratamiento periodontal. El clí-
nico también debe estar atento a la apa-
riencia radiográfica de la enfermedad
periodontal asociada a las anomalías ra-
diculares del desarrollo.
INFLUENCIADE LA PATOLOGÍA
PERIODONTAL SOBRE LA PULPA
Existen tres vías a través de las cuales la
placa bacteriana que se acumula en las
raíces de los dientes periodontales, pue-
de afectar al estado de la pulpa: los con-
ductos laterales expuestos, los foráme-
nes apicales y furcales y los túbulos
dentinarios (Adriaens y cols. 1988). Sin
embargo, lo normal es que haya muy po-
cas vías abiertas en los dientes afectados
periodontalmente y, por otro lado, la
pulpa es capaz de soportar elementos no-
civos liberados por la lesión del perio-
donto mientras el aporte sanguíneo a

2 3
través del foramen apical permanezca
intacto. Así la degradación de la pulpa
no se produce hasta que la enfermedad
periodontal llegue a un estado terminal
(Langeland y cols. 1974).
INFLUENCIADEL TRATAMIENTO
PERIODONTAL SOBRE LA PULPA
Los resultados de varios estudios clíni-
cos y en animales muestran que el ras-
pado y alisado radicular no suele afectar
al estado pulpar, aunque pueden ocurrir
pequeñas alteraciones inflamatorias
adyacentes a la zona instrumentada
(Ghoddusi 2003), las cuales suelen ser
seguidas por un proceso de reparación
(Bergenholtz y Lindhe 1978; Hattler y
Listgarten 1984; Nilveus y Selvig 1983).
Por otro lado, resulta interesante resal-
tar en este apartado la aparición de hi-
persensibilidad de la dentina radicular
tras los procedimientos de tartrectomía
y alisado radicular de la terapia perio-
dontal (Canakci y Canakci 2007; Hau-
gen y Johansen 1988; Xu y Yang 2004).
Algunos estudios demuestran que a
menos que la enfermedad periodontal se
extienda hasta el ápice dental, la pulpa
dental es capaz de sobrevivir agresiones
significativas y que el efecto tanto de la
patología periodontal como del trata-
miento periodontal sobre la pulpa den-
tal es insignificante (Harrington y cols.
2002)
3. LESIONES COMBINADAS
LESIONES PRIMARIAMENTE
ENDODÓNTICAS - SECUNDARIAMENTE
PERIODONTALES
La influencia del tejido pulpar infectado
sobre un periodonto sano se ha correla-
cionado directamente con el contenido
microbiológico total en el sistema de
Xavier Costa y cols. Lesiones endo-periodontales
conductos radiculares (Bystrom y cols.
1987), y con la duración y el tiempo que
los tejidos periapicales están expues-
tos a los microorganismos infectantes
(Zehnder y cols. 2002). Si después de un
tiempo una lesión primariamente endo-
dóntica que supura permanece sin ser
tratada, puede que se produzca destruc-
ción periodontal secundaria (Fig. 2). Se
forma placa en el margen gingival del
tracto sinusal y produce periodontitis in-
ducida por placa en esa área.
Cuando se detecta placa o cálculo, el
tratamiento y el pronóstico del diente
son diferentes que los de los dientes con
afectación primariamente endodóntica.
En este caso el diente requiere tanto tra-
tamiento endodóntico como periodon-
tal. Si el tratamiento endodóntico es
adecuado, el pronóstico dependerá de la
severidad de la periodontitis inducida
por placa y la eficacia del tratamiento pe-
riodontal. Con tratamiento de conduc-
tos solo, solamente curará la parte de la
lesión hasta el nivel de la lesión secun-
dariamente periodontal (Fig. 3).
Este tipo de lesiones también pue-
den ocurrir como resultado de una
perforación radicular durante una en-
dodoncia, o cuando se colocan inade-
cuadamente pins o postes al realizar la
reconstrucción de una corona (Alha-
dainy 1994). Después de un período de
observación de un año, se percibió in-
flamación severa en el ligamento perio-
dontal alrededor de localizaciones con
perforación radicular experimental en
37 de 51 dientes de perros (Petersson y
cols. 1985). En el mismo estudio, se ob-
servó también migración epitelial hacia
la perforación, creando un defecto pe-
riodontal marginal.
Las fracturas radiculares también se
pueden presentar como lesiones prima-
riamente endodónticas-secundariamen-
pyrig
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t fo
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Fig. 2 Lesión primariamente ub
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endodóntica-secundariamente lica
periodontal. tio
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E V I S I Ó N
Fig. 3 ss e n c e
fo r
Resolución de la lesión
una vez realizado el tratamiento
de conductos.
te periodontales. Esto es típico que ocu-
rra en dientes endodonciados, normal-
mente con postes y coronas. Los signos
pueden variar desde una profundización
local de una bolsa periodontal hasta la
formación de un absceso periodontal
agudo.
LESIONES PRIMARIAMENTE
PERIODONTALES - SECUNDARIAMENTE
ENDODÓNTICAS
La progresión apical de una bolsa perio-
dontal puede continuar hasta que afec-
ta a los tejidos apicales. Hay hallazgos
muy contradictorios acerca de si la pul-
pa se puede necrosar debido a que la in-
fección entra a través de canales latera-
les o del foramen apical (Langeland y
cols. 1974; Nemec y cols. 2007). Otros
investigadores han asegurado que las
pulpas de dientes afectados periodontal-
mente permanecen dentro de la norma-
lidad sea cual sea la severidad de la en-
fermedad periodontal. Sin embargo, la
pulpa no sucumbe hasta que el foramen
apical se ve involucrado (Bergenholtz y
Hasselgren 2005; Harrington y cols.
2002; Rotstein y Simon 2004; Zehnder
y cols. 2002). En dientes unirradicula-
res el pronóstico suele ser malo. En mo-
lares el pronóstico puede mejorar. Ya que
4
Fig. 4 Lesiones combinadas
verdaderas.
Volumen 19, Número 4, 2009 287
 Xavier Costa y cols. Lesiones endo-periodontales
no todas las raíces van a sufrir la misma
pérdida de tejidos de soporte, la ampu-
tación radicular se puede considerar una
R E V I S I Ó N
alternativa de tratamiento.
El tratamiento periodontal también
puede producir afectación secundaria-
mente endodóntica. Los conductos la-
terales y los túbulos dentinarios pueden
verse expuestos al ambiente oral debido
a raspado y alisado radicular o procedi-
mientos quirúrgicos. Es posible que un
vaso sanguíneo se vea lesionado por una
cureta y que los microorganismos entren
durante el tratamiento, provocando in-
flamación de la pulpa y necrosis. En 21
humanos afectados por pérdida de inser-
ción periodontal terminal, se encontra-
ron bacterias invasoras en el tercio ex-
terno de los túbulos dentinarios en 8 de
15 dientes que habían recibido raspado
radicular y en 3 de 6 dientes no tratados
(Adriaens y cols. 1988) En otro estudio
se encontró que las bacterias invaden los
túbulos de dientes desvitalizados más
fácilmente que los túbulos de dientes
control vitales (Nagaoka y cols. 1995);
(Nagaoka y cols. 1996). Por lo tanto no
parece razonable que, en dientes vitales,
el raspado radicular cuidadoso tenga un
efecto negativo sobre el tejido pulpar.
LESIONES COMBINADAS VERDADERAS
Se forman cuando una lesión endodón-
tica que progresa coronalmente se en-
cuentra con una bolsa periodontal in-
fectada que progresaba apicalmente. El
grado de pérdida de inserción en este
tipo de lesiones es indudablemente am-
plio y el pronóstico reservado. Esto es
particularmente verdad en dientes uni-
rradiculares (Fig. 4).
En molares, se puede considerar la
amputación radicular como alternativa
de tratamiento si no están severamente
afectadas todas las raíces. Algunas veces
se necesitan procedimientos quirúrgicos
suplementarios. En la mayoría de casos
se puede observar anticipadamente la
curación periapical después de un trata-
miento de conductos adecuado. Sin em-
bargo, puede que los tejidos periodonta-
les no respondan bien al tratamiento y
dependerán de la severidad de la lesión
combinada.
La imagen radiográfica de una lesión
combinada endo-perio puede parecerse
a la de un diente fracturado vertical-
288 Periodoncia y Osteointegración
mente. Una fractura que invade el espa-
cio pulpar, resultando en necrosis, tam-
bién se puede etiquetar como lesión
combinada verdadera y no ser candida-
ta a un tratamiento exitoso. Si existe un
tracto sinusal, puede ser necesario levan-
tar un colgajo para determinar la etiolo-
gía de la lesión.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
CLÍNICOS
Los tests clínicos son imperativos para
obtener un correcto diagnóstico y dife-
renciar entre enfermedad periodontal y
endodóntica (Bergenholtz y Hasselgren
2005; Machtou y Cohen 1988; Rotstein
y Simon 2004; Maupome y Pretty
2004). Se deben examinar los tejidos ex-
traorales e intraorales por si existe algu-
na anomalía o enfermedad. Un solo test
no suele ser suficiente para obtener un
diagnóstico conclusivo.
■ Exploración visual: Deberemos
observar detalladamente todos los
tejidos blandos, la mucosa alveolar
y la encía queratinizada en busca
de signos de inflamación,
ulceraciones o tractos sinusales que
suelen estar asociados con la
presencia de una pulpa necrótica.
