SECCIÓN VI.

ABDOMEN

Pared abdominal. Hernias y eventraciones

HERNIAS En esa zona, a nivel cutáneo, las líneas de Langer-
Dupuytren, importantes para el emplazamiento estético de las
Jorge M. Merello Lardies incisiones, tienen una dirección casi transversal, nacen en la
región del muslo por debajo de la espina ilíaca anterosuperior
Introducción. Como tributo a su posición erecta, el hom- y terminan en la región suprapúbica.
bre soporta sobre las paredes inguinales gran parte del peso de El tejido celular subcutáneo se distribuye en dos capas:
los intestinos móviles, poco adaptados por su fijación dorsal fascia de Camper (superficial) y fascia de Scarpa (profunda),
mesentérica a los cambios de postura corporal. Las hernias no que es la fascia vascular, ya que por ella transcurren los vasos
sólo son una de las enfermedades más antiguas que afectan al subcutáneos, la cual se continúa por debajo del pliegue inguinal
hombre, sino también una de las primeras advertidas, por la con la fascia cribiforme.
claridad de sus manifestaciones y la nitidez, de las molestias En cuanto a la pared anterolateral del abdomen, en su cons-
que provoca. Los descubrimientos arqueológicos con dibujos titución intervienen los músculos anchos: oblicuo mayor, obli-
de hernias en las ofrendas nos hablan precisamente de esa an- cuo menor y transverso, de la superficie a la profundidad, y en
tigüedad. No obstante, y pese al tiempo transcurrido, siguen situación más medial, el músculo recto anterior. Por debajo
siendo motivo de discusión muchos aspectos relacionados con del plano musculoaponeurótico se encuentra la fascia trans-
este tema, principalmente en lo referente a su tratamiento. versalis y luego el peritoneo.
Definición. Se la define como la protrusión o salida, oca- Músculo oblicuo mayor. A este nivel es casi totalmente
sional o permanente, de una viscera o tejido a través de un aponeurótico; sus fascículos inferiores siguen una dirección
orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente cons- oblicua hacia abajo y adentro dando origen a la arcada crural
tituido. o ligamento inguinal y termina por insertarse en la cresta
Epidemiología. Resulta difícil el cálculo de la prevalencia pectínea conformando el ligamento de Gimbernart (fig.
de las hernias del abdomen, dado que si se consideran los da- 35-2). Otro manojo de sus fibras, al insertarse en la espina del
tos obtenidos de disecciones anatómicas serán de una mayor pubis, forma el pilar externo del orificio inguinal superficial.
frecuencia que los consignados a través de las resultantes de Las fibras más mediales se insertan en el ángulo del pubis y
los exámenes semiológicos. forman el pilar interno; otro grupo llega hasta la sínfisis
Independientemente del sexo, la más frecuente es la her-
nia inguinal indirecta, en tanto que la directa es la excepción
en el sexo femenino. No ocurre así con las crurales, que se
observan en las mujeres más asiduamente que en los hombres.
En el mundo actual, y por distintos motivos, representan
un problema socioeconómico no despreciable: pérdida de tiem-
po laboral útil, inhabilitación para cumplir con las exigencias
físicas de un trabajo e incapacidad y limitación de las activi-
dades por los riesgos que lleva.
Si bien en nuestro país carecemos de cifras actuales de su
incidencia, en los Estados Unidos alrededor del 1,5 % de la
población la padece, de las cuales el 80-85 % son inguino-
crurales, y se calcula que representan 4.000.000 de días de
internación y 40.000.000 de días de actividad restringida por
año.
Anatomía. En la proyección de la región inguinocrural,
conocida como cuadrilátero de Fuchaud, es la zona donde se
exteriorizan ¡as hernias de la ingle. Sus límites son: arriba,
una línea horizontal que pasa por debajo de las dos espinas
ilíacas anterosuperiores; abajo, una línea que pasa por la base
de ambas espinas pubianas, y paralela a la anterior, bordes
laterales, dos líneas perpendiculares a las anteriores que pasan
a 1 cm por dentro de la espina ilíaca anterosuperior y a 1 cm
por fuera de la línea media (fig. 35-1). Fig. 35-1. 1, cuadrilátero de Fuchaud; 2, líneas de Langer-Dupuytren,
418 SECCIÓN VI. ABDOMEN

pubiana e incluso hasta la cresta pectínea del lado opuesto,

formando así el ligamento de Calles o pilar posterior (no
siempre identificable). Esta brecha entre los pilares interno y
externo del músculo oblicuo mayor es recubierta por su fascia
superficial de envoltura o fascia innominada de Gallaudet, que
origina las fibras arciformes. A nivel del cordón espermático
se une con la fascia profunda y forma la fascia espermática
externa. Debajo del pliegue inguinal, el plano aponeurótico se
encuentra representado por la aponeurosis femoral o fascia lata.
