ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATUS

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ATRESIA DUCTUS HEPATICUS

RUANG BIMA RSU SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 21 -24 SEPTEMBER 2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. N
Tempat/tgl lahir : Gianyar, 1 September 2018
Umur : 20 hari
No register : 223344
Diagnose medis : atresia ductus hepaticus
Nama ayah/ibu : Tn. D
Pekerjaan Ayah : petani
Pendidikan Ayah : SMA
Alamat/No Telp : 081236885665
Agama : Hindu
Tanggal MRS : 21 september 2018
II. KELUHAN UTAMA
 Saat MRS : sesak nafas
 Saat Pengkajian : sesak nafas

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 21 september 2018 pukul 10.00 Ibu pasien mengeluh anaknya mengalami
sesak nafas sejak 3 jam sesak nafas tersebut hilang timbul, ibu pasien juga mengeluh
anaknya sedang demam dan disertai dengan ibu pasien mengatakan kulit anaknya berwarna
kuning dan lecet – lecet karena gatal. Orang tua pasien langsung mengajak anaknya ke IGD
RSUD Sanjiwani Gianyar. Pasien diterima di IGD RSUD Sanjiwani Gianyar dengan hasil
pemeriksaan di IGD didapatkan respirasi 75x/menit, nadi : 125x/menit suhu : 38oc ada
penggunaan otot bantu pernafasan , kulit tampak berwarna kuning dan Selanjutnya pasien
dianjurkan rawat inap oleh dokter untuk mandapatkan perawatan lebih lanjut, hingga pasien
di bawa ke ruang Bima RSUD Sanjiwani Gianyar.
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. Prenatal
 Jumlah kunjungan/ANC : 6 kali
 Tempat : bidan
 Penkes yang diperoleh : nutrrisi pada ibu hamil
 HPHT : ibu pasien mengatakan tidak ingat
 Kenaikan BB selama hamil : 8 kg
 Komplikasi kehamilan : tidak ada
 Komplikasi obat : tidak ada
 Obat-obatan yg didapat : ibu pasien mengatakan lupa
 Riwayat hospitalisasi : tidak ada
 Golongan darah ibu :A
 Pemeriksaan kehamilan (maternal screening)
( ) Rubella ( ) Hepatitis ( - ) CMV
( ) GO ( ) Herpes ( - ) HIV
Lainnya : ………………………………………

B. Natal
 Awal persalinan : ibu pasien mengatakan merasakan perutnya sakit
 Lama persalinan : 5 jam
 Saat persalinan : matur
 Komplikasi persalinan :tidak ada
 Terapi yang diberikan : ibu pasien mengatakan tidak ingat dngan obat yang diberikan
pada saat itu
 Cara melahirkan :
( ) pervaginam normal ( ) SC
( ) vakum ekstasion ( ) Lainnya : ………
 Tempat melahirkan :
( ) Rumah Sakit ( ) Rumah bersalin
( ) Rumah ( ) Lainnya : ………
  Penolong persalinan : bidan

C. Post Natal
 Usaha nafas
( ) dengan bantuan ( ) tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya : tidak ada
APGAR Skor :9
 Bayi langsung menangis : ya
 Tangisan bayi : kuat
 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : ibu pasien mengatakan lupa
 Interaksi orangtua dan bayi
 Trauma lahir : ( ) ada ( ) tidak
 Narcosis : ( ) ada ( ) tidak
 Keluarnya urine/BAB : ( ) ada ( ) tidak
 Respon fisiologis atau perilaku bermakna : menangis

V. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan
-
VI. RIWAYAT SOSIAL
A. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi
Ibu pasien mengatakan yang menanggung biaya adalah suaminya
B. Hubungan orang tua dengan bayi
Menyentuh : Ibu [ ] Bapak [ ]
Memeluk : Ibu [  ] Bapak [ ]
Berbicara : Ibu [  ] Bapak [ ]
Berkunjung : Ibu [ ] Bapak [ ]
Kontak mata : Ibu [ ] Bapak [ ]
 C. Anak yang lain
Anak ke- Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
-
-
-

D. Lingkungan rumah
Ibu pasien mengatakan lingkungan di sekitar rumah baik
E. Problem sosial yang penting
( - ) Kurangnya system pendukung social
( - ) Perbedaan bahasa
( - ) Riwayat penyalahgunaan zat adiftif (obat-obatan)
(  ) Lingkungan rumah yang memadai
(  ) Keuangan , penghasilan/bulan : Rp 3.000.000
( - ) lain-lain, sebutkan…………………………………………………………………..

