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Evaluación y
medición en
Medicina Física
y Rehabilitación
F. Béthoux y P. Calmels
CAPÍTULO 1
La evaluación en Medicina
Física y Rehabilitación
Clasificación de
las herramientas
Objetivo de la evaluación
Chequeo o diagnóstico
Ciertos tests y escalas están propuestos como instrumentos de diagnóstico
precoz de una patología, y más raramente para establecer un diagnóstico
definitivo. La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y
negativo de estas escalas se evalúan en condiciones de utilización preci-
sas, comparando con el resultado de un test diagnóstico de referencia (que
puede ser eventualmente un diagnóstico clínico) cuando éste está disponi-
ble. La determinación de un valor umbral nos servirá para optimizar los
resultados. Así pues, el valor umbral 23-24 está por lo común retenido pa-
ra descartar estados demenciales a través del Mini-Mental Status (MMS)
[165]. De hecho, se podrán utilizar distintos valores según se quiera privi-
legiar la sensibilidad o la especificidad. Así, para la escala HAD (Hospital
Anxiety and Depresión Scale), que explora las dimensiones de ansiedad y
de depresión a través de un mismo instrumento, el valor umbral 8 (de una
escala de un máximo de 21) permite obtener una sensibilidad del 78% y
una especificidad del 80% para descartar la depresión, mientras que para
un valor umbral de 10, la sensibilidad es del 69% y la especificidad alcan-
za el 88% [460].
Pronóstico
Los instrumentos del ámbito del pronóstico completan la apreciación sub-
jetiva del clínico en el devenir de los pacientes a través de indicadores “ob-
jetivos” validados por grandes muestras. El objetivo principal es ayudar a
CAPÍTULO 3
Desarrollo de una
herramienta de evaluación
Punto de partida
Conceptos
El establecimiento de una base conceptual debe preceder la elaboración de
los diferentes ítems. Un instrumento es declaradao válido “cuando mi-
de lo que tiene que medir”. La definición del parámetro en cuestión puede
ser objeto de consenso, como es el caso de la fuerza muscular o la ampli-
tud articular, por poner dos ejemplos. Pero a veces se utilizan corriente-
mente varios modelos conceptuales (p. ej., para la calidad de vida), o el au-
tor desarrolla su propio modelo. Es por lo tanto necesario ofrecer una
definición clara del o de los parámetro(s) evaluado(s), y situarlos en un
cuadro teórico, para poder formular hipótesis e interpretar los resultados,
a lo largo de estudios de validación y para utilizar posteriormente el instru-
mento.
Como se ha dicho antes, el cuadro conceptual de la OMS, la CIDIH (de-
ficiencia-incapacidad-handicap), es una referencia en Medicina Física y
Rehabilitación. No obstante, ciertas escalas anteriores a la publicación de
la CIDIH se utilizan aún hoy, y el nombre de éstas a veces se puede pres-
tar a confusión. Así, la escala de “handicap” de Rankin, utilizada en la eva-
luación del devenir tras un AVC, es muy apreciada por su rapidez y sim-
plicidad, aunque no evalúa el handicap tal y como ha sido definido por la
OMS en 1980 [183].
Igualmente, el mismo término puede ser empleado bajo una definición di-
ferente según los modelos: por ejemplo, en Salud Pública, la definición de
“estatuto funcional” sobrepasa el cuadro de la incapacidad e incluye el
CAPÍTULO 4
Diferentes
tipos de
herramientas
genéricas
CAPÍTULO 1
Herramientas genéricas de
evaluación de la deficiencia
P. Calmels, F. Béthoux, B. Parrate y E.Valayer-Chaléat
Generalidades
La deficiencia es o bien anatómica (pérdida o anomalía de estructura) o
bien fisiológica (pérdida de función), y su objetivación puede ser clínica
o paraclínica. La valoración de la deficiencia interesa al médico rehabili-
tador porque le aporta información sobre la gravedad del diagnóstico y
le facilita la creación de conductas diagnósticas y terapéuticas adaptadas.
No obstante, si nos remitimos estrictamente a la definición del concepto,
la evaluación de la deficiencia sólo debe responder a la observación de
signos, testigos de la alteración de la estructura o de la función. Instituir
la objetividad de las mediciones como una necesidad exige que las técni-
cas utilizadas durante el examen clínico del paciente satisfagan la obliga-
ción de ser estandarizadas, específicas, discriminatorias y fiables. Esto exi-
ge, además, una diferenciación entre las manifestaciones ligadas a la
organicidad y las manifestaciones de orden conductual.
Hemos elegido presentar los signos de los exámenes clínicos o paraclíni-
cos o las clasificaciones resultantes de la asociación de diferentes signos,
útiles en medicina física y rehabilitación, y precisar las propiedades me-
trológicas en el caso de que se conozcan.
Herramientas genéricas de
evaluación de la incapacidad
F. Béthoux y P. Calmels
Generalidades
La incapacidad, tal y como es definida por el CIDIH, es sin duda la di-
mensión más frecuentemente evaluada en MFR. Esta realidad viene dada
por el concepto clásico de la reeducación como medio para devolver al in-
dividuo una independencia óptima en sus actividades cotidianas, y de la
relativa facilidad de evaluación de la incapacidad a través de profesionales
de la reeducación. No obstante, la incapacidad en cuanto al parámetro pre-
dictivo y evaluativo del devenir tiene sus límites. Su evaluación no está
siempre efectuada en unas condiciones equiparables a las del entorno ha-
bitual del paciente, quien no está forzosamente adaptado a sus necesida-
des. Evaluamos de forma rutinaria las actividades llamadas “de base” o
“esenciales” (tales como los tratamientos personales, deambulación, trans-
ferencias, etc.) que están en general fuertemente correlacionadas con la
carga de tratamientos. Se evalúan rara vez las actividades más elaboradas,
o “instrumentales”, que requieren un alto nivel de integración de las
funciones (utilizar el teléfono, hacer las compras, mantener una cuenta
bancaria, etc.) aunque también forman parte de la vida cotidiana. Final-
mente, el devenir a largo plazo de un paciente depende de numerosos fac-
tores (entorno, situación social, barreras medioambientales, estructuras de
salud pública) que a veces no son tomados en cuenta en los instrumentos
de medida de la incapacidad.
El acento se pone ahora en la medida de la discapacidad y de las conse-
cuencias subjetivas de las limitaciones para evaluar los resultados de las in-
tervenciones reeducativas y readaptativas. Esta tendencia responde a la ne-
cesidad de situar a la persona en su entorno, y de tener en cuenta sus
alteraciones y la manera como vive su situación. Estas distintas dimensio-
nes del devenir no son mutuamente exclusivas, sino más bien comple-
mentarias.
CAPÍTULO 3
Herramientas genéricas de
evaluación de la minusvalía
F. Béthoux y P. Calmels
Generalidades
El número de escalas de la minusvalía (handicap) actualmente disponibles
es restringido. Se proponen dos explicaciones como causa: primero, la efi-
cacia de la reeducación ha sido, y es aún, juzgada en función de la reduc-
ción de la incapacidad; además, la minusvalía es una noción compleja, que
tiene en cuenta la interacción entre el entorno del sujeto en su conjunto y
el sujeto mismo con sus “costumbres “, lo que dificulta la integración de
todos los aspectos en una medida única. El límite teórico entre incapaci-
dad y minusvalía según las definiciones de la OMS no siempre es fácil de
establecer: a título de ejemplo, el ítem “interacción social” de la MIF co-
rresponde más a la dificultad de la realización de una tarea que a la limi-
tación de una actividad elemental en la vida cotidiana, y pertenece por lo
tanto más al campo de la minusvalía que al de la incapacidad. Una revi-
sión reciente de las principales escalas de la minusvalía muestra que la mi-
nusvalía vivida por el sujeto es poco evaluable [119].
Herramientas genéricas
de evaluación de la
calidad de vida
F. Béthoux y P. Calmels
Generalidades
Las definiciones de calidad de vida son numerosas. Para la OMS, la cali-
dad de vida es “la percepción que tiene un individuo de su lugar en la exis-
tencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en el que vive
y en relación con sus objetivos, sus alteraciones, sus normas y sus inquie-
tudes” [797]. Para Gerin [275], la calidad de vida es “el conjunto de satis-
facciones e insatisfacciones experimentadas por el sujeto a propósito de su
vida actual en general”. En el campo médico nos interesamos más parti-
cularmente por las consecuencias de un fenómeno de la salud sobre la ca-
lidad de vida; hablamos entonces de “calidad de vida ligada a la salud” (he-
alth-related quality of life), definida por MacKeigan et al. como un
agregado que incluye el estatus funcional, el estado fisiológico, el bienes-
tar y la satisfacción de la vida [491]. A pesar de la ausencia de consenso,
se pueden extraer de las definiciones varias características generales de la
calidad de vida:
• Se trata de una noción subjetiva, que no puede ser completamente des-
crita por el sujeto mismo. El individuo aprecia su situación actual en lo
relativo a su educación, sus experiencias anteriores, su “escala de valo-
res”, sus alteraciones, sus proyectos y su entorno. La puntuación por
un tercio, a veces utilizada en presencia de deficiencias cognitivas pro-
fundas, debe utilizarse con precaución.
• Integra múltiples dimensiones (en particular la física, la psíquica y la so-
cial), que podemos explorar por separado o de manera global [66, 275].
CAPÍTULO 5
Los cuestionarios
de actividad física
D. Trivel, X. Devillard y P. Calmels
Generalidades
Actividad física
La práctica de actividades físicas está recomendada hoy en día con fines
preventivos y curativos por su acción benéfica sobre el sistema cardiovas-
cular, el tejido óseo, el tejido muscular, el aparato respiratorio, etc. La fal-
ta de ejercicio conlleva una pérdida de la capacidad de “poder hacer”, con
una atrofia muscular y un desacondicionamiento cardiorrespiratorio como
principales consecuencias, pudiendo contribuir a una pérdida de autono-
mía. Y aunque la costumbre nos lleve a considerar como normal al sujeto
sedentario, el sedentarismo es un fenómeno reciente en nuestras civiliza-
ciones modernas. No obstante, varios elementos tienen una relación es-
trecha con la salud: el estado físico, el gasto energético y la actividad físi-
ca entre otros. Es por lo tanto necesario intentar evaluar estas dimensiones
para conocer el nivel de “capacidad” (no de incapacidad) de las personas
deficientes motoras, por ejemplo.
Caspersen ha definido la actividad física como aquel movimiento del
cuerpo producido por los músculos esqueléticos cuyo resultado es un
gasto energético [126]. Es pues interesante poder medir la actividad fí-
sica de manera exhaustiva a través de la energía total utilizada por un in-
dividuo. No obstante, el gasto energético total incluye los componentes
siguientes:
• el metabolismo de base, cuya parte es del 50% al 70% de la energía to-
tal gastada;
TERCERA PARTE
Diferentes
tipos de
herramientas
específicas
CAPÍTULO 1
Patologías reumáticas
LUMBALGIAS COMUNES
M. Yvanes-Thomas y P. Calmels
Evaluación de los
miembros en las afecciones
ortopédicas y traumáticas
Evaluación de la deficiencia
La evaluación de la deficiencia en las alteraciones de los miembros supe-
riores está asociada a diferentes signos clínicos, tales como el dolor o los
signos articulares y musculares cualquiera que sea la etiología. Según
Marx, hay pocos datos en la literatura acerca de la validez y reproducibi-
CAPÍTULO 3
Patologías neurológicas
Lesionados medulares
P. Calmels y B. Parratte
Evaluación de la deficiencia
La evaluación de la deficiencia permite predecir el devenir funcional en la
mayoría de los casos. Está basada en el nivel de lesión medular, pondera-
do por diferentes factores asociados, como el carácter completo o no de la
lesión, las alteraciones del tono, las alteraciones ortopédicas y otras alte-
raciones eventuales (cardiovasculares, cutáneas, infecciosas, vesicoesfinte-
rianas, etc.).
La modalidad de evaluación actual es la propuesta en 1982 por la Ame-
rican Spinal Cord Association (ASIA) y revisada después [203, 512]. En
la última revisión, los autores han propuesto una guía de evaluación es-
tandarizada para los lesionados medulares y una puesta a punto del vo-
cabulario. Esta clasificación, cada vez más utilizada por los clínicos de
diferentes países, está reconocida por la Internacional Medical Society
of Paraplegia (IMSOP).
CAPÍTULO 4
Afecciones neuromusculares
S. Guinvarch, C. Bérard y P. Calmels
Evaluación y escara
D. Colin
Trastornos miccionales
A. Lyonnet
Evaluación, medida y
trastornos miccionales
Desde hace algunos años, los trastornos miccionales en general, y más par-
ticularmente la incontinencia urinaria, constituyen un tema de preocupa-
ción importante tanto a nivel médico como económico. En efecto, los tras-
tornos urinarios afectan la calidad de vida, pueden agravar el pronóstico
vital, en concreto en las patologías neurológicas, y generan gastos a cargo
del paciente, como son los paliativos, y a cargo de la sociedad (precio del
diagnóstico y del tratamiento del trastorno, gastos inducidos por este pro-
blema sobre la capacidad de producción de las personas activas, sobre la
morbilidad y la mortalidad…).
Es indispensable poder evaluar los trastornos miccionales, es decir, las in-
capacidades resultantes de las deficiencias del tramo final del aparato uri-
nario, fuente de desventaja social con un fuerte impacto sobre la calidad
de vida.
Evaluación de la deficiencia
Los síntomas urinarios resultan de un desequilibrio vesicoesfinteriano, y
se traducirán en disuria, polaquiuria y/o incontinencia. En este campo
particular, evaluar la deficiencia consiste en objetivar la o las anomalías
anatómicas, fisiológicas y/o funcionales del tramo final del aparato uri-
nario que pueden tener como consecuencia el síntoma. Esta evaluación
exige un examen clínico pélvico y general, así como exploraciones para-
clínicas del tramo final del aparato urinario. No existe, según nuestro co-
nocimiento, ninguna clasificación específica de las deficiencias del apara-
to urinario.
CAPÍTULO 7
Evaluación de
la persona mayor
M. A. Blanchon y R. Gonthier
Evaluación y niño
V. Gautheron
SUBESCALAS —
AYUDA A LA ADMINISTRACIÓN —
MATERIAL —
DIVERSOS —
PUNTUACIONES ÍTEMS —
PUNTUACIONES SUBESCALAS —
COMENTARIOS
☺ De fácil empleo, relativamente sensible
NÚMERO DE ÍTEMS 20
DIVERSOS —
PUNTUACIONES SUBESCALAS —
COMENTARIOS
☺ Válido y fiable; normas según edad y nivel de
educación
Penaliza a los sujetos afásicos (prestaciones
verbales); no permite una evaluación detallada
de los trastornos cognitivos