PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
Jl. Murah Nara No. 07 Indramayu Kode Pos 45222 Jawa Barat
Telp.(0234) 272655 Email : rsudkabindramayu@yahoo.co.id Fax (0234) 275330

LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomer :
Tanggal : 16 Februari 2018
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Barat

Pada hari ini Jum’at, Tanggal 16 Februari 2108 setelah mempertimbangkan kinerja yang
dilakukan oleh para pendamping kepada peserta atas nama dr. Amelia Pungky tempat wahana
RSUD Indramayu dan Puskesmas Kedokan Bunder pada rapat penilaian akhir dinyatakan
bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami samapaikan

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RSUD Indramayu) (RSUD Indramayu) (RSUD Indramayu)

dr. Hj. Titin Ning Prihatini, MH dr. Widiyana dr. H. Budi Prasetyo
NIP. 197011182007012010 NIP.197204012006042008 NIP. 197109052002121007

Ditetapkan di : Indramayu
Pada Tanggal : 16 Februari 2018
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSUD Indramayu

dr. HJ. LISFAYENI, MM

NIP. 196806142001122001
Tembusan :
- KIDI Pusat