Músculo oblicuo menor. Está ubicado por debajo del obli-
cuo mayor. En esta región es casi completamente muscular y
va desde la espina ilíaca anterosuperior hasta por debajo del
orificio profundo del trayecto inguinal. Sus fibras aponeuróticas
más altas contribuyen a formar la hoja anterior de la vaina del
recto; las medianas terminan en la vaina del recto, pero a una
altura variable del borde superior del pubis, dando lugar a una
zona de debilidad, tanto mayor cuanto más alta sea su inserción,
conocida como triángulo de Willian Hessert (fig. 35-3); sus
fibras inferiores a nivel del orificio inguinal profundo le for- Fig. 35-2. 1, transverso: 2, oblicuo menor; 3, oblicuo mayor (arco femoral);
man al cordón una cubierta, la fascia espermática media, y 4, ligamento de Gimberrnat; 5, pilar posterior; 6, tendón conjunto; 7, liga-
más profundamente transcurren los vasos funiculares. En de- mento de Hesselbach. OIS, orificio inguinal superficial; OIP. orificio
inguinal profundo.
finitiva, este músculo no integra la pared posterior del trayec-
to inguinal, pues se encuentra por encima de esa zona y apare-
ce luego en la fascia cremasteriana. En su superficie y por
encima del orificio inguinal profundo encontramos al nervio transversalis (su lámina fascial profunda), que en esta región
abdominogenital mayor, y siguiendo al cordón por la cara es más densa y sólida, en la cresta pectínea unidas al ligamen-
superoexterna, al nervio abdominogenital menor. to de Cooper.
Triángulo de Hesselbach: se describe este triángulo ana- A nivel de la pared posterior del trayecto inguinal la fascia
tómico cuya área central es coincidente con el patológico de transversalis presenta unos refuerzos fibrosos que le dan soli-
Hessert. Sus límites son fijos y están dados: hacia afuera por dez y, por ende, son de capital importancia tanto en la
los vasos epigástricos inferiores, hacia adentro por el borde etiopatogenia de las hernias inguinales como en su tratamien-
externo del recto y la hoz del transverso, y hacia abajo por el to quirúrgico; así, la hoz del transverso, formada por las fibras
ligamento inguinal (fig. 35-3). aponeuróticas más bajas del músculo, al insertarse en la vaina
Triángulo de W. Hessert: esta zona implica un trastorno del recto en su extremo inferior o en la espina del pubis y
dismorfoplásico de trascendencia en la patogenia de las her- hasta también en la cresta pectínea o rama horizontal del pu-
nias retroinguinales, ya que sólo se encuentra tapizada por la bis, según variantes personales, es el límite superior de las
fascia transversalis. Sus límites son: hacia arriba el borde in- hernias directas o retroinguinales: por detrás de la arcada
ferior del oblicuo menor y el transverso, hacia adentro el bor- inguinal la pared posterior es reforzada en su extremo inferior
de externo de la vaina del recto y hacia abajo la arcada inguinal. por la cintillo iliopubiana de Thompson, que es una reflexión
Pero como esta última estructura se encuentra en distinto pla- de esa arcada, la cual, luego de trasponer el borde interno de
no, anatómicamente resulta más apropiado tomar como límite los vasos femorales, forma los bordes anterior e interno del
inferior a la cresta pectínea del pubis, constituyéndose así el anillo crural, y como termina uniéndose al pilar inferior del
agujero músculo-pectineo (fig. 35-4), espacio por el cual se orificio inguinal profundo, no sólo es el límite inferior de las
exteriorizan las hernias de la ingle. hernias retroinguinales, sino que también lo es de las intrain-
Músculo transverso. Parte de la fascia ilíaca y se hace rá- guinales.
pidamente aponeurótico; sus fibras más altas forman parte de En definitiva, la fascia transversalis, el músculo transverso
la vaina del músculo recto y las inferiores integran la pared y su aponeurosis forman un único plano que constituye la pa-
posterior del trayecto inguinal, insertándose junto con la fascia red posterior del trayecto inguinal. A la altura del orificio

Fig. 35-3. TWH. triangulo de

Hessert: TH. triángulo de
Hesselbach; 1. creada inguinal;
2. oblicuo menor: 3. transverso;
4, recto abdominal; 5. comple-
jo muscular oblicuo menor-
transverso; 6. arteria y vena
epigástricas; 7, borde externo
del recto y fibras aponeuróticas
del transverso.
 35. PARED ABDOMINAL 419

2) media, zona de debilidad, ya que está formada solamente

por la fascia transversalis (triángulo de Hessert-Hesselbach);
3) interna, compuesta por el tendón conjunto, el ligamento de
Colles y una dependencia de la vaina de los rectos, el liga-
mento de Henle. Esta pared posterior se encuentra en íntima
relación con el peritoneo, y su fosilla inguinal media (entre
arteria umbilical y vasos epigástricos) así como el orificio pro-
fundo están en relación con la fosilla inguinal externa (por
fuera de los vasos epigástricos); ambos sectores son suscepti-
bles a la formación de hernias (fig. 35-5).
Por dentro transcurre el cordón espermático o funículo,
envuelto por la vaina espermática interna derivada de la fascia
transversalis y la vaina espermática media o cremasteriana,
proveniente del oblicuo menor, y más superficialmente, al de-
jar el orificio inguinal superficial, por la vaina espermática
externa dependiente del músculo oblicuo mayor.
Partes de una hernia. Sus componentes son (fig. 35-6): a)
El saco presenta una boca que lo comunica con la cavidad del
abdomen, una porción más estrecha o cuello, que lo une con el
cuerpo, el cual concluye distalmente en el fondo, b) El conte-
Fig. 35-4. amp, agujero músculo-pectíneo; 1, oblicuo mayor; 2, oblicuo nido, si bien cualquier viscera puede hallarse en su interior, lo
menor; 3, cresta pectínea; 4, muslo; 5, aponeurosis del transverso. habitual es que lo hagan las más próximas y con mayor movi-
lidad (epiplón, íleon, yeyuno, sigmoide, ciego, etc.). Estas
posibilidades de contenido son más para adultos que para ni-
inguinal profundo, los repliegues que presta la fascia ños, ya que en ellos el epiplón suele ser muy corto al igual que
transversalis a sus bordes superior, anterior e inferior, refor- el mesenterio, razón por la cual en las hernias inguinocrurales
zándolos, determina los pilares de ese orificio; desde allí vuel- sólo pequeños bucles de intestino pueden penetrar en el saco.
ve al cordón y sus elementos, continuándose como fibrosa c) Su envoltura variará con la localización y el tipo de hernia.
común o vaina espermática interna. A nivel de su borde inter-
no presenta un engrosamiento que fue llamado ligamento de
Hesselbach y que en realidad no pertenece a la fascia
transversalis, sino a la envoltura fibrosa que rodea a los vasos
epigástricos. Después de transponer la arcada inguinal para
adherirse al ligamento de Cooper, la fascia transversalis pene-
tra en el muslo formando por dentro de los vasos femorales un
canal, el conducto femoral, cuya entrada es el anillo crural.
Sus límites son: hacia atrás el ligamento de Cooper, por delan-
te y por dentro la cintilla iliopubiana de Thompson junto a la
fascia transversalis y por fuera la vena femoral (fig. 35-28, A y
B). La existencia del llamado tendón conjunto, aponeurosis de
inserción inferior común del músculo oblicuo menor y
transverso, como hallazgo anatómico es la excepción, con una
frecuencia de 3-8 % según distintos autores.
Conducto inguinal. Es un trayecto creado por el descenso
de las gónadas y está ocupado por el cordón espermático en el
hombre y por el ligamento redondo en la mujer. Une los orifi-
cios profundo y superficial, dirigiéndose de arriba a abajo, de
atrás hacia adelante y de afuera hacia adentro, y mide en el
adulto unos 4-5 cm de longitud. Inmediatamente por arriba de
la espina del pubis se halla el orificio inguinal superficial, for-
mado por el oblicuo mayor con sus pilares interno, externo y
fibras arciformes, y por el pilar posterior del músculo
contralateral; el orificio inguinal profundo, situado a 1,5 cm
por encima de la arcada de Poupart, se encuentra formado por
una evaginación de la fascia transversalis, reforzada por el
borde inferior del transverso y el ligamento de Hesselbach.
Su pared anterior está constituida por la aponeurosis del
oblicuo mayor; su pared posterior, por el borde inferior del Fig. 35-5. Región inguinal, cara profunda. EIAS: espina ilíaca
oblicuo menor y el transverso por fuera, músculos que pueden anterosuperior; EP, espina del pubis; 1, arco de Douglas; 2, arteria umbilical:
3, músculo recto derecho; 4, uraco; 5, ligamento de Henle; 6, ligamento de
unirse por dentro en un tendón; la pared inferior corresponde Gimbernat; 7, conducto deferente; 8, vena ilíaca externa; 9, arteria ilíaca
a la arcada crural reforzada por la cintilla de Thompson; su extema; 10, vasos espermáticos; 11, bandeleta íliopectínea; 12, cintilla de
pared posterior la podemos dividir en tres zonas: 1) externa, Thompson; 13, arteria epigástrica; 14, ligamento de Hesselbach; A, fosita
constituida por la fascia transversalis y reforzada por una de- inguinal extema (hernia intrainguinal); B, fosita inguinal media (hernia
pendencia del arco de Douglas, el ligamento de Hesselbach; directa); C, fosita inguinal interna.
420 SECCIÓN VI. ABDOMEN
Fig. 35-6. Partes de una hernia (saco herniario): 1, boca; 2. cuello; 3, cuer-
po; 4, fondo. AE, arteria epigástrica.
Anatomía funcional. Dada la existencia de una predispo-
sición morfológica congénita, como áreas de vulnerabilidad:
orificio inguinal profundo y zonas de debilidad en la pared
posterior por encima y por debajo de la cintilla de Thompson,
la contracción de los músculos del abdomen representa un
mecanismo dinámico de defensa ante el empuje visceral. Así,
el músculo oblicuo menor desciende como una cortina por
delante del orificio inguinal profundo y protege además la zona
de la pared posterior cuando sus fibras inferiores se insertan
cerca del pubis sobre la vaina del recto (figs. 35-7 y 35-8). A
su vez, el músculo transverso no sólo estrecha ese orificio,
sino que lo traslada hacía arriba y afuera para ocultarlo bajo el
oblicuo menor.
Fig. 35-7. Derecha: disposición ideal del oblicuo menor y transverso. Iz-
quierda: pared posterior débil del conducto inguinal. TP, tubérculo del pu-
bis; OIP. orificio inguinal profundo; 1, oblicuo menor; 2, ligamento inguinal;
3, fibras inferiores del oblicuo menor que van a insertarse en el pubis; 4.
aponeurosis del transverso y fascias unidas en el ligamento de Cooper; 5,
las fibras inferiores del transverso en el pubis no se extienden en el liga-
mento de Cooper; 6, fibras arqueadas inferiores del oblicuo menor que se
insertan muy por encima del TP.
Pared fuerte Pared débil
Fig. 35-8. Corte de la pared interior del conducto inguinal. A, ap del
transverso (nótese que las fibras más bajas del oblicuo menor están por
delante); b, ligamento de Cooper; c, fascia del transverso abdominal (las
fibras del oblicuo menor se hallan demasiado altas para ejercer acción de
"cierre". OM, oblicuo mayor, Om, oblicuo menor; T, transverso; CD, cor-
dón espermático; F, fascia transversalis; mp, músculo pectíneo
Como protección ante el empuje visceral cumplen relativa
importancia la oblicuidad del recorrido del cordón espermático
y la contracción del cremáster.
En cuanto al orificio crural, no presenta ningún mecanis-
mo activo de protección y, por lo tanto, la aparición de una
hernia crural dependerá de la disposición congénita de cada
caso en particular y en relación con la morfología de la pelvis
según el sexo, dado que el diámetro de ese orificio está en
relación con la extensión lateral de la inserción de la fascia
transversalis y de la cintilla de Thompson sobre la cresta
pectínea.
Patogenia. Si consideramos al abdomen como un cubo,
entenderemos por qué cualquier causa que genere un aumento
de la presión de su contenido, no excesiva sino desproporcio-
nada respecto de la resistencia de sus paredes, será transmiti-
da a las zonas congénitas de debilidad, factor determinante en
la aparición de las hernias de la ingle y sus recidivas.
En las hernias inguinales indirectas, la persistencia de la
permeabilidad del conducto peritoneovaginal y, sobre todo, la
alteración anatómica (aumento del tamaño del orificio inguinal
profundo, inconsistencia de sus pilares) o funcional (incoordi-
nación en respuesta a la presión abdominal) son las responsa-
bles de su aparición.
En las hernias inguinales directas, la falta de fibras de re-
fuerzo aponeurótico en la pared posterior del conducto inguinal
(fascia transversalis) o la existencia de un arco del transverso
muy alejado de la cintilla iliopubiana, más una inserción alta
del oblicuo menor sobre la vaina del recto (triángulo her-
niógeno) dejan sin apoyo en el momento de la contracción
muscular a la pared posterior del trayecto inguinal.
La aparición de las hernias crurales está ligada al diáme-
tro de su anillo, el cual se halla aumentado cuando la fijación
lateral del trayecto iliopúbico está más alejado que lo habitual
de la vena femoral, situación favorecida en el sexo femenino
por la amplitud de la pelvis.
 35. PARED ABDOMINAL
Fig. 35-9. Semiología de la hernia inguinal. Palpación con el dedo índice de la mano correspondiente al lado de la hernia (mano derecha palpa hernia
inguinal derecha). Posición de pie y acostado. A, reconocimiento anatómico del orificio inguinal superficial (OIS), rotación de la mano para palpar sus
pilares. Se asocia maniobra de Valsalva. B, si el OIS lo permite, se progresa con el índice y se explora el trayecto inguinal y su pared posterior.
Estos factores patogénicos predisponentes están en rela-
ción con variantes anatómicas o anomalías congénitas de sus
elementos estructurales, que muchas veces con el correr de
los años se manifiestan por desgaste. En definitiva, todas las
brechas de las hermas inguinocrurales se encuentran a nivel
de la pared posterior. Este conocimiento es de gran importan-
cia para el momento de su reparación quirúrgica, ya que ésta
debe respetar la anatomía local y preservar al máximo la
fisiología de la región.
Nomenclatura. De acuerdo con su localización, condición,
contenido y etiología, reciben las hernias distintas denomina-
ciones.
Por su localización: hablaremos de hernia inguinal, crural,
umbilical, de Spiegel, epigástrica, lumbar, obturatriz, isquiática,
diafragmática, etcétera.
Por su contenido: hernia del intestino delgado (enterocele),
cuando sólo una porción de la pared del intestino está dentro
del saco (enterocele parcial o hernia de Richter), del intestino
grueso, epiplón (epiplocele), del apéndice, del divertículo de
Meckel (hernia de Littre), etcétera.
Por su condición: aquellas que pueden reintegrar su con-
tenido a la cavidad abdominal (reducibles), si una vez reduci-
das se mantienen espontáneamente por un tiempo (coercibles),
si se exteriorizan inmediatamente (incoercibles), que a su vez
pueden asociarse con alteración del tránsito intestinal (atas-
cadas) o con compromiso vascular del asa intestinal (estran-
guladas), y aquellas en que la viscera forma parte de la pared
del saco (hernias con deslizamiento).
Por su etiología: hernias por defecto del desarrollo (con-
génitas) y las que se manifiestan como consecuencia del ac-
cionar de los factores desencadenantes: esfuerzo, tos, etc., so-
bre zonas de debilidad parietal preexistente (adquiridas). Es
así como el concepto de que todas las hernias son congénitas
es correcto; sin embargo, el carácter congénito no quiere decir
neonatal, y por ello muchas se manifiestan en la juventud o en
la edad adulta.
421
Semiología quirúrgica. Resulta fundamental sistematizar
la exploración semiológica del paciente, independientemente
del tipo de hernia que se trate, ya que no son infrecuentes los
casos de bilateralidad, y algunas sólo se harán evidentes con
la bipedestación, el esfuerzo o la deambulación, o incluso ha-
brá que recurrir a maniobras de aumento de la presión intra-
abdominal (maniobra de Valsalva) para ponerlas de manifies-
to.
De ahí que la palpación debe comenzar con el paciente en
posición de pie y desnudo, e incluso en diferentes decúbitos,
tratando de observar, además de su existencia, su condición
(reductible o irreductible, coercible o incoercible). No menos
importante es el reconocimiento del contenido herniario, ya
que si se trata de un enterocele (ruidos hidroaéreos, gorgoteo)
será una hernia con posibilidades mayores de complicación.
Las maniobras de palpación deben ser suaves evitando la
defensa ante el examen, lo cual lo tomaría molesto y dificul-
toso. Con estos recaudos exploraremos minuciosamente el
anillo por el cual protruye el saco hemiario, dado que si éste
es pequeño, de bordes inextensibles y filosos, y más aún si la
tumefacción hemiaria es voluminosa, tendrá entonces mayor
posibilidad de complicarse (fig. 35-9, A y B).
Tanto para el diagnóstico como para evaluar las distintas
técnicas quirúrgicas y la oportunidad operatoria, el examen
general del paciente (aparato respiratorio, sistema urinario,
excretor bajo, etc.) y de su tumoración hemiaria (contenido,
anillo, condición, etc.) es imprescindible para evitar posibles
causas de recidiva y, en definitiva, para una correcta práctica
quirúrgica.
Hernia inguinal
Clasificación. Basada en la relación entre el saco hemiario
y el conducto inguinal, Corbellini (1905) describió tres varie-
dades de hernia inguinal: a) intrainguinal (indirecta u oblicua
422 SECCIÓN VI. ABDOMEN

externa o anterior); b) retroinguinal (directa u oblicua interna
o posterior), y c) mixta (en pantalón).
1. Hernias intrainguinales. Son aquellas que enhebran el
trayecto inguinal penetrando por el orificio inguinal profun-
do, o sea, por fuera de la arteria epigástrica, y pueden perma-
necer dentro del conducto o exteriorizarse a través del orificio
inguinal superficial; su saco está envuelto por la fibrosa co-
mún del cordón espermático en el sexo masculino o junto con
el ligamento redondo en el femenino. Es la variedad de hernia
inguinal más frecuente, tanto en el hombre como en la mujer.
Según la extensión del trayecto recorrido serán denominadas
como (fig. 35-10); a) punta de hernia; b) hernia funicular; c)
inguinoescrotal en el hombre o inguinolabial en la mujer.
2. Hernias retroinguinales. Como su nombre lo indica,
empujan desde atrás a la pared posterior del conducto y su
saco se halla recubierto por la fascia transversalis. De acuerdo
con su constitución, se pueden subdividir, según predomine
en la formación de la tumoración hemiaria: a) el saco peritoneal
(saculares), las más frecuentes; b) la grasa peritoneal (lipoma-
tosas); c) la presencia de una viscera deslizada (viscerales),
tal como lo propusiera R. Finochietto (fig. 35-11).
3. Hernias mixtas. Son hernias con doble saco y se pre-
sentan clínicamente de acuerdo con el tipo de hernia domi-
nante; es más común observarlas en toda hernia voluminosa.
Fueron descriptas por vez primera por E. Finochietto y C.
Squirru.
Más recientemente, en 1984, la clasificación anatomoqui-
rúrgica propuesta por Barroctaveña considera al conjunto
músculo-fascio-aponeurótico inguinocrural como una unidad
funcional, con tres puntos débiles capaces de producir una
hernia; a) orificio inguinal profundo: hernia indirecta (intra-
funicular o intrainguinal); b) pared alta del agujero músculo-
pectíneo, en la zona débil de la pared posterior del trayecto
inguinal, es decir, supracintilla de Thompson: hernia directa
alta, superior o directa propiamente dicha (relrofunicular);
c) la parte baja del agujero músculo-pectíneo (tintilla de
Thompson): hernia directa inferior (crural) (tabla 35-1).
Tabla 35-1. Hernias inguinales*
Zonas débiles Tipo de hernia
a) Orificio inguinal profundo Indirecta o intrainguinal
b) Agujero mús. pectíneo parte alta Directa superior o retroing.
c) Agujero mús. pectíneo parte baja Directa inferior o crural
Hernias mixtas
Tipo doble: (a+b) (b+c) (a+c)
Tipo triple: (a+b+c)
* Clasificación anatomoquirúrgica (de Barroetaveña)
Hernias por deslizamiento. Su porcentaje promedio es de
alrededor del 3 %. Se encuentran principalmente en las her-
nias voluminosas de la variedad intrainguinal, y son la trompa
y el ovario en la mujer y el intestino grueso en el hombre las
visceras más comúnmente comprometidas; el deslizamiento
colónico es cuatro veces más común del lado izquierdo que

Fig. 35-10. A, región inguinoabdominal (corte transversal; i, peritoneo; 2, cordón espermático; 3, tendón conjunto; 4, línea alba: 5, uraco; 6, arteria
umbilical; 7, arteria epigástrica; OM, oblicuo mayor; Om, oblicuo menor; T, transverso; F, fascia transversalis ; RA, recto anterior. Hernia intrainguinal,
denominación según su recorrido; B, punta de hernia; C, hernia funicular; D, hernia inguinoescrotal o inguinolabial.
 35. PARED ABDOMINAL
Fig. 35-11. A. Región inguinoabdominal (corte transversal): 1, saco hemiario; 2, peritoneo; 3, fascia transversahs; 4, músculos anchos del abdomen; 5.
vejiga; 6, músculo recto; 7, tejido preperitoneal; 8, colon. Hernia retroinguinal; B, variedad sacular; C. variedad lipomatosa; D, esplácnica.
del derecho, con una frecuencia mayor entre la sexta y octava
década de la vida. En las hernias retroinguinales puede a ve-
ces encontrarse deslizada la vejiga.
Su mecanismo de producción es debido a la tracción gra-
dual del peritoneo parietal a nivel del orificio inguinal interno,
de manera que la viscera deslizada o su meso termina forman-
do parte de la pared del saco; por eso es preferible hablar de
hernia con y no por deslizamiento, ya que ella le precede en su
formación.
Existen tres tipos: a) Parasacular (visceroparietal); el 95 %
pertenecen a esta variedad, donde el intestino y su meso for-
man un sector del saco, generalmente en su parte posterior
(fig. 35-12); b) extrasacular, muy rara, en la que el colon se
desliza sin que lo acompañe proyección peritoneal. con la que
sí contacta; c) intrasacular (visceromesentérica); sólo el meso
se desliza y queda la viscera libre en el saco.
Hernia recidivada. Su frecuencia oscila entre el 5-10 %
dentro de los 5 años de operada, aunque algunos sugieren que
deberían considerarse hasta 10 años después de la interven-
ción. Hoy, con los conocimientos y técnicas actuales en la re-
paración primaria electiva del adulto, el índice de recidiva debe
de ser inferior al 2 %. Si bien la hernia que reaparece en la
región inguinal operada es catalogada como recidivada, desde
un punto de vista estricto, sólo lo sería si presenta el mismo
tipo anatomopatológico que la primaria, y únicamente la ciru-
gía podrá precisar esa diferenciación.
Etiopatogenia. La combinación de factores predisponentes
y desencadenantes es responsable de su aparición, pero sin
lugar a dudas que la causa principal es la existencia de un saco
preformado.
Factores predisponentes. Herencia: existe una tendencia
familiar, ya que el 25 % refiere antecedentes de hernia entre
sus progenitores o abuelos.
423
Edad: las hernias inguinales directas son excepcionales en
los niños, no así las indirectas, que en un 15 % se presentan
durante el primer año de vida; su frecuencia desciende hasta
la adolescencia, cuando hay un repunte de su prevalencia, co-
mienza a descender después de los 20 años y llega a ser rara
después de los 65 años.
Sexo: la mujer presenta por sus características anatómicas
una pared posterior menos desguarnecida que el hombre, en
quien además y por causa del descenso embriológico del tes-
tículo, la hernia inguinal es 9 veces más frecuente que en el
sexo femenino.
Obesidad: influye por aumentar la presión íntraabdominal.
por la formación de lipomas preherniarios y por debilitar la
pared abdominal debido a infiltración grasa de sus músculos.
Factores desencadenantes: cualquier factor que provoque
disnea, tos, constipación, dificultades en la micción, los traba-
jos forzados, la obesidad, etc., es decir, cualquier causa que
genere un aumento de la presión intraabdominal creará una
discordancia entre continente y contenido, y es ésta la princi-
pal causa desencadenante.
Semiología herniaria. Puede ser descubierta en forma in-
cidental mediante un examen físico minucioso ya que, por lo
general, es oligosintomática o asintomática cuando no está
complicada; puede aparecer dolor a nivel mesogástrico o del
orificio inguinal profundo y sobrevenir molestias con la bipe-
destación, la marcha y los esfuerzos.
Los antecedentes de la enfermedad actual, su relación con
los esfuerzos y su mejoría con la relajación, sumados a la
objetivación del tumor hemiario, justifican su diagnóstico.
La exploración del paciente debe considerar a éste en su
totalidad: aparato respiratorio y urinario excretor bajo, y cual-
quier causa que pueda provocar incremento de la presión
intraabdominal, ya que estos factores deben ser subsanados
424 SECCIÓN VI. ABDOMEN
Fig. 35-12. Hernia por desli-
zamiento. A. lado derecho: 1,
ciego (variedad parasacular); B,
deslizamiento ileocólico; 2,
colon ascendente; 3, íleo termi-
nal.
en el preoperatorio a fin de evitar recidivas no vinculadas di-
rectamente con la intervención.
El examen físico debe cumplirse en forma sistemática y
con el paciente desnudo desde el ombligo hasta los muslos,
realizando la exploración primero con la musculatura abdo-
minal relajada y luego contraída. La inspección se efectuará
tanto de pie como acostado, ya que muchas hernias pequeñas
son diagnosticadas más con la vista que con el tacto; por lo
tanto, la inspección debe ser de toda la pared abdominal y en
especial de la región inguinoescrotal bilateral. (done by 007)
Se tratará de precisar su ¡ocalización, observando si la
tumefacción se encuentra por debajo o por encima del pliegue
inguinal, a fin de determinar si corresponde a la región crural
o inguinal, y dentro de esta última si protruye sobre el trayecto
inguinal, adoptando una forma alargada y pudiendo bajar al
escroto (hernia indirecta), o si se encuentra próxima a la raíz
del pene o pubis y es de forma redondeada (hernia directa).
Con la maniobra de Valsalva la propulsión herniaria tiene
una dirección similar al trayecto inguinal en las hernias indi-
rectas; en cambio, en las directas el relleno es más rápido y en
dirección posteroanterior. Se observarán también las modifi-
caciones de forma y tamaño de la hernia en relación con los
cambios de posición.
Después de la inspección en decúbito dorsal, se pasa a la
palpación de pie, y en caso de una hernia ya reducida, se valo-
rará su condición de coercible o no, finalizando el examen con
la exploración del cordón y los testículos, para luego conti-
nuar en la posición de acostado, especialmente si la hernia es
incoercible. Las maniobras deben ser suaves, tratando de no
causar dolor y procurando individualizar las estructuras ana-
tómicas; anillo inguinal superficial, para lo cual se invaginará
el dedo índice a través de la piel del escroto; si se encuentra
dilatado y lo permite, se introducirá profundamente el dedo
para explorar la pared posterior del conducto, se le pedirá al
paciente que puje para comprobar si existe o no propulsión y
el sentido de ésta, percibiéndola en la punta del dedo en las
hernias intrainguinales y por su cara palmar en las retro-
inguinales (maniobra de Andrews), y luego, finalmente, se
determinarán las características de la tumefacción herniaria;
tamaño, forma, consistencia, reducibilidad y coercibilidad.
En posición de acostado y con la máxima relajación mus-
cular, se completará el examen en forma minuciosa y repitien-
do las maniobras anteriormente descriptas, pudiendo llegarse
a palpar el ligamento de Cooper si la pared posterior es sufi-
cientemente débil. La percusión y la auscultación son aquí de
escaso valor.
Diagnóstico diferencial. Debe plantearse: 1) Entre her-
nia inguinal y crural; las primeras se exteriorizan por encima
del ligamento inguinal y por dentro de la espina del pubis, y
las segundas, por debajo de la arcada inguinal y en relación
externa con la espina del pubis.
2) Entre variedad de hernia inguinal, indirecta y directa,
para lo cual puede ser útil la maniobra del sentido de la impul-
sión (maniobra de Andrews) o la compresión del orificio
inguinal profundo (a 2 cm por arriba y 0,5 cm por dentro de la
parte media de la arcada inguinal) después de reducida la her-
nia, y dejando libre el orificio inguinal superficial. De esta
manera, se logrará contener ante el esfuerzo de la tos la salida
de una hernia intrainguinal, pero no la de una retroinguinal
(maniobra de W. Coley). Para diferenciar entre una y otra va-
riedad de hernia y también para comprobar la existencia de
una forma mixta o en pantalón resulta útil la exploración
bimanual, uniendo las dos maniobras anteriormente descriptas;
reducción hemiaria, intoducción del índice en el trayecto
inguinal, comprobar si existe impulsión, oclusión del orificio
inguinal profundo con los dedos índice y medio de la mano
opuesta; se solicita al paciente que tosa, y si el dedo introduci-
do registra impulsión por su cara palmar, se tratará de una her-
nia directa; si ello no ocurre estaremos en presencia de una
hernia indirecta (procedimiento de Lason).
Con las maniobras descriptas, se obtienen además datos
de la integridad anatomofuncional del trayecto inguinal. Que-
da por último el diagnóstico diferencial con otras patologías:
a) hernias irreductibles con: hidrocele (transluminación, pun-
ción), hematocele (antecedentes de traumatismo), adenitis
(flogosis, es dolorosa), tumores de pared (lipoma), quistes de
cordón (formación redondeada en el mismo sitio e indiferente
al esfuerzo), aneurismas (pulsátiles, muy raros); b) hernias
reductibles con: varicocele (tomando el paquete venoso se
palpa reflujo al toser), hidrocele congénito (en la infancia puede
reintegrarse al abdomen y reaparecer al ponerse de pie, pero
siempre lo hace en forma lenta).
Complicaciones. Por lo general, quienes tienen una her-
nia se habitúan fácilmente a convivir con ella. Sin embargo,
 35. PARED ABDOMINAL
en los pacientes aún no operados las hernias pueden compli-
carse y se presentan al examen como irreductibles, atascadas
o con una estrangulación. Estas eventualidades pueden apare-
cer en forma sucesiva, siguiendo una a la otra, o en forma
aislada sin aviso previo.
1) Hernia irreducible. Su contenido no puede ser total-
mente reintegrado a la cavidad abdominal; son más frecuentes
en las umbilicales y las crurales; en el caso de las hernias
inguinales es propia de la variedad indirecta.
Por su posición, movilidad pasiva y capacidad de adheren-
cia, el epiplón mayor es el elemento más frecuentemente ha-
llado en las hernias irreducibles, y por eso predisponen a esta
eventualidad la obesidad y las hernias voluminosas con anillo
pequeño.
Su instalación es insidiosa, por lo cual carece de síntomas
específicos, salvo la característica de no poder reducirse.
2) Hernia atascada, incarcerada u obstruida. Causa obs-
trucción intestinal; el intestino delgado es el órgano involucrado
con mayor frecuencia (fig. 35-13, A). Las más frecuentes en
presentar complicaciones son las hernias inguinales y las
crurales: 50 % y 25 %, respectivamente.
Su sintomatología será la falta de eliminación de gases y
materia fecal, vómitos, distensión abdominal y dolores cóli-
cos sin reacción peritoneal. Por eso, ante un paciente con un
cuadro de íleo mecánico, es importante descartar en primer
lugar la presencia de una hernia atascada, más aún si es un
obeso, ya que no siempre se sabe poseedor de patología
hemiaria.
3) Hernia estrangulada. Es aquella en que está perturba-
da la vascularización de la pared del intestino, con lo cual se
halla en juego su vitalidad; dependerá del tiempo que transcu-
rra para que se asocien los síntomas de íleo y que el compro-
miso vascular sea irreversible. Es la más frecuente y más seria
complicación de las hernias inguinales, y es también una de
las causas más habituales de obstrucción del intestino delgado
(fig. 35-13,5).
Su mecanismo de producción es debido a la penetración
de un asa intestinal por un orificio estrecho, que compromete
la circulación sanguínea del asa involucrada. En el comienzo,
sólo se produce estasis venosa, responsable de la congestión,
425
edema, cianosis y pérdida de la impermeabilidad del asa, que
da lugar a un trasudado de aspecto citrino en el saco hemiario,
el cual posteriormente se tornará rojizo al producirse la mi-
gración de glóbulos rojos.
El mismo fenómeno ocurre hacia la luz intestinal, y junto
con la acumulación de gases favorecerá la progresión de la
distensión y la isquemia en ese sector del intestino, hasta lle-
gar al punto de comprometer por completo la circulación
arterial. Aparecen exudados, equimosis en la pared intestinal,
proliferación bacteriana, necrobiosis y esfacelo.
Los síntomas suelen sobrevenir en forma brusca. La
tumoración herniaria se presenta tensa, dolorosa y con un cua-
dro de íleo asociado, para agregársele en el caso de estrangu-
lación los síntomas propios de ésta: dolor de isquemia y de
compromiso peritoneal.
Dado que la mortalidad está en relación directa con el tiem-
po de evolución (operada antes de las 12 horas, 0 %; entre 12
y 24 horas, 7,3 %; entre 24 y 48 horas, 11 %), su tratamiento
quirúrgico será con carácter de urgencia dentro de las prime-
ras horas, sin intentar maniobras de taxis para su reducción.
Con respecto a la vitalidad del asa intestinal comprometi-
da, si aún está conservada, recuperará el color, la tonicidad y
el peristaltismo, mientras que cuando la isquemia visceral re-
sulte irreversible, quedará como último recurso la resección
del asa. Existen dos tipos especiales de hernias potencialmen-
te estrangulantes, a) Enterocele parcial (hernia de Richter):
sólo una porción de la pared antimesentérica del intestino está
herniada, y puede llegar a la estrangulación, la gangrena y la
formación de un absceso sin obstrucción intestinal completa.
b) Hernia "en doble asa" (hernia en W de Maydl): se encuen-
tra comprometida el asa que se halla fuera del saco, llamándo-
se por ello estrangulación retrógrada (fig. 35-14).
Tratamiento. Salvo expresa contraindicación, toda her-
nia debe ser tratada quirúrgicamente. Gran parte del éxito de-
penderá del diagnóstico rápido y la operación temprana, ya
que evitará trabajar sobre una anatomía y fisiología muy alte-
radas por su causa. En las edades extremas de la vida y sólo
como medida de excepción, se contemplará el uso de métodos
externos de contención (fajas, bragueros).
Preoperatorio. En los casos de: a) hernias no complica-
Fig. 35-13. Complicaciones. A, hernia atas-
cada; 1, asa aferente; 2, asa eferente. B, her-
nia estrangulada; 3, sitio de estrangulamien-
to; 4, asa intrainguinal estrangulada.