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnose medis : atresia ductus hepaticus
B. Tindakan operasi : tidak ada
C. Status nutrisi dan cairan
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan sebelum sakit BB anaknya 6,5 kg dan PB : 55cm
anaknya minum asi melalui botol 12x @50 ml/sehari (600ml)
Selama sakit : ibu pasien mengatakan tidak mengetaahui BB anaknya saat ini.anaknya
hanya minum 10x @50 ml/ hari (500ml)
D. Obat-obatan
Nama obat Dosis Rute Indikasi
urdafalk 3x20mg oral Melindungi hati dari
zat toksik dngan
memberikan asam
ursodeoksikolat
paracetamol 2x3mg IV Menurunkan suhu
 tubuh
Glukosa 5% : Nacl 105cc/kg IV Glukosa : sumber
0,9% BB/hari kalori
E. Aktivitas
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya sering tidur
Selama sakit : ibu pasien mengatakan saat ini bayinya masih sama saat sebelum sakit,
F. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan : pemberian O2
G. Hasil laboratorium
Trombosit : 242.000 (150-400 x 103/uL)

Bilirubin direct : 1,23 (<0,25 mg/dL)

Bilirubin indirect : 1,52 (0,5 mg/dL)

Bilirubin total : 2,75 (<1,1 ,mg/dL)

Albumin : 3,8 (3,5-4,5 g/dL)

PCO2 : 40 (35-45 mmHg)

PO2 : 85 (80-100 mmHg)

HCO3 : 22,3 (19-25 mmol/L)

SaO2 : 98%

Glukosa : 0 ((-))

Bilirubin : +3 ((-))

pH : 7,3 (7,37-7,43)

H. Pemeriksaan penunjang:
1. Liver Scan : ada blokade pada aliran empedu.
2. Sintigrafi hati : pada menit ke-10, didapatkan indeks hepatik < 4,3 merupakan
petunjuk kuat adanya atresia bilier
 I. Lain-lain

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
1. Kesadaran : Composmentis
GCS : E : 4 V:5 M:6
2. Tanda-tanda vita : respirasi 75x/menit, nadi : 125x/menit suhu : 38oc
3. Antropometri
Saat lahir Saat ini
1. Berat badan 6,5kg 6.2 kg
2. Panjang badan 55cm 55cm
3. Lingkar kepala 34cm 34cm
4. Lingkar dada 33 cm 33cm
5. Lingkar lengan atas 12cm 12cm
6. Lingkar perut 35cm 35cm

4. Reflex
(  ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
(  ) lain-lain, sebutkan : mencari (rooting eflex)
5. Tonus/aktivitas
a. (  ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah
( ) Melengking ( ) Sulit mengangis
6. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas (  ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
(  ) Simetris ( ) Asimetris
 d. Holding
(-) Caput succedaneum (-) Chepalohematoma
7. Mata
(  ) Bersih ( ) Sekresi
8. THT
a. Telinga
(  ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
9. Thoraks
a. (  ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat I ( ) Derajat II ( ) Derajat III
c. Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
10. Paru-paru
a. Suara nafas
(  ) sama kanan-kiri ( ) tidak sama kanan-kiri ( ) Bersih
( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekret
b. Bunyi nafas
(  ) Terdengar di semua lapang paru
( ) Tidak terddengar ( ) Menurun

c. Respirasi
( ) Spontan, jumlah : ……..x/menit
( ) nasal kanul jumlah:75 x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
11. Jantung
a. ( ) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah : 125 x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan ……………….
b. Waktu pengisian kapiler : batang tubuh 2 detik
 Ekstremitas 2 detik
c. Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brachial kanan 
Brachial kiri 
Femoral kanan 
Femoral kiri 

12. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Liver : (  ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
c. Umbilicus
( v ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
13. Ekstremitas
a. ( ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah : ( ) Simetris ( ) Asimetris
14. Genital
( ) Perempuan normal ( ) laki-laki normal ( ) Ambivalen
15. Anus
(  ) Paten ( ) Imperforata
16. Spina
(  ) Normal ( ) Abnormal
17. Kulit
a. Warna : ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( - ) Rash/kemerahan
c. ( -) Tanda lahir
18. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator
( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : 38oc
IX. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS
( ) Babinsky ( ) Chaddock (  ) Oppenheim
( ) Gordon ( ) Schaeffer ( ) Hoffman
(  ) Tromner

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

XI. ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB
DS : Ibu pasien mengeluh cairan asam empedu Pola nafas tidak
anaknya mengalami sesak nafas balik ke hati efektif

DO : respirasi 75x/menit ada Peradangan sel hati

penggunaan otot bantu
pernafasan Hepatomegali
(pembesaran hepar)

distensi abdomen

menekan diafragma
peningkatan Komplain
paru

Kebutuhan oksigen
meningkat
 Frekuensi napas
meningkat
DS : ibu pasien mengatakan kulit cairan asam empedu Kerusakan integritas
anaknya berwarna kuning dan balik ke hati kulit
lecet – lecet karena gatal.
DO : kulit pasien tampak
berwarna kuning dan ada lezi. itching dan akumulasi
Bilirubin direct : 1,23 (<0,25 dari toksik
mg/dL) : 1,23 (<0,25 mg/dL)

Bilirubin meningkat

tersebar ke dalam darah

dan kulit

Pruiritis (gatal) pd kulit

dan kulit berwarna
kuning

DS : ibu pasien juga mengeluh Inflamasi yg progresiv Hipertermi

anaknya sedang demam
DO :,nadi : 125x/menit suhu : kerusakan progresif pada
38oc duktus bilier

Mekanisme tubuh untuk

meningkatkan suhu tubuh

Hypertermi
 XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan pada diagfragma ditandai
dengan Ibu pasien mengeluh anaknya mengalami sesak nafas , respirasi 75x/menit,
ada penggunaan otot bantu pernafasan
2. Hipertermi berhubungan dengan kerusakan control suhu sekunder akibat infeksi
ditandai dengan ibu pasien juga mengeluh anaknya sedang demam, nadi : 125x/menit
suhu : 38oc
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi garam empedu dalam
jaringan dtandai dengan ibu pasien mengatakan kulit anaknya berwarna kuning dan
lecet – lecet karena gatal.kulit pasien tampak berwarna kuning dan ada lezi. Bilirubin
direct : 1,23 (<0,25 mg/dL)

XIII. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Nama/
No Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil TTD
1 Pola nafas Setelah diberi 1. Observasi perubahan 1. Menentukan
tidak efektif tindakan perawatan pada RR dan adekuatnya pola
berhubungan selama 3x24 jam dalamnya pernafasan nafas yang berefek
dengan pola nafas pasien 2. Atur pemberian pada suplai O2 yang
penekanan efektif, dengan KE: oksigen masuk
pada -Tanda-tanda vital 3. Observasi tanda vital, 2. Suplai O2 yang
diagfragma dalam batas normal dan warna membrane cukup akan
ditandai -Tidak ada mukosa kulit mengurangi kerja
dengan Ibu penggunaan otot 4. Dorong nafas dalam pernafasan
pasien bantu pernafasan perlahan atau nafas 3. Mengetahui
mengeluh bibir sesuai adekuatnya suplai O2
anaknya kemampuan ke paru-paru dan
mengalami 5. Beri bronkodilator jaringan
 sesak nafas , sesuai therapy 4. Memfasilitasi
respirasi 6. Beri posisi pernafasan yang
75x/menit, duduk(fowler) dalam sehingga O2
ada yang masuk lebih
penggunaan banyak
otot bantu 5. Meningkatkan
pernafasan diameter jalan nafas
sehingga mengurangi
kerja pernafasan
6. Mengoptimalkan
kontraksi diafragma

