Sunteți pe pagina 1din 3

APENDICITA ACUTA

Este denumita boala tineretii, deoarece survine cu precadere intre 10 – 40 de ani, in perioada de
maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase. Reprezinta cea mai frecventa
urgenta abdonminala.
ETIOPATOGENIE
• TEORIA INFECTIOASA - cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana
(E.Colli, streptococ, Clostridium perfrigens, Bacillus funduliformis)
• TEORIA ENTEROGENA – microbii provin din lumenul apendicelui, strabat mucoasa lezata si
infecteaza peretele (corpi straini, coproliti, cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de
apendicita acuta, tumori, rareori diverticuli)
• TEORIA HEMATOGENA – microbii ajung la apendice pe cale sangvina de la un focar de
infectie. Aceasta ipoteza este valabila mai ales la copii, dupa bolile infectioasa. Infectia se
poate produce si de la focare din apropiere (femeile cu anexita). Factorii de tip ischemic
(tromboza arterei apendiculare), favorizeaza dezvoltarea infectiei. La copii s-a descris si o
apendicopatie oxiurica determinata de prezenta parazitilor intestinali la acest nivel
ANATOMIE PATOLOGICA
FORME ENDOGENE
• CATARALA (CONGESTIVA) – apendicele si mezoul sau sunt congestionate, tumefiate, cu
edem si hipervascularizatiea seroasei. Mucoasa este congestionata
• FLEGMONOASA ( PURULENTA, SUPURALA, EMPIEM APENDICULAR) – apendicele este marit
de volum, turgescent si friabil, continand un lichid purulent sub tensiune. Mezoapendicele
foarte infiltrat este friabil. Seroasa este acoperita de false membrane de fibrina.mucoasa
prezinta ulceratii si necroze. In cavitatea peritoneala se constata prezenta unui exsudat
clar sau tubure (sero-purulent sau purulent), inodor sau fetid.
• GANGRENOASA - leziunea poate fi limitata ca o pata sau poate cuprinde apendicele in
totalitate, realizand aspectul de „frunza vesteda”. Apendicele este tumefiat, cu zone de
necroza a peretelui. La nivelul mucoasei se constata ulceratii intinse. Seroasa este
acoperita de false membrane de fibrina. Vasele apendiculare sunt trombozate. In
peritoneu se gaseste revarsat purulent, fetid si hiperseptic
FORME EXOGENE – se caracterizeaza prin propagarea infectiei in afara apendicelui. Se realizeaza
o zona de efractie parietala cu margini sfacelate. Revarsatul purulent fetid, insotit uneori de gaz
sub presiune este prezent. Perforatiile survin in faza de apendicita acuta flegmonoasa sau
gangrenoasa.
Revarsarea rapida a germenilor in cavitatea peritoneala determina o peritonita acuta
secundara, difuza. Daca evolutia a fost mai lenta, apar aderente, initial laxe, apoi stranse, greu
de disociat. Rezulta o peritonita localizata (bloc apendicular).
SIMPTOMATOLOGIE
• Durere abdominala – apare in plina sanatate sau pe fondul unui usor disconfort digestiv,
dar care creste treptat in intensitate. Debutul brusc ca o durere paroxistica localizata
periombilical sau in epigastru poate sugera debutul unui sindrom ocluziv, reprezentand
„colica apendiculara”. Durerea isi poate schimba sediul, fiind localizata de bolnav dupa
cateva ore sau zile in FID. Initial bolnavul este agitat si mereu isi schimba pozitia. Dupa
cateva ore va evita miscarile si mersul, care ii agraveaza suferinta. Pozitia antalgica
consta in flectarea coapsei drepte si usoara abductie.
• Inapetenta – este un semn precoce si constant dar nespecific. Grata si varsaturile sunt mai
tardive si nu preced durerea
• Tulburarile de tranzit – constipatia este frecventa, uneori pana la oprirea tranzitului.
Administrarea de purgative este periculoasa deoarece creste riscul de perforatie.
• Frisoanele, febra peste 38 grade sugereaza perforatia
• La INSPECTIE se constata diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului
drept. Daca tuseste, bolnavul acuza dureri in FID si imobilizeaza cu ambele maini peretele
abdominal din regiunea FID.
• La PALPARE, incepand din FIS spre FD, mobilizeaza gazele din colon, cu distensia cecului si
miscarea peretelui abdominal, ceea ce poate accentua durerea in FID (ROVSING).
Iacobovici a descris in apendicita acuta o zona dureroasa, triunghiulara, delimitata medial
de marginea externa a dreptului abdominal, inferior linia ce uneste SIAS si lateral de linia
ce uneste ombilicul cu SIAS dreapta. Punctul dureros descris de McBurney se afla situat
aproximativ la jumatatea distantei dintre ombilic si SIAS dreapta. Extinderea rocesului
inflamator apendicular determina aparitia semnelor de itritatie peritoneala, care alcatuiesc
triada simptomatica, considerata caracteristica pentru apendicita acuta de catre
Dieulafoy: durere in FID, hiperestezie cutanata (evidentiata prin ciupire usoara, atingerea
tegumentelor, alunecarea degetelor pe tegumente), aparare musculara in FID.
• Semnu LANZ – diminuarea sau chiar disparitia sensibilitatii cutanate in FID
• Manvra BLUMBERG – depresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa o palpare profunda,
determina intensificarea brutala a durerii si este carcateristica iritatiei peritoneale
• Semnul MENDELPOT sau al CLOPOTELULUI – percutia superficiala a peretelui abdominal
constata ca durerile au intensitate maxima in FID
• Manevra PSOAS – ridicarea membrului inferior drept intins determina accentuarea
durerilor in FID in timpul compresiunii fosei de catre examinator si la bolnavul in decubit
dorsal.
• AUSCULTATIA – releva diminuare a zgomotelor intestinale in faza de ileus paralitic
• TR/TV – dureri pe fata laterala dreapta a rectului sau a fundului de sac vaginal drept. Se
mai pot constata colectii lichidiene in fundul de sac Douglas. TV permite si diagnosticul
diferential cu afectiuni ginecologice.
PARACLINIC
LABORATOR: leucocitoza10 000/mmc, in perforatie ajung pana la 20 000/mmc, VSH marit,
sediment urinar normal (ajuta la diferentierea de o afectiune renala)
RX ABDOMINALA(RENALA) SIMPLA, ECHOGRAFIA RINICHILOR SI UROGRAFIA – utile in diagnosticul
diferential, foarte rar, in caz de perforatie poate apare pneumoperitoneu.
CT – stabileste diagnosticul de apendicita acuta flegmonoasa
EVOLUTIE – repausul, regimul hidric, antibioterapia si punga cu gheata pot determina o
remisiune temporara a simptomelor dar cu risc de aparitie in orice moment a unor complicatii
grave.
• Plastron apendicular (bloc apendicular, peritonita localizata cu plastron) – apre de obicei la
24 – 72 ore de la debutul crizei. Sub tratament medical se poate remite sau evolueaza
spre abces apendicular si peritonita generalizata.
• Abces apendicular – in localizari retrocecale si mezoceliace. Clinic, starea generala se
agraveaza in continuare sau dupa o perioada de aparenta remisiune. Abcesul poate
fistuliza la piele, intr-un organ cavitar sau mai frecvent in peritoneu (peritonita in 2 si 3
timpi)
• Peritonita generalizata – complicatie grava, care se produce intr-un interval de 1-2 zile de
la debutul clinic al apendicitei acute. Tranzitul intestinal este oprit. Starea generala este
alterata. In formele evoluate, bolnavul este socat.