Los dientes deben ser examinados
en busca de anomalías como
caries, restauraciones, erosiones,
abrasiones, “cracks”, fracturas y
cambios de color. Un cambio de
color en un diente permanente
suele estar asociado a una pulpa
necrótica. Un círculo rosa
detectado en la corona dental
puede indicar un proceso de
reabsorción interna activo.
■ Palpación: Se debe aplicar una
presión firme con los dedos sobre la
mucosa que recubre las raíces y los
ápices. Con el dedo índice la
mucosa debe ser presionada hacia el
hueso cortical subyacente. Esto
detectará la presencia de anomalías
perirradiculares o puntos dolorosos.
Una respuesta positiva a la
palpación puede indicar un proceso
inflamatorio perirradicular activo.
Sin embargo, este test no indica si
la lesión es de origen endodóntico
o periodontal.
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Percusión: Se debe percutir r
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diente en sentido vertical y Pub
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horizontal con un instrumento
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rígido de bordes redondeados.
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ss e n c e
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dolor o molestia ante esta prueba
tampoco nos indica el origen de la
lesión pero nos dice que hay un
proceso inflamatorio localizado en
el ligamento periodontal.
■ Movilidad: Se examina con los
mangos de dos espejos de
exploración, uno en cada lado de
la corona. La movilidad dental es
directamente proporcional a la
integridad del aparato de inserción
o a la extensión de la inflamación
en el ligamento periodontal.
■ Radiografías: Nos ayudarán en la
detección de caries, restauraciones
desbordantes o deficientes,
pulpotomías, tratamientos de
conductos previos, estadios de
formación radicular, obliteración
del conducto, reabsorción radicular,
fracturas radiculares, imágenes
perirradiculares radiolúcidas,
ligamento periodontal ensanchado
y pérdida de hueso alveolar.
■ Tests de vitalidad pulpar: Frío, test
eléctrico, test de flujo sanguíneo,
test de la cavidad. Estos tests están
destinados a evaluar la respuesta de
la pulpa a diferentes estímulos. Una
respuesta anómala puede indicar
cambios degenerativos en la pulpa.
En general cuando no hay respuesta
indica necrosis pulpar. Estos tests,
si se utilizan correctamente, son
fiables en cuanto a la
diferenciación entre patología
pulpar y periodontal.
■ Exploración de dientes
restaurados.
■ Sondaje. Una bolsa periodontal
profunda y aislada en ausencia de
enfermedad periodontal puede
indicar la presencia de una lesión
de origen endodóntico o una
fractura radicular vertical.
■ Exploración de fístulas. Debe
introducirse algún material
semirrígido y radioopaco en el
tracto sinusal hasta que se sienta
una resistencia. Luego se realiza
una radiografía que nos indicará el
recorrido de la fístula y el origen
del proceso inflamatorio.

■ Exploración de dientes fisurados:
Transiluminación, “wedging”,
tinción. El “wedging” consiste en
hacer que el paciente muerda algún
material rígido como un depresor
lingual de madera. Cuando un
diente está fisurado, el paciente
suele referir dolor del diente aislado.
■ Test de la anestesia selectiva. Sirve
para detectar si el dolor proviene de
un diente maxilar o mandibular.
Debe realizarse la anestesia del
nervio alveolar inferior. No sirve
para diferenciar entre lesión de
origen pulpar o periodontal.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
El pronóstico y tratamiento de cada tipo
de lesión endo-perio es diferente (Ber-
genholtz y Hasselgren 2005; Rotstein y
Simon 2004; Solomon y cols. 1995):
■ Las lesiones primariamente
endodónticas deberían ser tratadas
solamente mediante terapia
endodóntica y tienen buen
pronóstico.
■ Las lesiones primariamente
periodontales deberían ser tratadas
solamente mediante terapia
periodontal. En este caso, el
pronóstico depende de la severidad
de la enfermedad periodontal y de
la respuesta del paciente.
Las lesiones primariamente endodónti-
cas-secundariamente periodontales de-
berían tratarse en primer lugar median-
te terapia endodóntica. Los resultados
del tratamiento deberían evaluarse en
2-3 meses y sólo entonces debería con-
siderarse el tratamiento periodontal.
Esta secuencia de tratamiento propor-
ciona suficiente tiempo para la curación
tisular inicial y una mejor evaluación de
las condiciones periodontales (Vakalis
y cols. 2005; Walter y cols. 2008). Tam-
bién reduce el riesgo potencial de intro-
ducir bacterias y sus productos durante
la fase de curación inicial. Acerca de
este tema, se ha sugerido que la cica-
trización periodontal puede verse afec-
tada negativamente por la remoción
agresiva del ligamento periodontal y ce-
mento subyacente durante la terapia pe-
riodontal. Las zonas de las raíces que no
Xavier Costa y cols. Lesiones endo-periodontales
5a
5b
fueron tratadas agresivamente mostra-
ron una cicatrización sin incidentes. El
pronóstico de este tipo de lesiones de-
pende principalmente de la severidad de
la implicación periodontal, del trata-
miento periodontal y de la respuesta del
paciente. El pronóstico de perforaciones
del conducto radicular puede ser mejo-
rado mediante técnicas asépticas astrin-
gentes y cierre inmediato de la falsa vía
con un material que proporcione máxi-
mo sellado bacteriano e irritación tisu-
lar mínima. En este sentido el trióxido
mineral agregado se podría utilizar en el
tratamiento de las perforaciones radicu-
lares con (MTA), ya que parece produ-
cir un adecuado sellado de la perfora-
ción, solucionando la lesión y
mejorando el pronóstico del diente
(Main y cols. 2004) .
■ Las lesiones primariamente
periodontales- secundariamente
endodónticas y las combinadas
verdaderas requieren tanto terapia
periodontal como endodóntica. Se
ha demostrado que las infecciones
intrapulpares tienden a promover el
crecimiento epitelial a lo largo de
las superficies de dentina desnudas.
Además, defectos periodontales
experimentalmente inducidos en
dientes infectados estaban
asociados con un 20 % más de
epitelio que los dientes no
infectados. Los dientes no
infectados mostraron el 10 %
pyrig
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Figs. 5a-c Imágenes radiológicas Pu
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de fracturas verticales. En algunas cat
ocasiones, cuando el haz de rayos ion
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incide paralelo a la línea de fractura
E V I S I Ó N
y los fragmentos se encuentranss e n c e
fo r
separados puede ser fácil
observarla, pero en otras ocasiones
puede ser más complicado la
visualización de la misma.
5c
más de recubrimiento con tejido
conectivo que los infectados.
El pronóstico de estas lesiones
depende principalmente de la
severidad de la enfermedad
periodontal y de la respuesta al
tratamiento periodontal. Los casos
de lesiones combinadas verdaderas
suelen tener un pronóstico más
reservado que los otros tipos de
problemas endo-perio. En general,
asumiendo que la terapia
endodóntica es adecuada, lo que es
de origen endodóntico se curará.
Por lo que el pronóstico de las
lesiones combinadas reside en la
eficacia del tratamiento
periodontal.
FRACTURAS RADICULARES
Las fracturas radiculares afectan al ce-
mento, dentina y pulpa. Pueden ser ho-
rizontales o transversales. Las fracturas
verticales se definen como fracturas lon-
gitudinales con una orientación más o
menos oblicua al eje mayor del diente.
Pueden atravesar la raíz en diferentes di-
recciones mesial o distal o vestibular o
lingual y pueden o no involucrar la cá-
mara pulpar. Aunque las fracturas radi-
culares verticales suelen involucrar los
lados opuestos de la raíz, ocasionalmen-
te está comprometido un solo lado.
La lesión puede manifestarse radio-
gráficamente de varias maneras (Figs.
5a-c):
Volumen 19, Número 4, 2009 289
 Xavier Costa y cols. Lesiones endo-periodontales
R E V I S I Ó N
6a
6b 7 fragmentos durante su posicionamien-
■ Puede ser similar a la encontrada
en las lesiones endodónticas y
periodontales.
■ Ensanchamiento del espacio del
ligamento periodontal a lo largo de
una o de ambas superficies laterales
de la raíz.
■ Halo delgado de radiolucidez
periapical, (Testori y cols. 1993).
SINTOMATOLOGÍA (Bergenholtz
y Hasselgren 2005; Pitts y Natkin
1983)
Clínicamente se suele presentar movi-
lidad del diente afecto así como dolor al
masticar, formación de fístulas, dolor
leve y malestar.(Figs. 6a y b) Ocasional-
mente dolor y formación de abscesos. En
ocasiones la profundización local y es-
trecha de una bolsa periodontal, asocia-
da con la fractura, puede ser el único ha-
llazgo clínico (Fig. 7). También puede
presentar sensibilidad al masticar.
DIAGNÓSTICO (Bergenholtz
y Hasselgren 2005; Pitts y Natkin
1983)
El diagnóstico se hace difícil si los frag-
mentos no están separados. Durante el
diagnóstico radiográfico el rayo central
debe estar paralelo al plano de la fractu-
ra para revelar signos radiográficos de la
fractura (Rud y Omnell, 1970). Las frac-
turas horizontales son más fáciles de de-
tectar radiográficamente, mientras que
el diagnóstico de las fracturas verticales
es más complicado. Otros métodos diag-
290 Periodoncia y Osteointegración
Fig. 6a Aspecto
clínico de un diente
con fractura vertical.
En este caso el
paciente sólo refiere
la presencia de una
fístula a nivel
vestibular.
Fig. 6b En este
caso es fácil
observar la línea de
fractura. El paciente
refería dolor al
masticar.