2 Hipertermi Setlah diberikan 1. Observasi tanda-tanda 1. pemantauan tanda-

berhubungan asuhan keperawatan vital setiap 6 jam tanda vital yang teratur
dengan selama 3x24 jam 2. Longgarkan pakaian, dapat menentukan
kerusakan diharapkan keadaan berikan pakaian yang perkembangan
control suhu pasien mampu tipis agar menyerap keperawatan
sekunder membaik ditandai keringat 2. proses konveksi akan
akibat dengan : 3. Anjurkan dan ajarkan terhalang oleh pakaian
infeksi - Suhu tubuh pasien orang tua memberikan yang ketat dan
ditandai kembali normal 36- kompros hangat pada menyerap keringat
dengan ibu 37,5◦C anak di bagian dahi 3. perpindahan panas
pasien juga -nadi dalam rentan dan ketiak secara konduktif
mengeluh normal 4. Kolaborasikan dengan 4. menurunkan panas
anaknya dokter mengenai pada pusat
sedang pemberian antibiotik, hipotalamus dan
demam, nadi antipiretik sebagai propilaksis
: 125x/menit
suhu : 38oc
3 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Pantau 1. Mengevaluasi status
integritas tindakan perkembangan kerusakan kulit
kulit keperawatan kerusakan kulit klien sehingga dapat
berhubungan selama 3x24 jam setiap hari. memberikan
dengan diharapkan intervensi yang
2. Cegah penggunaan
akumulasi integritas kulit tepat.
linen bertekstur kasar
garam baik dengan
dan jaga agar linen 2. Keadaan yang
empedu criteria hasil:
tetap bersih, tidak lembab dapat
dalam - tidak
lembab, dan tidak meningkatkan
jaringan ada pruritus/
kusut. perkembangbiakan
dtandai lecet
mikroorganisme dan
dengan ibu - jaringan/ 3. Lakukan perawatan
untuk mencegah
pasien kulit utuh kulit secara aseptik 2
terjadinya lesi kulit
mengatakan bebas kali sehari.
akibat gesekan
kulit eskortasi
4. Gunakan air mandi dengan linen.
anaknya - Warna kulit
berwarna normal biasa atau pemberian
3. Untuk meningkatkan
kuning dan lotion/ cream, hindari
proses penyembuhan
lecet – lecet sabun alkali. Berikan
lesi kulit serta
karena minyak kalamin
mencegah terjadinya
gatal.kulit sesuai indikasi.
infeksi sekunder.
pasien 5. Berikan massage

tampak pada waktu tidur. 4. Mencegah kulit

berwarna 6. Gunting kuku jari, kering berlebihan,

kuning dan berikan sarung memberikan penghil

ada lezi. tangan bila ang rasa gatal,

Bilirubin diindikasikan. Sekaligus

direct : 1,23 7. Berikan obat sesuai menghindari infeksi.

(<0,25 indikasi
5. Bermanfaat dalam
mg/dL) (antihistamin).
meningkatkan tidur
8. Berikan obat resin
 kholestiramin dan menurunkan
(questian). integritas kulit.
9. Pantau pemeriksaan
6. Mencegah pasien
laboratorium sesuai
dari cidera tambahan
indikasi. (bilirubin
pada kulit,
direk dan indirek)
khususnya bila tidur.
7. Antihistamin dapat
mengurangi gatal.
8. Berfungsi untuk
mengurangi pruritus
dan
hiperbilirubinemia.
9. Bilirubin direk
dikonjugasi oleh
enzim hepar
glukoronitin direk
yang dikonjugasi
dan tampak dalam
bentuk bebas dalam
darah atau terikat
pada albumin.
 XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ No. Nama
Tindakan Keperawatan Evaluasi
Tgl/jam Dx TTD
Jumat , 21 1. DS : -
Meobservasi perubahan pada
September
DO : RR 76x/menit
2018 RR dan dalamnya pernafasan
11.00 Nadi 126x/menit

13.00 2. Menganjurkan dan ajarkan DS : -

orang tua memberikan DO : Keluarga mengikuti apa yang di
kompros hangat pada anak di ajarkan oleh perawat.
bagian dahi dan ketiak
DS : -
15.00 2. Kolaborasikan dengan dokter
DO : IV paracetamol 3mg
mengenai pemberian
antibiotik, antipiretik.

