Pengkajian Keperawatan Komunitas

Masalah Maternal & KB

A. Kesehatan Ibu Hamil

Jika dalam keluarga ada ibu hamil
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak

2. Jika Ya, kehamilan yang ke :

( )1 ( )2

( )3 ( )4

( )5 ( )>5

3. Lakukan pemeriksaan :
BB : kg TB : cm

TD : / mmHg

HPHT : Taksiran Partus :

Palpasi Leopold : I : ………………………………….

II : ………………………………….

III : ………………………………….

IV : ………………………………….

4. Jarak kehamilan dengan sebelumnya :

( ) > 3 tahun ( ) < 3 tahun

5. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini :

( ) Jantung ( ) Anemia

( ) Tekanan darah tinggi ( ) DM

6. Usia ibu saat ini :

( ) < 17 tahun ( ) 17 – 25 tahun
 ( ) 26 – 35 tahun ( ) > 35 tahun

7. Apakah ibu memeriksakan kehamilan (cocokkan dengan KMS ibu hamil):

( ) Ya ( ) Tidak

8. Jika Ya, dimana :

( ) Dukun ( ) Bidan desa

( ) Dokter spesialis ( ) Puskesmas

( ) Rumah sakit ( ) Rumah Bersalin

9. Jika telah periksa, berapa kali :

( ) 1 kali ( ) 2 kali

( ) 3 kali ( ) 4 kali

10. Jika trimester III, periksa kurang dari 4 kali alasan :

( ) Tidak tahu ( ) Tidak perlu

( ) Tidak punya biaya ( ) Tidak sempat

( ) Kurang fasilitas

11. Pelayanan yang diterima selama hamil :

( ) Imunisasi TT ( ) Pendidikan kesehatan

( ) Pemeriksaan Hb ( ) Pemberian tablet Fe

12. Jika imunisasi TT, bagaimana status imunisasinya :

( ) Lengkap ( ) Belum lengkap

( ) Tidak lengkap

13. Jika imunisasi tidak lengkap, alasannya :

( ) Tidak tahu ( ) Tidak sempat

( ) Tidak terjangkau ( ) merasa cukup

( ) Pusat pelayanan jauh

14. Pernahkah ibu mendapat pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan kehamilan,
jika Ya tentang apa :
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat
 ( ) Gizi pada ibu hamil ( ) Senam hamil

( ) ASI ( ) Persiapan persalinan

15. Jika pernah melakukan pemeriksaan Hb, berapa hasilnya :

( ) > 12 gr% ( ) 10 – 12 gr%

( ) < 10 gr% ( ) Tidak tahu

16. Pemeriksaan Hb dengan metode Sahli : Hasil : ……………. Gr%

17. Jika diberi tablet Fe, berapa jumlah yang tidak diminum :
Fe I : 30 tablet

Fe II : 90 tablet

Hitung tablet Fe yang ada pada Ibu : ……………

18. Apakah ibu hamil dapat menjelaskan jumlah makanan yang benar selama
kehamilan :
( ) Ya ( ) Tidak
19. Apakah ibu hamil dapat menjelaskan komposisi makanan kehamilan dengan benar
:
( ) Ya ( ) Tidak
20. Rencana persalinan ditolong oleh :
( ) Dukun ( ) Bidan desa
( ) Dokter spesialis ( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit ( ) Rumah Bersalin

B. Kesehatan Ibu Menyusui

Jika ada ibu mempunyai anak yang berusia 0 – 2 tahun

1. Apakah ibu menyusui anaknya :

( ) Ya ( ) Tidak

1. Jika Ya, berapa lama rencana pemberian ASInya :

( ) Sampai usia anak 1 bulan

( ) Sampai usia anak 2 bulan

 ( ) Sampai usia anak 4 bulan

( ) Sampai usia anak 6 bulan

2. Apakah pernah mendapatkan pendidikan kesehatan balita dengan ibu menyusui;

( ) Ya ( ) Tidak

3. Jika Ya, pendidikan kesehatan yang telah diterima :

( ) Makanan buteki ( ) ASI

( ) Senam nifas ( ) Makanan bayi

4. Dimana pendidikan kesehatan tersebut diperoleh :

( ) Posyandu ( ) Bidan desa

( ) Rumah Bersalin ( ) Puskesmas

( ) Rumah sakit ( ) Media komunikasi

C. Keluarga Berencana
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB :
( ) Ya ( ) Tidak

( ) Pernah tapi saat ini tidak

2. Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang telah digunakan :

( ) Pil ( ) AKDR

( ) Suntik ( ) Susuk KB

( ) Kontap

3. Bila belum menjadi aksepktor KB, alasannya :

( ) Takut ( ) Sakit / kontra indikasi

( ) Agama ( ) Dilarang suami

( ) Tidak tahu manfaat ( ) Ingin anak ( blm punya anak )

4. Pada PUS yang menggunakan alat kontrasepsi pil atau suntik, alasan pemilihan :
( ) Mudah cara penggunannya

( ) Petugas yang memilih

 ( ) Tidak tahu

5. Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi aksepktor KB lagi,
alasannya :
( ) Tidak cocok (efek samping)

( ) Lain – lain : sebutkan : ……………………

6. Darimana mendapatkan informasi tentang KB :

( ) Petugas kesehatan ( ) Media TV

( ) Radio ( ) Toma / Toga