REPERE OSOASE ŞI ARTICULARE PALPABILE PE VIU

Capul este subîmpărţit în calvarie corespunzătoare neurocraniului şi lH(i f' care are
ca substrat osos masivul facial sau viscerocraniul. Craniul poate fi explorai prin
palpare pe aproape toată suprafaţa sa. Elementele osoase ale craniului se găsesc fie
sub piele, fie sunt acoperite de părţi moi şi se pot palpa prin grosimea acestora,
Bolta craniului este palpabilă în întregime deşi este acoperită de muşchiul
epicranian şi piele. La copii, la nivelul bolţii, se pot palpa în partea anterioară a
suturii sagitale fontanela mare (bregmamtică) iar în partea posterioară fontanele
mică (lambdatică). Anterior, de o parte şi de alta a liniei mediene se palpează
tuberozităţile (boasele jrontale) iar între cele două arcade superciliale se găseşte
glabela, o supra-faţă plană f, care.este.folosită şi .ca reper antropometric. Lateral şi
superior la nivelul calvariei se.palpează bosele parietale simetrice, între marginile
celor două parietale supe-I; nor şi median se palpează sutura sagitală. îtipartea
posterioară a calvariei se palpează ItboseJe occipitale. Ele sunt patru tuberozităţii
simetrice, două superioare şi două L inferioare. Intre bosele parietale şi occipitale
superioare se palpează o depresiune corespunzătoare suturii lambdoide. în partea
laterală a calvariei se poate palpa hmartemporală inferioară după ce pacientul
strânge maxilarele.

BAZA CRANIULUI i

Sunt accesibilepalpării mastoidele situate posterior pe care se insera muşchiul ]t

-sternocleidomastoidian. Se poate palpa conductul auditiv extern în care pătrundem
|,pnn porul acustic extern. La limita dintre calvarie şi faţă putem palpa pe linie
mediană

315

punctul nasion de la care pleacă sutura fronto-nazală. Urmând marginile supra-

orbitale putem palpa incizura medială, apoi sutura frontozigomatică, marginea
superioară a arcadei zigomatice până la porul auditiv extern. Degetul introdusriu
conductul auditiv extern poate palpa condilul mandibulei. m;;

FAŢA

Craniul visceral are un etaj maxilar sudat sub exobază şi unul mobil, mandibular,
legat de precedentul prin articulaţia temporo-mandibulară.

La nivelul etajului fix maxilar palpăm piramida nazală, marginea anterioară a

orbitelor. Orificiul orbitelor este larg, de formă patrulateră. La jumătatea marginii
superioare se găseşte o depresiune, gaura supraorbitală, punct dureros la apăsare
în sinuzita frontală. La jumătatea marginii inferioare palpăm gaura infraorbitală care
este un punct dureros în sinuzitele maxilare. Arcada zigomatică se întinde orizontal
până înaintea conductului auditiv extern. Prin deschiderea gurii se pot palpa bolta
palatină, spina palatină care mărgineşte gaura palatină, locul unde se fac anesteziile
nervilor palatini. Se pot palpa dinţii maxilari şi mandibulari!
Pe linia mediană, anterior, la nivelul bolţii de palpează papilă incisivă pe unde se
face anestezia nervului incisiv. Etajul mobil al feţei este alcătuit din mandibulă. Sunt
accesibile palpări condilul mandibulei cu degetul introdus în conductul auditiv
extern. Interlinia articulară temporomandibulară este marcată de tuberculul articular
aşezat la extremitatea posterioară a arcadei zigomatice. Marginea posterioară a
ramurii mandibulei este accesibilă palpării de la colul condilului până la unghiul
mandibulei. Marginea anterioară se palpează prin vestibulul bucal. Unghiul
mandibulei se palpează la unirea corpului cu ramura mandibulei. Corpul mandibulei
se poate palpa în întregime sub piele.

REPERELE OSOASE LA NIVELUL TRUNCHIULUI

Reperele osoase ale regiunii nucale corespund şirului apofizelor spinoase-alc

vertebrelor cervicale. Apofiza spinoasă lipseşte la CI şi este înlocuită cu un tubercui
poNlcnor care se palpează pe linia mediană sub protuberanta occipitală externăir
foieta nucula oare corespunde în profunzime tuberculului dorsal al atlasului. Prii;
acolită foHCtă se face puncţia suboccipitală a cisternei cerebromedulare (Obrejea).
M itselc laterale ale atlasului aşezate în profunzime corespund la suprafaţă foselor
nucale laterale delimitate de marginea posterioară a mastoidei pe care se insera
muşchiul stemoclcidomastoidian, marginea laterală a trapezului şi semispinalul
capului.

Pentru explorarea apofizelor spinoase cervicale, capul se pune în flexie şi se

pot explora de la a cincea vertebră cervicală. Apofiza spinoasă C7 se numeşte
apofi/.a proeminentă. De la C7 porneşte şanţul median dorsal, mai adânc în parte i
mijlocie şi ştcrgându-se treptat către extremităţi, în flexia trunchiului şanţul se şterg
şi în locul său apare şirul apofizelor spinoase care se pot palpa şi număra începâr..
de la C7. Numărarea apofizelor spinoase se foloseşte în scop explorator.sau<penrt'
a stabili locul puncţiei rahidiene. .<

316

Pe părţile laterale alei peretelui dorsal al trunchiului găsim o serie de repere care
aparţin centurilor membrelor. •

. Scapula este accesibilă explorării-în mare parte: se palpează marginea vertebrală,

unghiul inferior şi vârful scapulei. Spina scapulei este explorabilă pe toată întinderea
marginii posterioare. Acromionul este palpabil sub piele pe toată suprafaţa

în partea inferioară a trunchiului se palpează elementele peretelui dorsal al

bazinului. Pe linia mediană se palpează crista mediană sacrala.

Pe faţa dorsală a trunchiului se trag, ţinând cont de reperele osoase, mai multe linii
convenţionale verticale: linia mediodorsală, linia paravertebrală prin
marginea"externă a apofizelor transvere, linia scapulară prin vârful scapulei şi linia
axilara posterioară. Liniile convenţionale transversale sunt cervico-toracală prin
vertebra C7, linia bispinoscapulară prin T3, linia bianguloscapulară prin T7, linia
subcostală prin LI,'linia supracristală prin L4. Toate aceste linii folosesc penlni
localizarea exactă â sediului unei dureri, a unor formaţiuni patologice ctc.
în partea anterioară, coloana cervicală a corpurilor vertebrale este accesibili
inspecţiei şi palpării prin cavitatea bucală. Se.pot palpa arcul anterior al atlasului fi
tuberculului artterior al atlasului prin ridicarea vălului palatin, se pot palpa corpul
axisului şi corpul celei de a treia vertebre cervicale. Se pot palpa circumferinţa
anterioară â corpurilor vertebrale şi tuberculii anteriori ai apofizelor cervicale,
Tuberculul cel mai proeminent este tuberculul lui Chassaignac pe care se poate
comprima carotida comună, fiind situat pe un plan mai anterior decât tuberculii
anteriori ai celorlalte vertebre.

REPERE PE PERETELE VENTROLATERAL AL TRUNCHIULUI

!• ; '.'.•.• : .

Pe peretele venţrolateral al trunchiului se pot palpa numeroase repere osoase şi

interlinii articulare. Clavicula este palpabilă pe toată întinderea ei. Se palpează
interlinia articulaţiei, sternoclaviculare şi interlinia acromioclaviculară.

Coracoida se palpează în spaţiul deltopectoral unde se simte vârful acesteia. Sternul

este în întregime palpabil şi^yizjbil. Se.palpează manubriul sternal, corpul sternului
şi apendicele xifoid. Lajimita dintre corp şi manubriu se găseşte unghiul sternal,
unghiul lui Louis, care reprezintă un reper preţios pentru că la acgst nivel, se
articulează coasta a doua şi de la ea începe numărătoarea coastelor. Corpul
sternului este uşor palpabil, putându-se contura inciziile articulare. Apendicele •ifoid
la copii este cartilaginos iar la bătrâni poate fi osificat.

Coastele formează peretele ventral lateral şi dorsal al toracelui. Coastele

Jnt palpabile la oamenii slabi. La marginea inferioară a cutiei toracice cartilajele
Dstale.de o parte şi de alta delimitează ,un unghi-unghiul iinfrastemal (Charpy).
Ajcest unghi:se subîmparte prin prezenţa apendicelui xifoid în,două unghiuri
ifocostale. Numărătoarea coastelor începe cu reperarea unghiului lui Louis unde
: insera: coasta a dQua, iar apoi se palpează coastele subiacente pe o linie care
ierge dinăuntru în afară şi în jos. .••

i - •'.' Liniile convenţionale pe faţa anterioară a toracelui se trasează în raport i

reperele osoase fixe. Acestea sunt verticale: linia axilara anterioară, linia

317

medioclaviculară/lirria'parastemală şi linia1 mediostemală: Liniile^transversale suni

linia bimamelonară, linia xifoidiană, linia subcostală prin punctul
celmaidech'vahnargini-lor coastelor şi linia bispinoiliacă ventrală între spinele iliace
anterioare ale coxalului

REPERELE VENTRALE ALE PELVISl&IJl soh'

Se pot palpa spina pubiană care serveşte ca reper pentru explorarea orificiuk
inghinal superficial şi spina iliacă antero-şuperioară de la care începe creasta coxalu
lui. între reperele osoase se măsoară diametrele bazinului. Diametrele transversak
bispinoiliac între cele două spine ilice anterosuperioare măsoară 24 cm, bicrest într.
punctele cele mai îndepărtate ale crestelor ilţace (28 cm), bitrohanterian între ceL
două trohantere (32 cm); diametrul lombopubian este uri diametru sagital, se
măsoară de la spinoasa lombarei 5 la marginea cranială a simifizei pubiene şi
măsoară 20 cn

REPERELE OSOASE'J^fîEMBRULUI SUPERIORJ,,

Humerusul. Capul humeral se palpează prin peretele axilei. Tuberculul m; şi mic se

palpează prin masa muşchiului deltoid; crestele tuberculare se palpe; spre corpul
humerusului, delimitând şanţul bicipital prin care alunecă tehdohul al muşchiului
biceps care rulează sub degete. Pe faţa externă se palpează tuberozitaţj deltoidiană.
Marginea laterală se palpează de la inserţia deltoidului la epicond iar marginea
medială se palpează în totalitate pe faţa internă înapoia mănunchiul' vasculonervos.
Epicondilii humerali se palpează pe faţa dorsală a regiunii cotului. Epicondilul lateral
este mai mic, epicondilul medial este mai mare. în extensia completă a cotului,
epicondilii se găsesc pe aceeaşi linie cu olecranul ulnei. în flexie formează^ cu
olecranul care se deplasează înainte, un triunghi cu vârful inferior. Interlini;
articulară a corpului se palpează pe faţa posterioară în partea externă, unde
determină o fosetă care corespunde interliniei humeroradiale. în fosetă se palpe;
capul radial. Interlina articulară se prelungeşte ocolind olecranul şi ajunge în part
internă sub epitrohlee, având forma literei omega, în flexia maximă a cotului fosei,
radială dispare. Capul radial se palpează dorsal'prin fosetă radială, putâhdu-se
contro'; marginea radială şi inferioară. Epifiza distală a radisului se palpează pe'faţa
dorsal: pe marginea exterriă în afara tendoanelor muşchilor flexori. Stiloida radială
esu limita interliniei radiocarpiene pe marginea radială. Marginea externa se
palpeakx. pe toată îndinderea sa. Epifiza distală radială este palpabilă şi pe ea se
comprimă' artera radială în şanţul pulsului. Stiloida radiusului este mai dezvoltată
decât apofiza* stiloidă a ulnei.

Olecranul ulnereste o proeminenţă alungită care se palpează pe faţa dorsali

a cotului. Apofiza coronoidă este palpabilă la indivizi slabi pe faţa palmară insinu;
degetele sub aponevroza expansiunii bicipitale. Creasta ulnei este vizibilă şi
palpabila
începând de la extremitatea distală a olecranului şi ţinând până'la capul ulnei
Epifiza distală este o proeminenţă rotundă pe faţa dorsală a articulaţiei mâinii. Se
continuă în sus cu creasta şi în jos cu stiloidă ulnară. Interlinia articulară radio-
carpiană: se reperează apofizele stiloide ale radiusului şi ulnei pe faţa dorsala, între
ij
care se proiectează interlinia articulară. ;,, >r*\

318

Oasele carpului pe faţa palmară sunt acoperite de tendoanele muşchilor flcxori

aşezaţi în două planuri. La marginea radială proxima! se palpează tuberculul
scafoiduluî, iâţ- distal tuberculul trapezului. La marginea ulnară proximal se
palpează pisifqrrnuliar distal cârligul osului hamat. Dorsal, din cauza tendoanelor
extensori-lor, identificarea oaselor carpului nu este posibilă.

Metacarpienele sunt accesibile palpării pe faţa dorsală, iar falangeje se palpează iţa
dorsală şi palmară.
 REPERELE OSOASE' ALE MEMBRULUI PELVIN

Femurul. Din femur se palpează trohanterul mare sub forma unei depresiunş între
masa muşchilor pelivini şi cvadricepsul femural. Anterior faţa externă ovalară,
subcutanată. Epicbndilul medial proemină înapoia rotulei şi se palp pe faţa medială,
în partea posterosuperioară se palpează tuberculul adductoruiul mare. Epicondilul
lateral este palpabil înapoia rotulei.

Patela are formă triunghiulară, se află înaintea celor doi cpicondili femurali şi este
palpabilă pe toată faţa sa anterioară.

, Tibia. Se palpează condilul extern al tibiei care are o formă triunghiulari fi

icăruijatură superioară delimitează interliniâ articulară a genunchiului, Condilul jitern
al tibiei participă şi el la delimitarea articulaţiei genunchiului şi se continui :u faţa
internă a tibiei. Tuberozitatea anterioară a tibiei este o proeminenţă întro :ei doi
condili de formă triunghiulară, de la care porneşte creasta tibiei. Crcaltt ibiei este
recurbată sub formă de S alungit, este subcutanată şi palpabilă pe tottl ndinderea.
Faţa medială a tibiei se găseşte între masa flexorilor şi extcnsorilor şi e palpează pe
toată îninderea. Maleola tibială are formă triunghiulară cu vârful în os şi proemină pe
faţa internă a glezenei.

Fibula. Se palpează capul fibulei în partea laterală şi superioară a gambei ub

interliniâ articulaţiei genunchiului; are o formă ovalară, paralelă cu axul membru-
iLMşleola fibulară este aşezată lateral, mai jos decât maleola tibială.

Piciorul. La partea posterioară, corespunzător călcâiului se palpează

iberozitatea posterioară a calcaneului. Pefaţa medială palpăm apofiza calcaneului
are susţine talusul.

TORACOCENTEZA
Toracocenteza (puncţia pleurală): constă în introducerea acului în cavitatea pleura-
lă, indicată în scop diagnostic (explorator) sau terapeutic.
Indicaţii diagnostice:
- existenţă a unei colecţii lichidiene intrapleurale evidenţiate clinic (matitate toracică
cu abolire a vibraţiilor vocale şi a murmurului în zona respectivă) şi radiologic →
identificare a naturii revărsatului.
Indicaţii terapeutice:
- evacuare a unor colecţii intrapleurale mari: hidrotorax (în insuficienţa cardiacă), he- matom masiv
posttraumatic, pleurezie serofibrinoasă abundentă nerezolvată medi- cal, pleurezie purulentă;
- introducere topică de substanţe medicamentoase (antibiotice, citostatice).
Contraindicaţii: colecţii închistate paramediastinale sau paravertebrale (vezi diag-
nostic diferenţial cu anevrisme de aortă sau abcese reci osifluente).
Materiale necesare: antiseptice, seringi, ace sau trocare, anestezic (xilină), dispozitiv
de aspiraţie, tuburi de dren, recipient colector, instrumentar pentru fixare la perete.
Loc de puncţie:
- în cazul colecţiilor libere din pleură → puncţie în spaţiul VIII intercostal pe linia
axilară posterioară;
- în cazul colecţiilor închistate → puncţie în centrul matităţii, evitând traiecte care să
lezeze anumite formaţiuni anatomice;
- în cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapă, în tensiune) → puncţie
urmată de pleurostomie în spaţiul II intercostal pe linia medioclaviculară;
- în caz de hemopneumotorax → puncţie urmată de pleurostomie în spaţiul VI inter-
costal pe linia axilară medie sau posterioară;
- se evită regiunea cardiacă, vârful axilei şi porţiunea toracală de sub coasta IX (risc
de pătrundere în peritoneu)
Puncţia rahidiană
Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în spaţiul subarahnoidian până la
vizualizarea lichidului cefalorahidian (LCR).
Indicaţiile puncţiei rahidiene sunt următoarele
a) diagnostică – pentru diagnosticul meningitelor bacteriene, virale, fungice, tuberculoase,
luetice, al hemoragiei subarahnoidiene, al afecţiunilor maligne sau demielinizante ale SNC
(tumori, scleroză multiplă), precumşi în sindromul Guillain-Barre sau după traumatismele
craniocerebrale; se bazează pe recoltarea LCR în vederea examenului macroscopic, microscopic
(fizico- chimic, citologic, bacteriologic)
b) terapeutică – pentru administrarea medicaţiei specifice în unele afecţiuni
neurologice (antibiotice, citostatice)

c) pentru realizarea accesului la spaţiul subarahnoidian în vederea injectării de aer

(pneumoencefalogramă), substanţe de contrast sau izotopi radioactivi (proceduri imagistice)
d) efectuarea anesteziei subarahnoidiene
Contraindicaţiile metodei sunt următoarele:
a) infecţii ale tegumentului sau ale spaţiului peridural în vecinătatea locului de
puncţie
b) tratamentul cu anticoagulante sau existenţa unei coagulopatii

c) hipertensiunea intracraniană prin formaţiuni expansive intracraniene (hematom subdural, abces

cerebral, tumori de fosă posterioară) cu edem papilar la examenul fundului de ochi sau semne
neurologice de focar
d) come de etiologie neprecizată
e) convulsii tonico-clonice
f) refuzul bolnavului
Înainte de efectuarea puncţiei lombare, este obligator un examen neurologic, precumşi
examinarea fundului de ochi pentru a exclude un sindrom de hipertensiune intracraniană. Se va
explica pacientului în ce constă manoperaşi i se administrează premedicaţie (sedativ).
Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 2-5 ml, ace lungişi subţiri (între 20-25 G) cu
bizou scurtşi mandren, anestezic local, eprubete sterile, pansament steril, mănuşi sterile.
Locul de puncţie recomandat este la nivelul spaţiilor interspinoase L2-L3, L3-L4 sau L4- L5.
Pentru aceasta se va alege ca reper anatomic linia orizontală care uneşte cele două creste iliace
(linia Tuffier), care corepunde apofizei interspinoase L4.
Fig. 12.12 Locul de puncţie rahidiană, amplasat între vertebrele L3-L4.
Poziţia pacientului este de regulă ş ezândă pe un plan dur, cu capul flectat la maximum pe pieptşi
coatele sprijinite pe genunchi în vederea unei deschideri cât mai mari a spaţiilor interspinoase.
Această poziţie poate fi menţinută de un ajutor plasat în faţa bolnavului. Manopera poate fi
efectuată ş i cu pacientul aflat în decubit lateral pe un plan rigid, cu capul flectat pe pieptşi
genunchiişi coapsele flectate către torace, cu planul spatelui perpendicular pe planul patuluişi cu o
pernă sub cap. Poziţia corectă a pacientului reprezintă o condiţie absolută a reuşitei puncţiei. După
pregătirea psihologică prealabilă a pacientuluişi administrarea premedicaţiei destinate prevenirii
sincopei vagale, se procedează la puncţia propriu-zisă.
Tehnica puncţiei rahidiene:
1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice în 3 rânduri, precumşi a policelui stâng al
medicului; acesta va repera spaţiul interspinos ales pentru puncţie
2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan)
3. pătrunderea se va face cu acul cu mandren perpendicular pe linia mediană, în mijlocul spaţiului
interspinos; introducerea acului se va face progresiv prin ligamentul interspinos, ligamentele
galbeneşi dura mater, însoţită de retragerea periodică a mandrenului pentru a verifica poziţia
acului; penetrarea ligamentului galbenşi a durei mater conferă medicului senzaţia de diminuare a
rezistenţei la avansarea acului
Fig. 12.13 Poziţii ale pacientului pentru puncţia lombară
4. scoaterea mandrenului, observând scurgerea primelor picături de LCR pe ac;
recoltarea de LCR se va face în eprubete sterile
5. retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei
6. masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de
puncţie prin deplasarea laterală a planurilor)
7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie
 8. repaus la pat pe plan orizontal, fără pernă, minimum 8 ore
Precauţii

- temporizarea procedurii la pacienţii cu edem papilar sau semne neurologice de

hipertensiune intracraniană, până la excluderea procesului expansiv intracranian
Incidenteleşi accidentele puncţiei rahidiene sunt reprezentate de:
- puncţia “albă” (nu se extrage LCR): cauzele pot fi poziţia necorespunzătoare a pacientului,
obstruarea acului cu un fragment tisular, ostacol osos (necesită retragerea aculuişi repuncţionare),
lungimea insuficientă a acului, direcţia laterală a acestuia, hipotensiunea marcată a LCR;
- scurgere foarte lentă a LCR prin pătrunderea insuficientă a acului în spaţiul
subarahnoidian – impune împingerea uşoară a acului
- apariţia lichidului sanguinolent pe ac – prin lezarea unui vas din plexul peridural; dacă nu se
limpezeşte după câteva picături, se va retrage aculşi se va puncţiona alt spaţiu interspinos
- durere brutală într-un membru inferior - în caz de înţepare a unei rădăcini
nervoase
Complicaţiile puncţiei rahidiene sunt următoarele:
- sincopa vagală– la pacienţii anxioşi, datorată reflexelor vagale inhibitorii declanşate de emoţie sau
durere, lipsei sedării ori a anesteziei incorect efectuate; impune decubitul dorsal, măsuri de
reechilibrare volemică
- cefaleea – poate fi prevenită prin folosirea de ace foarte subţirişi respectarea
decubitului dorsal după puncţie
- contaminarea LCR cu apariţia meningitei sau empiemului subdural sau peridural
– foarte rară, datorită nerespectării asepsiei;
- hematomul compresiv subarahnoidian – apare în cazul efectuării puncţiei rahidiene la pacienţii cu
tulburări de coagulare sau aflaţi sub tratament anticoagulant (prin înţeparea unui vas)şi poate duce
la paraplegie
- sindromul de angajare – complicaţie foarte gravă, letală, apare în urma efectuării
puncţiei la un pacient cu hipertensiune intracraniană
- supuraţia la locul de puncţie
Monitorizarea postpuncţie rahidiană va consta în:
- repaus la pat
- monitorizarea funcţiilor vitale