16.00 1.
DS :
Mengatur pemberian oksigen
DO : Terpasang nasal kanul 0,5 lpm

17.00 3. Mencegah penggunaan linen

DS : ibu bayi mengatakan senang karena
bertekstur kasar dan jaga agar
mendapatkan linen yang bersih
linen tetap bersih, tidak
DO : linen telah diganti , tidak ada lembab
lembab, dan tidak kusut.
dan kusut

22.00 3. Memantau pemeriksaan DS : -

laboratorium sesuai indikasi. DO : Bilirubin direct: 1,23 (<0,25 mg/dL)
(bilirubin direk dan indirek) Bilirubin indirect: 1,52 (0,5 mg/dL)
Bilirubin total: 2,75 (<1,1 ,mg/dL)

2018-09-23 1. Meobservasi perubahan pada DS : -

10.00 RR dan dalamnya pernafasan DO : RR 69x/menit
 Nadi 120x/menit

11.00 2. Menganjurkan dan ajarkan DS : -

orang tua memberikan DO : Keluarga mengikuti apa yang di
kompros hangat pada anak di ajarkan oleh perawat.
bagian dahi dan ketiak

13.00 2. Mendelegasikan mengenai DS : -

pemberian antibiotik, DO : IV paracetamol 3mg
antipiretik.

14.00 1. Mengatur pemberian oksigen DS :

DO : Terpasang nasal kanul 0,5 lpm

DS : ibu bayi mengatakan senang karena

16.00 3. Mencegah penggunaan linen
mendapatkan linen yang bersih
bertekstur kasar dan jaga agar
DO : linen telah diganti , tidak ada lembab
linen tetap bersih, tidak
dan kusut
lembab, dan tidak kusut.

22.00 3.
Memantau pemeriksaan DS : -
laboratorium sesuai indikasi. DO : Bilirubin direct: 1,20 (<0,25 mg/dL)
(bilirubin direk dan indirek) Bilirubin indirect: 1,45 (0,5 mg/dL)
Bilirubin total: 2,50(<1,1 ,mg/dL)

23 september 1. Meobservasi perubahan pada

2018 DS : -
10.00 RR dan dalamnya pernafasan
DO : RR 60x/menit
Nadi 115x/menit
 11.00 2. Menganjurkan dan ajarkan DS : -
orang tua memberikan DO : Keluarga mengikuti apa yang di
kompros hangat pada anak di ajarkan oleh perawat.
bagian dahi dan ketiak

13.00 2. Mendelegasikan mengenai

DS : -
pemberian antibiotik,
DO : IV paracetamol 3mg
antipiretik.
Suhu 36,8 oc

14.00 1. Mengatur pemberian oksigen

DS :
DO : Terpasang nasal kanul 0,5 lpm

16.00 3. Mencegah penggunaan linen

bertekstur kasar dan jaga agar DS : ibu bayi mengatakan senang karena
linen tetap bersih, tidak mendapatkan linen yang bersih
lembab, dan tidak kusut DO : linen telah diganti , tidak ada lembab
dan kusut

Memantau pemeriksaan
22.00 3.
laboratorium sesuai indikasi.
(bilirubin direk dan indirek)
DS : -
DO : Bilirubin direct: 1,10 (<0,25 mg/dL)
Bilirubin indirect: 1 (0,5 mg/dL)
Bilirubin total: 2,10 (<1,1 ,mg/dL)

24 1. Meobservasi perubahan pada DS : -

September
RR dan dalamnya pernafasan DO : RR 58x/menit
2018
10.00 Nadi 110x/menit
 XV. EVALUASI

Nama
No
NO Hari/Tgl Evaluasi dan
Dx
TTD
1 1 S:-
O : RR 58x/menit ,Nadi 110x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi , pertahankan kondisi pasien
2 2 S:-
O : RR 58x/menit ,Nadi 110x/menit
Senin , 24 A : Masalah teratasi
september P : Hentikan intervensi , pertahankan kondisi pasien
3 2018 3 S : ibu pasien dengan linen yang bersih dan tidak lucek
O : Bilirubin direct: 1,10 (<0,25 mg/dL)
Bilirubin indirect: 1 (0,5 mg/dL)
Bilirubin total: 2,10 (<1,1 ,mg/dL)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi