Reumatismul articular acut( RAA)

Este o sechela tardiva a infectiei cu Streptococ hemolitic grup A .

Numai infectiile streptococice ale tractului respirator superior determina aparitia RAA.
Intre infectia streptococica faringiana si atacul acut de RAA exista o
perioada latenta in cursul careia lipsesc semnele sau simptomele de boala.
RAA apare ca o reactie a gazdei la infectia streptococica si nu ca o
continuare a procesului infectios.Un copil care a facut un atac de RAA ramane cu o
susceptibilitate deosebita pentru repetarea atacurilor in anii urmatori , deoarece
majoritatea tipurilor serologice M de streptococci din grupa A pot duce la RAA.
Aparitia selectiva a RAA numai la unii indivizi care au facut
faringite sau angine streptococice , constituie un argument pentru importanta factorilor
care tin de gazda.
Epidemiologie
Boala streptococica este mai frecventa intre 5-15 ani, cu un varf de incidenta
intre 6-8 ani( grupa de varsta cu incidenta cea mai mare a RAA).
Factorii socio-economici joaca un rol important in aparitia infectiilor
streptococice si implicit a RAA : -copii din colectivitati
- familii cu conditii de viata precare.
Variatiile sezoniere ale infectiilor streptococice se suprapun peste cele ale
atacului de RAA.

Tablou clinic
Intre infectia streptococica si debutul reumatismului acut este o perioada de
latenta, care dureaza intre 1-5 saptamani , in care bolnavii nu au nici un semn de boala
( uneori numai examenele de laborator evidentiaza activitatea reumatismala).

Debutul este de obicei brusc( uneori insidios) :

-febra moderata, uneori subfebrilitate
-dureri articulare
-epistaxis, atat la debut cat si in perioada acuta a bolii
-dureri abdominale , in abdomenul inferior, cu semne de iritatie peritoneala si
insotite de varsaturi.
Perioada de stare
*Artrita –este elementul caracteristic-are aspect migrator, inflamatia apare la
o articulatie ( de obicei articulatiile mari de la membre), si pe masura ce semnele aparute
la prima articulatie diminua , sunt prinse alte articulatii. Durata afectarii unei articulatii
nu depaseste 72 de ore si toata simptomatologia articulara dureaza 2-4 saptamani.
Manifestarile articulare pot fi usoare , cu vag disconfort articular, pana la
manifestari severe.

1
 Cand artrita este severa, apar si modificari locale : roseata tegumentara,
caldura locala, tumefactia articulatiei si de obicei prezenta de lichid in articulatie ;
miscarea pasiva sau activa in articulatie este dureroasa .
Exista diferente intre tipul de artrita la copilul mic fata de scolar si adolescent :
- la copilul mic( intre 4-6 ani) =durere articulara moderata sau dureri vagi
localizate la extremitati( care in trecut erau interpretate ca dureri de crestere).
Exista si forma abarticulara mai frecvent la copiii sub 5 ani.
*Cardita- absenta afectarii cardiace la primul atac de reumatism , exclude
aproape aceasta determinare in cursul atacurilor ulterioare.
In general cardita nu are manifestari clinice, fiind descoperita cu ocazia
examinarii cordului , cand se asculta suflurile carditei.
In absenta suflurilor sau a altor semne , cardita ramane de multe ori
nediagnosticata, ducand la cardita reumatismala cronica.
Formele severe de cardita pot duce la deces prin insuficienta cardiaca
ireductibila.
Formele usoare de cardita duc la cicatrici valvulare.
Criteriile majore pentru diagnosticul clinic al carditei in cursul atacului acut de
reumatism sunt :
-suflu cardiac cu caracter organic
-frecatura pericardica sau alte semne de pericardita
-semne de insuficienta cardiaca congestiva

*Endocardita reumatismala
Poate apare in cursul atacului acut de reumatism si se caracterizeaza prin :
-alterarea zgomotelor cardiace : asurzirea zg. I la mitrala,
-intarzierea zg. I care devine sec si dur
-aparitia unor sufluri noi sau schimbarea caracterului unor sufluri
preexistente.
*Coreea Sydenham –apare tardiv in cursul evolutiei bolii, uneori dupa o
perioada de 6 luni de la infectia streptococica , dar de obicei dupa 2-3 luni.
Uneori coreea apare la bolnavi care nu au avut nici un alt semn de boala –au
suferit un atac de reumatism care a scapat nediagnosticat.
In aproximativ 50% din cazurile de coree pura se evidentiaza cardita
reumatismala.
Debutul coreei este insidios si se manifesta prin stangacii la executarea unor
gesturi obisnuite : imprastierea mancarii din lingura, scaparea obiectelor din mana. Pe
masura ce boala se agraveaza , miscarile necoordonate se extind cuprinzand mai multe
segmente ale extremitatilor precum si alte zone : limba, musculatura fetei-se poate ajunge
la o totala incapacitate a controlului, necesitand protejarea bolnavului fata de autoraniri ;
miscarile coreice dispar in somn.
Copiii cu coree au instabilitate emotionala , tulburari ale somnului.
La examenul obiectiv se constata hipotonie musculara generalizata cu reflexe
osteo-tendinoase vii.
Boala este mai frecventa la fete de 11-15 ani.

2
 *Nodulii subcutanati Aschoff -apar pe suprafetele de extensie ale cotului,
genunchilor, scalpului, etc.
Sunt fermi , nedurerosi, mobili , cu diametrul de 1-2 cm.Apar la cateva saptamani
in evolutia bolii si evolueaza timp de o luna.
Sunt asociati cu cardita reumatismala severa-zone de concentrare a corpilor
Aschoff observati in cord.
Examene de laborator
-leucocitoza cu neutrofilie
-reactanti de faza acuta (proteina C reactiva si VSH crescut )
-teste de detectie a Ac. antistreptococici :
•ASLO ( antistreptolizina O)
•ADB ( antiAdenaza streptococica B)
•AH (antihialuronidaza)
•Ac-extracelulari
-culturi din exsudatul farigian

-Rx. toracic-evidentiaza cardiomegalie, congestie pulmonara, alte semne de

insuficienta cardiaca

Diagnosticul de RAA se pune pe baza criteriilor Jones si anume

Manifestari majore :-poliartrita
-cardita
-coree
-noduli subcutanati Aschoff
-eritem marginat Meyner

Manifestari minore
1.Clinice -RAA in antecedente sau boala de cord reumatismala
-artralgii
-febra

2.Laborator
-reactanti de faza acuta
-EKG –prelungirea intervalului P-R
-dovada infectiei streptococice in antecedente(ASLO
crescut sau alti Ac. antistreptococici, culturi farigiene pozitive pentru streptococ grup A ,
scarlatina recenta).
Prezenta a doua manifestari majore sau a unei manifestari majore si
doua manifestari minore indica cu mare probabilitate prezenta RAA daca sunt sustinute si
de evidentierea infectiei streptococice.
Absenta infectiei streptococice poate exclude diagnosticul , cu
exceptia situatiei ca RAA este descoperit pentru prima data dupa o lunga perioada de
latenta de la infectia streptococica antecedenta, ca in cazul coreei Sydenham.
Diagnostic diferential al RAA
1. Artrita juvenila

3
 2.LES( lupus eritematos sistemic)
3.Pericardita idiopatica benigna ( virusul Coxackie)
4.Artrita monoarticulara persistenta

Tratament -nu exista tratament specific al RAA.

Tratamentul curativ –necesita spitalizare obligatorie

1. Antibioterapia – se face cu Penicilina G -800 000 u.i. /zi <12 ani

-1 200 000ui/zi >12 ani
Sau Procain Penicilina G -600 000-1 200 000 ui/zi in
doua prize
Sau Penicilina V -200 000 la 6 ore (cu ½ ora inainte de
masa), 10 zile
Eritromicina =40 mg/kg/zi, 10 zile –la pacientii alergici la penicilina.
2. Tratament antiiinflamator
In formele cu artrita, fara cardita si cardiomegalie se administreaza
Aspirina=100 mg/kg/zi, in 6 prize, 4-6 saptamani, dupa care se scade doza la 75mg/kg/zi,
inca 4-6 saptamani, pana la normalizarea probelor biologice.
In formele cu cardita si cardiomegalie, tratamentul antiinflamator se face
cu Prednison=1-1,5 mg/kg/zi, in 3-4 prize, 2-3 saptamani, pana ce VSH scade la 30 mm/1
ora, cu scadere progresiva a dozei : se asociaza si aspirina in doza de 75mg/kg/zi ,
introdusa dupa 2 saptamani si inca 4 saptamani dupa stoparea prednisonului.
3. Tratament complementar
-tratamentul IC- digoxin, diuretice
-tratamentul coreei-sedative , anxiolitice
4. Tratamentul igieno-dietetic
Repausul la pat este obligatoriu si trebuie continuat pana cand sunt
stapanite manifestarile de artrita si cardita.
a) repaus absolut la pat 2-3 saptamani, prelungit daca este afectare
cardiaca severa ;
b) repaus in camera 2-3 saptamani , cu repaus la pat 2-3 ore dimineata
si 2-3 ore dupa-amiaza ;
c) reluarea progresiva a activitatii –va merge la scoala dupa 6-8
saptamani in formele usoare si dupa 10-12 saptamani in formele cardiace severe.

Profilaxie
1. Primara-se depisteaza si se trateaza orice infectie streptococica in
scopul de a preveni primul puseu de RAA si a stopa raspandirea infectiei.
2. Profilaxia secundara- se face dupa primul atac de RAA ,
din ziua a -11-a , la sfarsitul antibioterapiei , timp de 5 ani in absenta sechelelor cardiace
(sau pana la 21 ani) si toata viata la cei cu sechele cardiace

Profilaxia secundara se face cu Moldamin 1 200 000 ui /luna la copiii cu greutate

<40 kg. si 1 200 000ui/la 2-3 saptamani, la copiii cu greutate >40kg., administrat la 4
sapatamani ( sau la 3 saptamani la cei cu risc inalt).

4
 La copii alergici la Penicilina profilaxia se face cu Eritromicina .

Artrita reumatoida juvenila( B. Still) ; Artrita juvenila idiopatica

Este o artrita inflamatorie care debuteaza in copilarie si are o durata cronica ( de
cel putin 3 luni )→inflamatia si edematierea articulatiilor care sunt adeseori dureroase si
intepenite.
Etiologia este necunoscuta( idiopatica)- se considera ca este determinata e mai multi
factori :
•sistem imun exagerat ce ataca tesuturile , ca si cum ar fi corpi straini ;
•factorul genetic-reactii nepotrivite ale sistemului imun

Forme clinice
1. Forma oligoarticulara( pauciarticulara)-atinge cel mult 4 articulatii sin u
se insoteste de febra-este cea mai frecventa dintre forme, reprezinta 60% din cazurile de
artrita juvenila .
2. Forma poliarticulara( poliartrita) –afecteaza numeroase articulatii
atingerea articulatiei este simetrica si difuza iar febra este absenta sau moderata –
afecteaza in special fetele si reprezinta aproximativ 30% din cazuri-este activa dupa
varsta de 10 ani.
3.Forma sistemica- apare in special sub varsta de 5 ani
Clinic se insoteste de simtome sistemice:- febra zilnica ridicata ( un varf febril
pentru fiecare zi);
-eruptie tegumentara( urticarie) ;
-inflamatia ganglionilor limfatici ;
-hepato si splenomegalie, uneori
inflamatia pericardului( pericardita).

Spre deosebire de adultii cu artrita reumatoida, majoritatea copiilor nu

dezvolta boala pe termen lung si vor avea o viata de adult sanatoasa.

Factori de risc : un studiu facut in familiile copiilor cu artrita juvenila sesizeaza

o recurenta mai mare a bolilor autoimune in aceste familii.
Simptome
1. Dureri articulare si edeme fugacesau persistente ;
2. Redoare articulara ce dureaza mai mult de o ora in timpul diminetii ;
3.Iritabilitate, refuzul de a folosi articulatia dureroasa .
Puseele ( simptomatologie accentuata) alterneaza cu peremisiuni( fara
simptomatologie).
Desi durerea este un simptom constant, unii copii trec peste ea , nu o identifica ca o
problema sau refuza s-o reclame , de frica procedurilor medicale.
Simptome asociate-sunt variabile in functie de tipul de artrita juvenila idiopatica :
*afectarea vederii : nu exista simptome specifice inainte de pierderea permanenta
a vederii sau in unele cazuri apar anumite simptome: vedere in ceata, durere, lacrimare,
fotofobie, roseate la nivelul ochilor, pana la pierderea vederii.

5
 *febra = 39,4 -41 ,1 grade C , 1-2 episoade /zi, cu o scadere pana la normal intre
pusee ;
*urticarie –punctiforma, fara relief, localizata la nivelul trunchiului, fetei,
membrelor , plante , axile- are caracter fugace.

1.ARJ pauciarticulara( oligoartrita)

-are prognostic pe termen lung bun.
-exista un risc crescut pentru pierderea vederii datorate bolii inflamatorii
oculare ( apare in aprox. 20% din cazuri).
-la unii copii membrele inferioare se dezvolta in ritm diferit, ducand la
inegalitate a membrelor.

2. ARJ poliarticulara -afecteaza un numar mare de articulatii : genunchi,

sold, articulatia pumnului, cot, glezna, articulatiile mici ale mainilor si picioarelor.
Este mai severa decat forma oligoarticulara –afecteaza mai multe articulatii si tinde sa se
agraveze in timp-aprox.30% din cazuri.
Jumatate dintre copiii cu aceasta forma de boala vor avea boala activa inca 10 ani sau mai
mult.
Factorii de risc care duc la aparitia deformarilor articulare si disfunctiilor acestora in
perioada adulta sunt :
-boala activa dupa varsta de 10 ani ;
-afectarea articulatiilor mici ale mainilor si picioarelor precoce in timpul
bolii ;
-eroziuni rapid progressive ale articulatiilor;

-simptomatologie cronica ce nu raspunde tratament;

-simptome generale : febra , oboseala, inapetenta) ;
-prezenta de noduli sub tegumente in zonele supuse presiunii( coate,
calcai).

In 5% din cazuri prezenta factorului rheumatoid(FR)-un anticorp ce ataca tesurile

normale distrugandu-le ;
Artritele cu FR pozitiv au risc crescut de deformari articulare si disfunctii
articulare.

3. ARJ sistemica- aprox. 10% din cazuri

Clinic :- pusee de febra si urticarie timp de saptamani sau luni inainte de aparitia
durerilor articulare .
-simptome sistemice : oboseala, inapetenta, adenopatii , hepato so splenomegalie ;
-in 1/3 cazuri pot apare complicatii cardiace si /sau pulmonare

Consultul de specialitate se impune in urmatoarele cazuri:

-edeme si dureri articulare aparute brusc
-sugar sau copil mic foarte irascibil , care refuza sa se tarasca sau sa mearga
dimineata dar situatia se imbunatateste dupa 1-2 ore;
-pusee de febra inexplicabile zilnic , mai mult de 2 zile, cu sauf ara urticarie ;

6
 -dureri gastrice la un copil care primeste tratament cu antiinflamatorii
nesteroidiene ;
-dureri articulare si urticarie aparute dupa o angina.
Examene de laborator – nu sunt fidele pentru diagnosticul de artrita juvenila ; ele ajuta
la excluderea altor cauze cu simptomatologie asemanatoare.
Examenele de rutina : -tablou hematologic
-VSH
-ex. urina
-exsudat faringian

In urgenta : -factorul reumatoid(FR)

-Anticorpi antinucleari(ANA) –pentru identificarea tipului de artrita juvenila
si riscul pentru boala oftalmologica
-radiografie, RMN( afectarea articulatiilor precoce)
-antigene limfocitare-pentru diagnostic diferential cu alte tipuri de artrita la
copii( spondilita anchilopoetica)
-diagnosticul afectiunii oftalmologice-uveite –examinari cu fanta optica

Tratament
Sopul tratamentului:
1. Reducerea durerii
2. Prevenirea disfunctiilor
Durata tratamentului: cativa ani.
Tratament de initiere
1. Tratament medicamentos
a. Antiinflamatorii nesteroidiene –reducerea inflamatiei si durerii; daca nu
se observa nici o imbunatatire , dupa 6 luni se introduce .
In cazuri severe se adauga medicamente antireumatice care modifica boala sau care
actioneaza lent :METHOTREXAT singur sau in combinatie cu alte medicamente.
b.Cortizon intraarticular( in formele oligoarticulare);
c. Tratamentul bolii inflamatorii a ochiului : instilatii oculare cu
corticosteroizi, methotrexat, sau /si ciclosporina.
2. Fizioterapie-activitati specifice acasa, scoala, comunitate
-echilibru intre exercitiu si odihna
-aparate de sustinere( carje, cadru.
Tratament de intretinere
1. Fizioterapia –component esential .
Se recomanda educarea copilului in scopul intelegerii importantei fizioterapiei si pastrarii
unei atitudini pozitive fata de sedintele de fizioterapie.
-miscari din articulatie pe timpul noptii
-gipsari seriate ale articualtiilor urmate de fizioterapie intre gipsuri
-orteze-suporturi ortopedice in pantofi
2. Tratament medicamentos-introducerea celei de-a doua linii de tratament cu
Methotrexat + Sulfasalazina, daca nu raspunde la AINS dupa 2-3 luni de tratament.
3. Bioterapie-cu un agent biologic : ETANERCEPT-succes in incetinirea sau
oprirea procesului de inflamatie si eroziune articulara

7
 4. Interventia chirurgicala-rar in deformari severe, impotenta functionala,
durere.
5. Suplimente nutritive: calciu, vit. D, vit. C