Fig. 7
Profundidades de
sondaje del diente de
la figura 6a
nósticos que podemos utilizar son: apli-
cación de soluciones colorantes, uso de
la luz con fibra óptica (Fig. 8), inspec-
ción con el microscopio quirúrgico o
con endoscopio y, si todo lo anterior fra-
casa, mediante la elevación de un col-
gajo exploratorio (Walton y cols. 1984)
(Figs. 9a-d). El dolor generado por la
carga selectiva sobre las cúspides puede
ser un indicador de fractura radicular. Se
debe sospechar una fractura radicular
vertical en los dientes tratados endodón-
ticamente, que después de haber estado
asintomáticos durante mucho tiempo,
presentan de pronto sensibilidad, dolor
y destrucción ósea radiográfica.
TRATAMIENTO (Bergenholtz
y Hasselgren 2005; Pitts y Natkin
1983)
■ Tratamiento de fracturas
radiculares horizontales
El tratamiento básico de una fractura
horizontal en dientes permanentes es la
reducción de la fractura y ferulización.
Si este procedimiento se lleva a cabo in-
mediatamente después del trauma, la re-
posición del fragmento coronal por me-
dio de manipulación digital es fácil de
conseguir. Si existe una resistencia du-
rante el procedimiento puede ser debi-
do a fractura de la tabla ósea vestibular,
entonces es necesario reducir primero la
fractura ósea antes de reposicionar los
fragmentos. Una vez reducida la fractu-
ra es necesario tomar radiografías para
verificar si está en la posición correcta.
pyrig
No Co
ht
t fo por el
La vitalidad pulpar se ve afectada
rP
by N
ub
estado de desarrollo radicular, localiza-
Q ui
l
ción de la fractura y habilidad del ope-icat
ion
rador en la reducción de los segmentos.
te ot
n
Se han descrito diferentes tipossde nc e
s etéc-
fo r
nicas para obtener la inmovilización del
diente. La férula ideal debe ser pasiva
(no realiza ningún tipo de fuerza en nin-
gún sentido sobre los dientes sobre los
que se apone) y flexible (con propie-
dades elástica pero no plásticas) para
permitir la movilidad fisiológica del
diente, y la duración de este tipo de tra-
tamientos depende del tipo de trauma.
Las férulas rígidas están contraindicadas
porque pueden conllevar a efectos ad-
versos tales como desplazamiento de los
to, anquilosis y reabsorción por reempla-
zo. Durante el periodo de ferulización es
importante hacerle un seguimiento al
diente, hacer controles radiográficos y
realizar pruebas de sensibilidad para de-
terminar la vitalidad del diente (Mata y
cols. 1985).
Descripción del tratamiento cuando no
hay necrrosis pulpar
1. Examen y diagnóstico: El objetivo
es determinar el punto de fractura y
su localización con radiografías, y
pruebas de vitalidad pulpar. Es
necesario recordar que las pruebas
de sensibilidad pulpar pueden ser
negativas inmediatamente después
de la fractura, pero a medida que
pasa un período de tiempo y el
tejido pulpar se revasculariza, el
diente puede responder de forma
positiva aunque disminuida (Mata
y cols 1985).
2. Administración de anestesia local
(Mata y cols. 1985).
3. Reposición del fragmento coronal y
ferulización, con férula pasiva
flexible, durante un período de
tiempo que oscila entre 4-5 semanas
y 3 meses (Mata y cols. 1985).
4. Seguimiento clínico y radiográfico
durante la primera semana, al mes,
3 meses, 1 año, 5 años (Mata y cols.
1985).
La proximidad de la fractura al surco
gingival y por tanto, la presencia de lí-
quido crevicular en dicha zona, empo-

8a
9b
Fig. 8 Transiluminación con fibra óptica muestra la línea de fractura.
Fig. 9a Fractura vertical.
Fig. 9b Aspecto del diente de la figura 6a tras levantar el colgajo.
Fig. 9c Se observa la línea de fractura en la raíz disto-vestibular.
Fig. 9d Una vez sacado el diente se observa la fractura de la raíz disto-vestibular y de la raíz palatina.
brece el pronóstico de este tipo de frac-
tura, debido tanto a la movilidad au-
mentada del fragmento coronal como a
la contaminación por saliva. En este
caso, una opción de tratamiento adecua-
da podría ser la extracción del fragmen-
to coronal, la realización de una endo-
doncia convencional en el fragmento
apical seguida de un tratamiento de ex-
trusión ortodóntica.
La decisión de extracción va a de-
pender de la longitud del fragmento co-
ronal (relación corona-raíz), de la sepa-
ración de los segmentos y del acceso a la
instrumentación y obturación del frag-
mento apical.
Si la línea de fractura está localizada
a nivel coronal pero por debajo de la
cresta ósea, varios estudios han demos-
trado que puede haber una reparación,
por lo que el tratamiento es más conser-
vador, ya que, al no haber comunicación
con el surco gingival, no habrá presen-
cia de bacterias.
En los casos en los que no es posible
un tratamiento conservador, el diente
debe ser extraído con mucho cuidado,
para evitar dañar los tejidos adyacentes,
sobre todo la cresta alveolar vestibular,
Xavier Costa y cols. Lesiones endo-periodontales
8b
9c
cuyo colapso comprometería la estética
del tratamiento restaurador posterior.
Para extraer el fragmento apical sin da-
ñar el hueso vestibular, hay que elimi-
nar el segmento coronal y a continua-
ción conseguir que el fragmento apical
salga por el alveolo, tras una luxación
muy cuidadosa con periostotomos muy
delgados. Si es posible, una vez extraído
el fragmento apical, se puede intentar
reimplantar el segmento coronal. Si esta
solución no es viable, y es difícil extraer
el fragmento apical, se puede elevar col-
gajo de acceso, y tras realizar una peque-
ña osteotomía vestibular a la altura del
ápice, se realiza presión sobre el frag-
mento radicular para que éste consiga
salir a través del alveolo.
El tratamiento de las fracturas hori-
zontales radiculares tiene buen pronós-
tico, incluso mejor que el de los trauma-
tismos por luxación sin fractura
radicular, dado que la reparación y cica-
trización dependen principalmente del
tejido pulpar y la revascularización de
éste por medio del ligamento periodon-
tal. Dicha revascularización en lesiones
por luxación se limita a los tejidos pe-
riapicales, mientras que en el diente
pyrig
No Co
ht
t fo
rP
by NR
ub
Q ui
lica
tio
te ot n
E V I S I Ó N
ss e n c e
fo r
9a
9d
fracturado, la presión producida por la
inflamación pulpar puede liberarse a tra-
vés de la fractura, minimizando la mis-
ma dentro del conducto radicular.
Descripción del tratamiento en caso de
necrosis pulpar:
La necrosis pulpar se presenta en un por-
centaje del 20 al 44 % de los casos de
fractura horizontal. Se han considerado
diferentes tratamientos para el manejo
de fracturas.
En principio, se realiza el tratamien-
to endodóntico del segmento coronal a
la línea de fractura. Una vez instrumen-
tado dicho segmento, se obtura el canal
con hidróxido de calcio, con el objeti-
vo de estimular la formación de tejido
duro. Algunos autores propusieron este
procedimiento debido a que el conduc-
to a nivel de la fractura es similar o po-
dría ser comparable a un foramen apical
inmaduro, y por lo tanto, asumen que la
reparación será parecida a la que se pro-
duce tras los procedimientos de apico-
formación (apexificación) empleados en
ápices abiertos; además, algunos estudios
demuestran un mayor porcentaje de éxi-
Volumen 19, Número 4, 2009 291
 Xavier Costa y cols. Lesiones endo-periodontales
to en casos donde se rellena el conduc-
to radicular con hidróxido de calcio
comparado con los casos en los que se
R E V I S I Ó N
obtura con gutapercha inmediatamen-
te después de la preparación, aunque
este proceso aún es incierto. Una vez se
confirma la presencia de un tope apical
del segmento coronal, se obtura el con-
ducto con gutapercha de forma conven-
cional (Mata y cols. 1985).
También se han obtenido buenos re-
sultados cuando se obtura el conducto
con gutapercha caliente, ya que se con-
sigue un buen sellado del “ápice” del seg-
mento coronal de la fractura. Si el seg-
mento apical a la fractura es vital, se
llevará a cabo un proceso de deposición
de tejido duro hasta la obliteración del
conducto radicular.
En raras ocasiones ambos segmentos
están necrosados. Esta situación se pue-
de reconocer por la persistencia de sin-
tomatología después de la realización de
la pulpotomía del segmento coronal o
por la presencia de una imagen radiográ-
fica periapical. En este caso, es necesa-
rio realizar el tratamiento de conductos
en los dos segmentos. Tras la instrumen-
292 Periodoncia y Osteointegración
tación se coloca hidróxido de calcio y
cuando se evidencie reparación, se ob-
turará el conducto de forma conven-
cional. Cuando se realiza el tratamien-
to endodóntico de los dos segmentos y
el material de obturación fluye a través
de la fractura, el porcentaje de fracaso
es muy alto. La explicación que podría
darse es que el tejido contaminado no
puede ser eliminado y estaría en rela-
ción directa con el material de obtura-
ción, pudiendo contaminar al mismo,
deteniéndose así la repación (Mata y
cols. 1985).
Si no se puede realizar un tratamien-
to endodóntico correcto en el segmen-
to apical y éste fracasa, está indicada la
remoción quirúrgica de dicho segmen-
to (Mata y cols. 1985).
■ Tratamiento de fracturas
radiculares verticales
La presencia de una fractura vertical en
un diente, ya sea vital o tratado endo-
dónticamente, tiene como indicación
más predecible la extracción. Algunos
autores asocian el pronóstico del trata-
miento de las fisuras con el grado de
pyrig
No Co
ht
t fo seña-
compromiso pulpar. De este modo, rP
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lan que si el tejido pulpar se encuentra
Q ui
l
necrótico, el pronóstico del diente seráicat
i
te de- on
considerablemente menos favorable
ot
n
ss e nlu-c e
fo r
bido a una serie de razones. En primer
gar, en presencia prolongada de una pul-
pa infectada o necrótica, la fisura puede
contaminarse con bacterias, tejido ne-
crótico e infiltrado inflamatorio. Por otro
lado, la remoción de estos irritantes de
la línea de fractura es extremadamente
difícil si no imposible, por tanto, su pre-
sencia puede terminar afectando al pe-
riodonto con la formación de una bolsa
periodontal (Walton y cols. 1984).
Cuando la fisura ya ha originado una
lesión periodontal el pronóstico es muy
pobre (Geurtsen 1992).
Existen algunos artículos publicados
en los que se menciona algún tipo de
medida para mantener una pieza con
fractura vertical. Se ha comunicado el
uso de láser, adhesión del fragmento
fracturado con cemento resinoso, pero
ninguna de estas opciones obtiene resul-
tados predecibles (Kawai y Masaka,
2002; Ozturk y Unal 2008; Wang y cols.
2008).

BIBLIOGRAFÍA
Adriaens PA, De BoeverJA, & Loesche WJ. (1988)
Bacterial invasion in root cementum and
radicular dentin of periodontally diseased teeth
in humans. A reservoir of periodontopathic
bacteria. Journal of Periodontolgy 59, 222-230.
Alhadainy HA. (1994) Root perforations. A
review of literature. Oral surgery, oral medicine,
and oral pathology 78, 368-374.
Aqrabawi J & Jarbawi MM. (2004) The healing
potential of periodontal-endodontic lesions.
International dental journal 54, 166-170.
Bergenholtz G & Hasselgren G (2005) Endodoncia
y periodoncia. InK.T.L.K.Lindhe J (Ed.),
Periodontología clínica e implantología
odontológica Buenos Aires: Médica
Panamericana.
Bergenholtz G. & Lindhe J. (1978) Effect
of experimentally induced marginal
periodontitis and periodontal scaling on the
dental pulp. Journal of clinical periodontology 5,
59-73.
Bystrom A, Happonen RP, Sjogren U & Sundqvist
G. (1987) Healing of periapical lesions of
pulpless teeth after endodontic treatment with
controlled asepsis. Endodontics & dental
traumatology 3, 58-63.
Canakci CF & Canakci V. (2007) Pain
experienced by patients undergoing different
periodontal therapies. Journal of the American
Dental Association 138, 1563-1573.
Fabricius L, Dahlen G, Holm SE & Moller AJ.
(1982) Influence of combinations of oral
bacteria on periapical tissues of monkeys.
Scandinavian journal of dental research 90, 200-
206.
Geurtsen W. (1992) The cracked-tooth syndrome:
clinical features and case reports. The
International journal of periodontics & restorative
dentistry 12, 395-405.
Ghoddusi J. (2003) Ultrastructural changes in
feline dental pulp with periodontal disease.
Microscopy research and technique 61, 423-427.
Harrington GW, Steiner DR & Ammons WF.
(2002) The periodontal-endodontic
controversy. Periodontology 2000 30, 123-130.
Hattler AB & Listgarten MA. (1984)Pulpal
response to root planing in a rat model. Journal
of endodontics 10, 471-476.
Haugen E & Johansen JR. (1988) Tooth
hypersensitivity after periodontal treatment. A
case report including SEM studies. Journal of
clinical periodontology 15, 399-401.
Kakehashi S, Stanley HR & Fitzgerald RJ. (1965)
The effects of surgical exposures of dental pulps
in germ-free and conventional laboratory rats.
Oral surgery, oral medicine, and oral pathology
20, 340-349.
View publication stats
Xavier Costa y cols. Lesiones endo-periodontales
Kawai K & Masaka N. (2002) Vertical root
fracture treated by bonding fragments and
rotational replantation. Dental traumatology :
official publication of International Association for
Dental Traumatology 18, 42-45.
Langeland K, RodriguesH & Dowden W. (1974)
Periodontal disease, bacteria, and pulpal
histopathology. Oral surgery, oral medicine, and
oral pathology 37, 257-270.
Machtou P & Cohen AG. (1988) Differential
diagnosis of endo-periodontal lesions. Journal
de parodontologie 7, 155-166.
Mata E, Gross MA & Koren LZ. (1985) Divergent
types of repair associated with root fractures in
maxillary incisors. Endodontics & dental
traumatology 1, 150-153.
Main C, Mirzayan N, Shabahang S & Torabinejad
M. (2004) Repair of root perforations using
mineral trioxide aggregate: a long-term study.
Journal of endodontics 30, 80-83.
Maupome G & Pretty IA. (2004) A closer look at
diagnosis in clinical dental practice: part 4.
Effectiveness of nonradiographic diagnostic
procedures and devices in dental practice.
Journal Canadian Dental Association 70, 470-474.
Nagaoka S, Liu HJ, Minemoto K & Kawagoe M.
(1995) Microbial induction of dentinal caries
in human teeth in vitro. Journal of endodontics
21, 546-551.
Nemec A, Pavlica Z, Stiblar-Martincic D, Petelin
M, Erzen D & Crossley D. (2007) Histological
evaluation of the pulp in teeth from dogs with
naturally occurring periodontal disease. Journal
of veterinary dentistry 24, 212-223.
Nilveus R & Selvig KA. (1983) Pulpal reactions to
the application of citric acid to root-planed
dentin in beagles. Journal of periodontal research
18, 420-428.
Ozturk M & Unal GC. (2008).A successful
treatment of vertical root fracture: a case report
and 4-year follow-up. Dental traumatology :
official publication of International Association for
Dental Traumatology 24, e56-e60.
Petersson K, Hasselgren G & Tronstad L. (1985)
Endodontic treatment of experimental root
perforations in dog teeth. Endodontics & dental
traumatology 1, 22-28.
Pitts DL & Natkin E. (1983) Diagnosis and
treatment of vertical root fractures. Journal of
endodontics 9, 338-346.
Rotstein I & Simon JHS. (2004) Diagnosis,
prognosis and decisión-making in the
treatment of combined periodontal-endodontic
lesions. Periodontology 2000 34, 165-203.
Rud J.& Omnell KA. (1970) Root fractures due to
corrosion. Diagnostic aspects. Scandinavian
journal of dental research 78, 397-403.
pyrig
No Co
ht
t fo
rP
by NR
Simon JH, Glick DH & Frank AL. (1972) The bli
u
Q ui
relationship of endodontic-periodontic lesions.
cat
Journal of Periodontolgy 43, 202-208.
ion
t ot
n
e
E V I S I Ó N
Solomon C, Chalfin H, Kellert M & Weseley ssP.e n c e
fo r
(1995) The endodontic-periodontal lesion:
a rational approach to treatment. Journal
of the American Dental Association 126,
473-479.
Stashenko P, Wang CY, Tani-Ishii N & Yu SM.
(1994) Pathogenesis of induced rat periapical
lesions. Oral surgery, oral medicine, and oral
pathology 78, 494-502.
Stashenko P & Yu SM. (1989) T helper and T
suppressor cell reversal during the development
of induced rat periapical lesions. Journal of
dental research 68, 830-834.
Stashenko P, Yu SM & Wang CY. (1992) Kinetics
of immune cell and bone resorptive responses
to endodontic infections. Journal of endodontics
18, 422-426.
Sundqvist G. (1992a) Associations between
microbial species in dental root canal
infections. Oral microbiology and immunology 7,
257-262.
Sundqvist G. (1992b) Ecology of the root canal
flora. Journal of endodontics 18, 427-430.
Testori T, Badino M & Castagnola M. (1993)
Vertical root fractures in endodontically
treated teeth: a clinical survey of 36 cases.
Journal of endodontics 19, 87-91.
Vakalis SV, Whitworth JM, Ellwood RP & Preshaw
PM. (2005) A pilot study of treatment of
periodontal-endodontic lesions. International
dental journal 55, 313-318.
Walter C, Krastl G, & Weiger R. (2008) Step-wise
treatment of two periodontal-endodontic
lesions in a heavy smoker. International
endodontic journal 41, 1015-1023.
Walton RE., Michelich RJ & Smith GN. (1984)
The histopathogenesis of vertical root
fractures. Journal of endodontics 10, 48-56.
Wang YL, Lee BS., Tseng CL, Lin FH y Lin CP.
(2008) In vitro study of root fracture treated by
CO2 laser and DP-bioactive glass paste. Journal
of the Formosan Medical Association, 107, 46-
53.
Xu BD & Yang PS. (2004) [The effects of non-
surgical periodontal treatment on the
formation of root-dentin hypersensitivity].
Shanghai journal of stomatology 13, 238-240.
Yu SM & Stashenko P. (1987) Identification of
inflammatory cells in developing rat periapical
lesions. Journal of endodontics 13, 535-540.
Zehnder M, Gold SI & Hasselgren G. (2002)
Pathologic interactions in pulpal and
periodontal tissues. Journal of clinical
periodontology, 29, 663-671.
Volumen 19, Número 4, 2009 293