• Peritonita acuta, secundar generalizata in 2 timpi – dupa o remisiune spontana, urmeaza o
perioada de agravare a simptomatologiei, generalizata in tot abdomenul, datorita unei
peritonite acute generalizate, care reprezinta timpul al doilea
• Peritonita acuta secundar generalizata in 3 timpi: 1. Apendicita acuta 2. Plastron
apendicular 3. Fistulizare in marea cavitate apendiculara
APENDICITA LA TINERI - stabilirea diagnosticului este mai dificila decat la adulti, datorita
incapacitatii de a obtine o anamneza corecta si datorita frecventei crescute a afectiunilor
gastrointestinale in copilarie. Progresia rapida a perforatiei apendiculare si incapacitatea
epiplonului incoplet dezvoltat de a limita si de a localiza perforatia determina o crestere a ratei
moriditatii. Regimul terapeutic consta in: apendicectomie de urgenta, antibioterapie
intraperitoneala, drenaj transperitoneal si administrare de antibiotice 10 zile postoperator
APENDICITA LA BATRANI - incidenta mai scazuta, mortalitatea si morbiditatea sunt
semnificativ crescute la acest esantion de varsta. Neglijarea diagnosticului, evolutia rapida a
perforatiei si bolile asociate constituie factori ce contribuie la prognosticul rezervat.
APENDICITA LA GRAVIDE - poate sa apara in orice moment al sarcinii dar este mai frecvent in
primele 2 trimestre. Pe masura dezvoltarii sarcinii, diagnosticul este mai dificil. Cand diagnosticul
este incert, echografia abdominala pune diagnosticul. Laparoscopia este indicata in sarcina
precoce. Practicarea oricarei operatii in timpul sarcinii creste riscul nasterii premature. Cel mai
semnificativ factor asociat mortii materne si fetale este perforatia apendicului.
APENDICITA LA PACIENTI CU SIDA SAU INFECTII HIV - infectiile supraadaugate cu germeni
oportunisti si infectia cu citomegalovirus pot fi responsabile de dezvoltarea infectiei
apendiculare. Perforatia apendiculara creste riscul morbiditatii si mortalitatii.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Afectiuni medicale: junghi toracic, viroze cu manifestari digestive, etc. La copiii cu
pneumonie poate exista un punct dureros in FID
• Limfadenita mezenterica – ggl mezenterici inflamati
• Enterocolite
• Boala Crohn
• Purpura Schonlein-Henoch, colica saturnina, reactii anafilactice abdominale
• Afectiuni urologice: colica renala dreapta, pielocistita si pielonefrita
• Afectiuni ginecologice: piosalpinx rupt, anexita acuta dreapta, chist de ovar torsionat,
folicul De Graaf rupt, extrauterina dreapta
• Afectiuni chirurgicale: colecistita acuta, colica biliara, ulcer perforat, pancreatita acuta,
ocluzie intestinala, infarct enteromezenteric
TRATAMENT – terapia medical cu antibiotice, antispastice, punga cu gheata la nivelul FID nu
asigura vindecarea. Dupa o scurta perioada de ameliorare, urmeaza perioada complicatiilor cu
risc major, care ingreuneaza interventiile chirurgicale. Metoda optima de tratament o reprezinta
ablatia chirurgicala a apendicelui.
Clismele evacuatorii , administrarea de purgative si analgetice majore sunt contraindicate
in apendicita acuta. Diagnosticarea afectiunii in primele 48 ore de la debut impune
apendicectomia de urgenta, la care se asociaza drenajul cavitatii peritoneale. In peritonita
apendiculara difuza, interventia chirurgicala se amana cateva ore, pentru reechilibrare hidro-
electrolitica si volemica
+ tehnica McBurney in Angelescu
EVOLUTIA BOLNAVULUI APENDICECTOMIZAT – in peritonitele apendiculare este necesara
corectarea postoperatopie a tulburarilor hidroelectrolitice. Antibioterapia energica se insituie
preoperator, postoperator sau intraoperator fiind absolut necesara in apendicitele gangrenoase
si peritonite.
INCIDENTE OPERATORII
• Lezarea anselor intestinale sau a cecului
• Hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezo-apendice sau la plasarea firului de bursa
pe cec si lezarea arteriorelor cecului
COMPLICATII POSTOPERATORII
• Infectii
• Hemoragii
• Ocluzii
• Fistule digestive
• Peritonite localizate sau difuze
• Corpi straini uitati intraoperator
• Apendicite reziduale
• Pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare