As Organizações Sociais e o SUS1.

O Governo Federal, impossibilitado de confrontar a opinião pública e rever a legislação do Sistema

Único de Saúde, construída na "Constituição Cidadã" em 1988, propõe a reforma administrativa da
saúde e tenta ampliar a ação do mercado no setor, através da proposta das Organizações Sociais.

Túlio Batista Franco

Psicólogo sanitarista
Doutor em saúde coletiva pela UNICAMP

Introdução

Para falar das Organizações Sociais e gestão dos equipamentos públicos de saúde,
como é a proposta do Ministério da Administração e Reforma do Estado, é
necessário recorrermos aos seus antecedentes para visualizar o cenário e as forças
políticas implicadas na questão. Neste texto, discutimos primeiro as origens
contemporâneas do projeto neoliberal que datam da década de 40, no período
imediato do pós guerra. Após disputar a hegemonia do modelo econômico, na
retomada do desenvolvimento nos países centrais, e ser derrotado neste propósito,
pelo fato dos dirigentes da época haverem optado pelo modelo keynesiano, a
proposta neoliberal entra numa fase de "latência" e ressurge com força na década
de 80. Neste período, ganha fôlego suficiente para hegemonizar as políticas
públicas nos países desenvolvidos e em efeito dominó, na periferia do capitalismo.

O Brasil foi um dos últimos países da América Latina a adotar o receituário

neoliberal ditado pelos países desenvolvidos e agências internacionais de
financiamento e fomento do desenvolvimento. Esse atraso pode ser considerado
pela efervescência política da década de 80, onde as forças democráticas e
populares disputavam projetos próprios para os rumos do país, com razoável
inserção social. Na década de 90, as propostas de desregulamentação econômica e
redução do estado se viabilizam, por fatores que vão desde as pressões geradas a
partir da globalização da economia até uma dada conjuntura política interna que
altera a correlação de forças e coloca no centro do poder, grupos favoráveis e até
mesmo subservientes ao capital internacional.

A Reforma Administrativa do Estado, é uma pequena fatia do universo neoliberal no

qual vivemos e que tomou conta da vida nacional. O que se pretende aqui, é a
adaptação da gestão do estado à concepção de "estado mínimo", onde suas
funções se restringem àquelas ligadas aos negócios jurídicos, de segurança e
administração próprias do governo. A reforma administrativa para o setor saúde,
pode-se concluir, não saiu da cabeça iluminada de alguns burocratas de plantão no
palácio, é a materialização da proposta neoliberal que se tem para o país,
direcionada então para a mercantilização do setor saúde.

A Reforma Administrativa na saúde, esbarra num grande obstáculo: a legislação do

Sistema Único de Saúde, que foi obra coletiva, conquistada na Constituição Federal
por um poderoso movimento popular na década de 80. O SUS conta com grande
audiência junto à população. Princípios como universalidade de acesso,
integralidade das ações, equidade e municipalização da saúde, foram apropriadas
pelo imaginário popular. Por estes motivos, evitando um confronto direto e de
conjunto, as reformas no setor saúde vêm tangencialmente. A criação da figura das

1
http://www.datasus.gov.br/cns/temas/as_organiza%C3%A7%C3%B5es_sociais_e_o_sus.htm (junho de
1998).
Organizações Sociais - OS - joga em dois sentidos. De um lado, tenta dar aparência
de uma proposta com uma faceta "popular", quando admite que qualquer
Organização não Governamental - ONG - ou Associação de Usuários, pode se
habilitar a assumir um estabelecimento de saúde, desde que seus estatutos
estejam adequados aos critérios impostos pela Medida Provisória que cria as OS,
inclusive constem que estas entidades "não têm fins lucrativos", mas por outro
lado, a proposta é clara ao definir que estas entidades são de "direito privado". A
natureza privada das OS define seu caráter e abre a possibilidade de maior
participação portanto, do setor privado na gestão da saúde.

A Medida Provisória que cria as OS é de outubro de 1997, estando ainda recente,

suas repercussões só se farão sentir no decorrer de 1998/99. No entanto, já é
notório que a proposta terá impacto efetivo pois são várias entidades hospitalares
públicas que já na primeira hora buscaram se habilitar à gestão de uma
Organização Social. Procuramos ao final, discutir as possíveis repercussões junto ao
Sistema Único de Saúde da implementação desta proposta. Como parâmetro para
discutir esta questão, utilizamos os princípios e diretrizes do Sistema Único de
Saúde, e agregamos aos referenciais do SUS, a visão de um modelo assistencial
que idealmente procura se articular a partir de alguns princípios, que colocam como
principal objetivo do sistema, a resolução dos problemas de saúde, a partir das
necessidades do usuários. Em resumo, agir em defesa da vida, acima de tudo,
numa perspectiva usuário centrada. Esses parâmetros não são apenas teóricos,
têm referências também em evidências empíricas de gestão e assistência que
foram implantadas por diversos municípios nos últimos anos. Ao final, ficam claros
os limites das Organizações Sociais para a construção de um sistema de saúde com
base nos princípios declarados pelo SUS.

Este texto apresenta subsídios a esta discussão, que deverá continuar ao longo do
tempo, para conclusões definitivas a partir da experiência em curso de
implementação da proposta do Ministério da Administração e Reforma do Estado -
MARE - e a inserção das Organizações Sociais na gestão da saúde.

O Neoliberalismo: Antecedentes da proposta de reformas e

das Organizações Sociais.

Quando o inglês Friedrich von Hayek publicou seu livro "O Caminho da Servidão"
em 1944, considerado o manifesto fundador do neoliberalismo, pensava ele em
disputar a hegemonia do modelo econômico a ser implantado nos países centrais,
no pós guerra. E o que propunham os neoliberais em relação à gestão do estado,
no quadro em que se encontrava o mundo naquele período? "O ‘saneamento’ ,
encarnado em medidas como: redução da despesa pública; redefinição (e
limitação) das funções do Estado; redução do número de funcionários públicos e
para-públicos; revisão dos sistemas previdenciários, bem como de toda a legislação
social; desregulamentação e privatizações, submetendo serviços públicos à
concorrência; ajuste fiscal" .

"O Caminho da Servidão" tinha como alvo a doutrina keynesiana para direção do
estado e gestão econômica. Esta propunha a planificação e intervenção estatal na
economia, no sentido de se estabelecer o mínimo de regulação que impedisse o
"caos econômico" gerado pela concorrência desenfreada entre os donos do capital e
por outro lado, protegesse parte da população dos efeitos colaterais da economia
capitalista, garantindo aos pobres, os serviços públicos minimamente essenciais. A
organização deste modelo que regulasse ainda, o nível de atividade econômica
(inclusive o emprego) deveria utilizar de instrumentos monetários e o ordenamento
da despesa pública para alcançar seus objetivos.
As propostas de um "Estado de Bem Estar" vinham sendo gestadas desde o início
deste século em função das crises cíclicas da economia capitalista, e ganha maior
fôlego após a grande crise do capital em 1929.

Após a II guerra mundial, verifica-se portanto uma situação de disputa entre os

dois modelos - o neoliberal e o welfare state - por qual hegemonia econômica iria
se impor ao mundo, a partir dos países desenvolvidos. Neste quadro, o partido
trabalhista inglês vence as eleições em 1945. Partidário de uma política econômica
que contemplasse as questões de ordem social e uma economia regulada pelo
estado, sua alçada ao centro de poder na Inglaterra, contribui decididamente para
o arquivamento das propostas de Hayek. Assim, as propostas de um Estado de
Bem-estar se tornam hegemônicas na Inglaterra, contribuindo decididamente para
que as idéias reformistas em curso naquele país tenham adesão nos demais países,
criando uma hegemonia mundial em torno desta política.

O "Estado de Bem Estar" ou de "Estado desenvolvimentista" no caso latino-

americano, ganha o mundo e se impõe como modelo capitalista hegemônico. Por
mais de trinta anos, pareceu que as idéias neoliberais haviam sido arquivadas.
Mostraram porém que não foram esquecidas. A recessão econômica do início dos
anos 70, cria um ambiente propício a que final desta década e nos anos 80, o
modelo neoliberal ressurge com força em diversos países de ponta do capitalismo e
ganha amplos espaços com a crise de financiamento crônica dos países periféricos.
Assim, assiste-se à implantação do modelo neoliberal na Inglaterra, a partir do
governo de Margaret Thatcher que tem início em 1979, nos EUA com Reagan em
1980 e na Alemanha com Helmut Kolhl em 1982. Na América Latina, inicia-se a
implantação do neoliberalismo primeiro no Chile, ainda no governo Pinochet e na
Argentina, no período do regime militar, em ocasião da gestão de Martinez de Hoz
à frente da área econômica do governo. Segue a onda neoliberal através de
"pacotes" econômicos editados pela Bolívia em 1985, México em 1988, com Salinas
de Gortari; Argentina, novamente em 1989 com Menen; Venezuela com Carlos
Andrés Perez em 1989, Fujimori no Peru em 1990.

Como um germe que se mantém latente e depois ressurge com toda sua força
destrutiva, o projeto neoliberal avança sobre o planeta, como uma onda que toma
conta da vida econômica, política, cultural, influencia o modo de vida e as relações.
Vira modismo, questiona valores, muda comportamentos. No que diz respeito ao
estado e à economia, segue trabalhando basicamente o binômio: privatizar e
desregulamentar. As duas diretrizes, que se transformam rapidamente em políticas
de governo, são faces da mesma moeda. Desregulamentar, para dar "liberdade" ao
capital de atuar livremente e deixar que a "mão invisível do mercado" atue como a
fonte reguladora por excelência da economia. Assim, fica a população à mercê das
leis e dinâmicas mercantis que lhes são impostas. Privatizar, para restringir a ação
do estado, àquilo que lhe é próprio, sua atribuição exclusiva, o cuidado com os
negócios jurídicos, da segurança e administração das coisas próprias do governo.
Desta forma, a ação do mercado fica libre não apenas ao setor da produção de
bens e o comércio, mas também ao segmento que diz respeito aos serviços,
inclusive os que são hoje oferecidos pelo governo.

A Reforma Administrativa no Brasil

No que diz respeito ao Brasil, a implantação de um novo modo de conduzir o

estado, a economia e a sociedade, nos moldes do projeto neoliberal, teve início no
governo Collor em 1990, e continuidade no atual governo de Fernando Henrique
Cardoso.
Aqui, o projeto foi conduzido de forma complementar, de um lado, pela via da
privatização, primeiro das empresas e num segundo momento dos serviços e de
outro lado, por mudanças intrínsecas no aparelho de estado, através da reforma
administrativa.

O discurso oficial no primeiro momento das privatizações, dizia que as atividades

sociais seriam as grandes beneficiárias do enxugamento do estado, podendo o
governo economizar divisas se livrando de outras atividades, e então aplicar o
excedente de recursos em programas sociais. Porém, com o tempo, de forma às
vezes sutil, ganha corpo também a proposta de privatização das atividades sociais,
ou parte destes serviços. Saúde, educação, previdência, para ficar nas principais,
estão no alvo da política de privatização.

No que diz respeito à reforma do estado e tendo o MARE (Ministério da

Administração e Reforma do Estado) como principal propositor e protagonista da
reforma, pretende o governo, constituir um estado gerencial, enxuto, que repassa
suas tarefas produtivas e de prestação de serviços para terceiros, entidades
privadas que possam conduzir estas atividades.

Qual o pano de fundo da Reforma Administrativa do Estado? A discussão que tem

sustentado este debate, parte do pressuposto de que o estado está falido, dado ao
seu endividamento, à crise fiscal e por conseqüência, há neste momento uma baixa
capacidade de investimento. Além deste fator, contribui com o argumento liberal o
cenário internacional de globalização da economia, em que os outros países e
principalmente os de primeiro mundo, têm vendido o receituário do "estado
mínimo" e "livre mercado". Outra questão importante, colocada pelo atual governo
é o do esgotamento da administração burocrática inaugurada com a constituição de
1988, caracterizada pela normatização das atividades do estado, definição do
quadro funcional estável, regulação dos negócios da administração direta e indireta
através de legislação específica que diz respeito ao cuidado com as finanças
públicas. Esta, considerada excessivamente "amarrada", impossibilitando a
eficiência e eficácia da administração e empresas estatais. Os principais alvos
destas críticas são a necessidade de concursos públicos para ingresso no quadro de
servidores do estado, a estabilidade no emprego e a lei de licitações, entre outras
questões.

A Proposta do MARE de reforma administrativa, parte do pressuposto de que as

atividades do estado se dividem em três níveis ou categorias sendo:

- Núcleo Estratégico, que abrangeria o Legislativo, Judiciário, Presidência da

República, o primeiro escalão dos Ministérios e o Ministério Público. Isto seria
considerado de propriedade estatal.

- Atividades Exclusivas do estado, quais sejam: Regulamentação, Fiscalização,

Fomento; Segurança Pública, Seguridade Social Básica; seriam de propriedade
estatal, na modalidade das agências executivas (autarquias ou fundações
integrantes da administração pública federal).

- Serviços Não Exclusivos: Universidades, Hospitais, Centos de Pesquisa, Museus,

seriam públicos, não estatais, na modalidade proposta de Organizações Sociais.

A Reforma Administrativa do Sistema de Saúde

Em outubro de 1995, o ministro da Administração Federal e Reforma do Estado,

Luiz Carlos Bresser Pereira, apresenta a proposta de Reforma Administrativa do
Sistema de Saúde do Brasil, no Colóquio Técnico prévio à XXV Reunião do Conselho
Diretivo do CLAD. A sua proposta de reforma, contem os seguintes pressupostos:
"Primeiro, pressupõe-se que a descentralização permite um controle muito melhor
da qualidade e dos custos dos serviços prestados localmente. Segundo, que a
descentralização acompanhada de controle social por parte da comunidade atendida
pelo serviço torna-se duplamente efetiva. Terceiro, que a separação clara entre a
demanda e a oferta de serviços permite, entre os fornecedores dos serviços
médico-hospitalares, o surgimento de um mecanismo de competição
administrada altamente saudável. Quarto, que o sistema de encaminhamento via
postos de saúde e clínicos gerais evitará uma grande quantidade de internações
hospitalares inúteis. Quinto, que, a partir da efetiva responsabilização dos prefeitos
e dos Conselhos Municipais de Saúde, a auditoria realizada pelo Ministério da Saúde
nos hospitais passará a ter caráter complementar à auditoria permanente realizada
a nível municipal, onde, de resto há muito mais fiscalização e participação
comunitária".

Estes pressupostos tratam na verdade, de uma dada avaliação que se faz do

Sistema Único de Saúde, lugar comum em todos os debates onde a saúde pública
no Brasil e o SUS são objeto de análise. Há no entanto uma questão nova posta no
documento do MARE, qual seja: a discussão em torno de demanda X oferta de
serviços e a sua separação como impulsionadores de uma certa "competição
administrada". Sugere o documento que se desloque o eixo do modelo
assistencial, da oferta de serviços oferecidos pelo poder público, para um modelo
centrado na demanda em que o mercado assume um papel relevante. Esta sem
dúvida é a principal questão em jogo com a proposta, que coloca a idéia de como
será realizada a inserção do mercado no sistema de saúde. A competição
administrada, como sugere a proposta do MARE para a saúde, combina um mix de
mercado com o mínimo de regulação do estado, que poderá se dar de diversas
formas, entre elas, através da definição de clientela, protocolos de atendimento e
outros instrumentos em geral, limitantes de direitos, podendo inclusive, tentar
inserir o co-pagamento de procedimentos. A estas alturas, na proposta do MARE
para a reforma administrativa do sistema de saúde, os princípios do SUS são solene
e convenientemente esquecidos.

O documento do Ministério conclui com a proposta das Organizações Sociais como

um dos locus operacionais da reforma, dando-lhe materialidade. Diz assim o
documento: "Os hospitais públicos deverão, em princípio, ser transformados em
organizações sociais, ou seja, em entidades públicas não-estatais de direito privado
com autorização legislativa para celebrar contrato de gestão com o poder executivo
e assim participar do orçamento federal, estadual ou municipal".

As Organizações Sociais

As Organizações Sociais foram criadas através da Medida Provisória No. 1.591 de 9

de outubro de 1997. Poderão abranger o setor de atividades não exclusivas do
estado (ensino, pesquisa, tecnologia, meio ambiente, cultura e saúde), a partir da
transformação de instituições públicas em pessoas jurídicas de direito privado sem
fins lucrativos. Poderão assumir a forma de fundações de direito privado ou de
associação civil sem fins lucrativos. Na sua gestão, poderão:

1. Contratar pessoal sem concurso público seguindo as normas do mercado de

trabalho e adotando a CLT. Não estão livres portanto do empreguismo e
favorecimento de todo tipo conhecido na política. O principal argumento contrário a
esta liberalidade administrativa diz respeito à possibilidade das OS servirem para
pendurar supostos "cabos eleitorais" no período pós-eleitoral, como é comum na
história brasileira.
2. Poderá adotar normas próprias para compras e contratos. Embora administradas
também com dinheiro público, ficam livres das normas próprias que regulam as
despesas realizadas com recursos públicos.

3. Receberão dotações de recursos orçamentários do governo através dos

Contratos de Gestão. O contraditório na questão financeira que pesa sobre as OS,
diz respeito ao fato de que, apesar de serem entidades de direito privado,
receberem recursos orçamentários do tesouro, sem licitação.

4. Serão dirigidas por um Conselho de administração ou Curador composto de 20 a

40 % de representantes do poder público (como membros natos); 20 a 40% de
representantes da sociedade civil também como membros natos; 20 a 40% eleitos
pelos demais integrantes do conselho e 10% indicados ou eleitos. Sobre esta
composição do Conselho de Administração definido pela MP permanecem dúvidas
com relação à sua composição, mau definida e imprecisa, o que poderá gerar
diferentes interpretações. Outra questão importante, é o fato de que não está
previsto controle externo das Organizações Sociais. Para haver controle social sobre
qualquer órgão ou entidade, é necessário que se construam instrumentos para isso.
No Brasil, a legislação do SUS construiu instrumentos para o controle do SUS, a ser
feito pela sociedade organizada nos Conselhos, Conferências de Saúde e que ainda
poderão lançar mão de inúmeros mecanismos para isto. No entanto, não existem
instrumentos eficazes para o controle da sociedade sobre entidades de direito
privado, como são as Organizações Sociais.

Pesam sobre a proposta das OS o questionamento da sua constitucionalidade. Por

não se tratar de matéria relevante e urgente, por definição do regimento do
Congresso Nacional, não poderia ser imposta por MP, mas sim, deveria ser votada
pelo Congresso como um Projeto de Lei.

Outra questão importante, diz respeito ao fato de que não foram definidos critérios
para a escolha das entidades que receberão recursos orçamentários do governo,
podendo aí prevalecer o clientelismo ou apadrinhamento.

É grave o fato de que as OS como entidades de direito privado, poderão vender

serviços a terceiros. No caso da saúde, por exemplo, haverá com certeza, desta
forma uma clientela diferenciada entre os que podem pagar no ato do
procedimento ou através de seguros/planos privados e aqueles que são
dependentes do sistema SUS. Há grande incerteza em relação à assistência que
será prestada a estes, pelas OS, pelo fato de que, sendo entidades de direito
privado, a busca pelo lucro com procedimentos de saúde está objetivamente
colocada, podendo assim, favorecer à clientela que assegure o caminho mais fácil e
tranqüilo para este objetivo.

O Contrato de Gestão é o instrumento legal que propõe o MARE para regular a

relação do estado com a OS. Estes, firmam compromissos administrativos entre as
partes - governo e OS. Dizem respeito também aos recursos a serem repassados,
assim como metas a serem alcançadas e formas de avaliação de desempenho das
OS.

Os Contratos de Gestão surgiram a primeira vez na França, no final dos anos 60,
como instrumento que define a relação entre entidades públicas, estabelecendo
petições e compromissos entre as mesmas. Foi adotado por diversos países da
Europa e no Brasil foi introduzido em 1992, quando o Governo Federal assinou
Contrato de Gestão com a Companhia Vale do Rio Doce. Só agora estão sendo
propostos para regular a relação entre o poder público e entidades privadas.
As Organizações Sociais na Saúde

O QUE DIZ O RELATÓRIO DO BANCO MUNDIAL/1993.

Em que medida as Organizações Sociais são parte de um conjunto articulado, que

pretende implantar no Brasil um novo sistema de saúde, seguindo o receituário do
Banco Mundial? Para esta análise, devemos nos deter rapidamente sobre o
documento editado pelo Banco Mundial, sob o título "Relatório sobre o
Desenvolvimento Mundial 1993: Investindo em Saúde".

No que diz respeito à gestão dos serviços, o Relatório "recomenda que os países de
renda média (como o Brasil) devem concentrar-se em pelo menos quatro áreas
básicas de reforma de políticas: eliminar gradualmente os subsídios públicos aos
grupos mais abastados; ampliar a cobertura do seguro de saúde; dar opção de
seguro aos consumidores; e estimular métodos de pagamentos que permitam
controlar os custos". Na assistência, propõe ações básicas tais como "programa
ampliado de imunizações, incluindo suplementação de micronutrientes; programas
sanitários escolares para tratar as verminoses e a deficiência de micronutrientes, e
também para transmitir noções de higiene; programas para esclarecer o público
sobre planejamento familiar e nutrição, sobre a conveniência da automedicação ou
buscar tratamento, e sobre o controle de vetores e doenças; programas para
reduzir o consumo de tabaco, álcool e drogas; e programas para prevenção da
AIDS, com ênfase nas DST". Acrescenta a estas ações, "intervenções clínicas" de
cinco tipos, divididas nos seguintes grupos: "1. Serviços de assistência à gestante
(atendimento pré-natal, no parto e pós-parto); 2. Serviços de planejamento
familiar; 3. Controle de tuberculose; 4. Controle das DST; e 5. Atendimento das
doenças graves comuns em crianças pequenas" .

No que diz respeito à esfera pública e privada, o Banco Mundial vai direto à idéia da
"terceirização" e da "concorrência administrada", argumentando da seguinte forma:
"Em muitos países em desenvolvimento os sistemas sanitários administrados pelo
governo são grandes demais e deveriam ser reduzidos. Para tanto, são necessários
alterações jurídicas e administrativas que facilitem a prestação de serviços pela
iniciativa privada (ONG ou entidades com fins lucrativos), e é necessário também
que as ONG recebam subsídios públicos para prestarem os serviços do pacote
essencial e que haja corte de novos investimentos em hospitais públicos terciários".
"A concorrência entre fornecedores de um pacote de serviços de saúde, claramente
especificados e previamente pagos, contribui para melhorar a qualidade e aumentar
a eficiência". "Quando o seguro social cobre serviços prestados por hospitais do
governo, a concorrência com o setor privado pode contribuir para melhorar o
desempenho" .

Este pequeno extrato do comentário de Clóvis R. M. de Lima ao texto de Laurell

sobre o Relatório do Banco Mundial, dá a idéia de que a proposta de uma nova
Norma como a NOB-96, a Lei dos Planos de Saúde e a MP que cria as Organizações
Sociais, se articulam, dando formação a um todo, um novo modelo de sistema de
saúde. A proposta de reforma administrativa do MARE adapta o ideário do Banco
Mundial a um formato brasileiro e lhe dá materialidade. No caso da saúde, isto fica
claro ao compararmos o texto Relatório com as "novidades" propostas pelo governo
federal ao SUS nos últimos anos.

ENTRE A LEI DOS PLANOS, A NOB-96 E AS ORGANIZAÇÕES SOCIAIS.

Após longa discussão, finalmente entre maio e junho de 1998 o governo federal
aprova a Lei que regulamenta os planos de saúde. Embora tenha havido
contestação por parte de algumas empresas, sobre as regras estabelecidas, a nova
Lei deixa aberto o leque de possibilidades de atuação dos seguros e planos de
saúde privados a cinco modalidades diferentes, direcionadas a públicos (diga-se
mercados) específicos o que arma uma boa base para operação da medicina
supletiva, que hoje já atende a 40 milhões de usuários no país.

A Norma Operacional Básica - NOB/96, num primeiro momento parece uma

proposta exatamente adequada ao SUS e que vem de encontro aos anseios de
inversão do modelo assistencial, no sentido de melhor assistir ao usuário. Seu
argumento, cria uma nuvem sobre as verdadeiras intenções, quais sejam, a de
propor uma subdivisão do atual Sistemam Único de Saúde. Nos diz Emerson Merhy
que "No cenário idealizado por este ator (Bloco dirigente atual no exercício do
governo federal), teremos dois sub-sistemas básicos: o público e o privado
suplementar. O público, e compreendido como o futuro do SUS, será constituído
por uma extensa rede estatal de ações básicas de serviços efetivadas em dois locus
centrais: as unidades básicas de saúde municipais e os programas específicos tipo
PSF e ACS, que se articulará com uma ampla rede formada por estabelecimentos
de natureza privada ou estatal privatizada (as OS) que irão compor a retaguarda do
sistema para fornecer serviços diagnósticos e terapêuticos, ambulatoriais e
hospitalares, e de urgências e emergências, que implicam em investimentos mais
especiallizados e de custos mais relevantes" .

Tendo sido editada a MP que cria as Organizações Sociais, em outubro de 1997,

suas repercussões se farão sentir no decorrer de 1998 e nos próximos anos. No
entanto, iniciou-se desde a publicação da MP que cria as OS, um movimento
intenso pela incorporação de diversas entidades hospitalares a esta modalidade
administrativa.

Na edição do dia 10.10.97, o jornal "Folha de São Paulo", ao noticiar a publicação

neste dia da MP que cria as OS, registra que "com a assinatura da MP pelo
presidente Fernando Henrique Cardoso, passam a poder funcionar como OS
(deverá haver um período de transição até dezembro/97) a Fundação Roquette
Pinto (TVE) e o Laboratório Nacional de Luz Sincrotron". Continua o jornal "a
direção do INCA (Instituto Nacional do Câncer) assinou ontem no Rio um protocolo
de intenções para ir se adaptando às exigências legais e se transformar em OS". No
ano de 97 ainda, estavam se habilitando para se transformarem em OS, o Hospital
Materno Infantil Presidente Vargas e a Fundação Escola de Administração Pública.
Na sequência, vieram o anúncio de que 10 hospitais em São Paulo seriam
terceirizados, embora não seja citada a forma de terceirização, muito
provavelmente através de OS. A lista das entidades é a seguinte: Na periferia de SP
(Pirajuçara, Pedreira, Grajaú e Itaim Paulista), na Grande SP (nos municípios de
Carapicuíba, Itapevi, Itaquaquecetuba, Guarulhos e Itapecerica da Serra) e no
interior (Sumaré), cada um com cerca de 200 leitos. Sabe-se que o hospital de
Sumaré foi assumido pela Unicamp, em convênio entre a Universidade e a
Prefeitura Municipal.

Na mesma edição, o jornal noticia que o governo do estado do Rio de Janeiro,

pretende neste ano de 1998, terceirizar (também não cita a forma de terceirização,
mas certamente através das OS) os serviços em seis hospitais-gerais, são eles:
Carlos Chagas, Getúlio Vargas, Rocha Faria, Alberto Schweitzer, Pedro II e Azevedo
Lima.

O governo da Bahia está transformando o hospital Roberto Santos, um dos três

maiores do estado em Organização Social. O hospital deverá ser assumido por um
grupo de médicos da própria entidade que terá a designação de Instituto de
Atenção à Saúde, Docência, Pesquisa e Desenvolvimento Social. Anuncia o governo
estadual que o novo modelo será implantado em todos os novos hospitais
construídos pelo Estado.

Este quadro é demonstrativo de uma primeira mostra do apetite que se tem para
terceirizar e agora usando a modalidade de OS, equipamentos de saúde pública. O
impacto assistencial só será sentido no decorrer do próximo período. No entanto, as
experiências com equipamentos públicos, administrados por entidades privadas no
setor saúde, têm resultado em redução dos índices de acesso, equidade e
resolutividade. Desta forma, contribui para redução do coeficiente de cidadania
conquistado com o SUS.

Possíveis efeitos das OS junto ao Sistema Único de Saúde -

SUS.

Aurélio Buarque de Holanda nos conta, em seu precioso verbete, que Sistema é o
"conjunto de instituições políticas e/ou sociais, e dos métodos por elas adotados,
encarados quer do ponto de vista teórico, quer do de sua aplicação prática". Um
dos avanços importantes de se constituir um Sistema de Saúde Público no Brasil, a
partir da Constituição de 1988, é justamente o fato de articular em torno da
"Saúde", todas as organizações e estabelecimentos públicos, com o cuidado de
inserir neste sistema, os estabelecimentos privados conveniados ou contratados
pelo poder público. Temos assim, uma estrutura com funcionamento definido a
partir da legislação infra constitucional e uma mesma normatização. Constituiu-se
assim, um conjunto articulado nacionalmente, sob a batuta de um "comando único"
em cada esfera de governo, o Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e
Secretarias ou Departamentos Municipais de Saúde, que tem seus mecanismos de
democracia - principalmente os conselhos de saúde - permeando esta estrutura.

Um Sistema idealmente solidário, por considerar a saúde um direito público

(pertencente a todo povo), e por conseqüência, garantir o acesso universal aos
serviços de saúde e a equidade na assistência. Foram definidos para financiar o
SUS, recursos do orçamento fiscal, e da seguridade social, que têm suas fontes de
captação específicas definidas na Constituição e legislação específica. Assim,
contribuem para o financiamento, todos os cidadãos através da arrecadação de
impostos ou na forma de contribuição social. O Sistema Único de Saúde deve
prestar assistência à saúde, sem a necessidade de pagamento prévio, seja no ato
do procedimento ou na modalidade de contribuição previdenciaria ou qualquer
outra que possa existir.

A única entidade capaz de garantir que este Sistema permaneça funcionando desta
forma e garanta os princípios constitucionais que regulam o SUS, é o estado, como
pensado na Lei Orgânica do SUS, gerido democraticamente e com o controle da
sociedade através de organismos de participação direta, como são os Conselhos de
Saúde. Assim, quando foi homologada a Constituição de 1988, fez-se este
compromisso, outorgando direitos de cidadania à população brasileira. Em grande
parte, isto foi garantido face à conjuntura política de ascenso dos movimentos
populares urbanos que alimentavam o poderoso "movimento pela reforma
sanitária", com um congresso portanto, permeável às pressões populares e um
contexto que tinha como pano de fundo o estado de "Bem-estar Social", ou seja, os
ares neoliberalizantes que já encharcavam a Europa, não haviam chegado até as
terras brasileiras.

No último período, assistimos a uma grande transformação que marcou os anos 80

e 90, onde a intervenção do estado na economia, foi considerada coisa do passado
e inconveniente à integração do país à nova ordem mundial, preconizada pelo
"Consenso de Washington" . O progresso e desenvolvimento viriam a partir da
implementação de reformas na economia e no estado, que apontassem para a total
liberdade do mercado e enxugamento do estado.

Como já foi dito antes, a pressão dos países desenvolvidos e suas agências de
financiamento, a crise fiscal e de investimentos do Brasil, associado a uma
conjuntura interna adversa aos interesses populares, com a eleição de presidentes
(Collor e FHC) identificados com o projeto neoliberal, alteraram sobremaneira a
situação interna, criando uma forte pressão sobre propostas como a do SUS, que
têm no poder público, sua fonte de financiamento e garantias de funcionamento.

Este é o caldeirão onde ferve a proposta de Reforma Administrativa do Estado e

particularmente a da Saúde, que tem na constituição das Organizações Sociais um
dos pilares de construção desta reforma. A lógica é a de repassar para o sistema
privado a gestão de equipamentos de saúde. O estado se desobrigando de garantir
à sociedade o direito à saúde, de provê-la de recursos para que a assistência possa
se dar de forma integral, de administrar equipamentos que oferecem estes
serviços, condição para que estes funcionamento de acordo com os princípios do
SUS.

Que conseqüências poderiam advir, com a entrada do setor privado na gestão dos
hospitais públicos (como está na proposta do MARE) através das OS?

Seis razões que falam contra a proposta das OS.

1. A quebra do "Sistema", na forma concebida originalmente pelo SUS.

Como os hospitais, gerenciados por uma entidade de direito privado, a OS, passaria
a trabalhar sob a lógica do mercado, há grande possibilidade da cadeia de serviços
que garante ao SUS a condição de SISTEMA, interromper sua linha de transmissão,
ou seja, deixar de operar de forma integrada, como o faz hoje. Interrompe
também, o ideal de solidariedade que perpassa o Sistema Único de Saúde.

Hoje, o SUS é praticamente refém do setor privado que detém mais de 75% dos
leitos hospitalares. Esta correlação foi construída históricamente, inclusive com
financiamento do governo à construção do setor hospitalar privado. Estes hospitais
na maioria da vezes agem contra o SUS e os usuários do sistema de saúde, na
medida que, tendo como objetivo central da sua atividade, o lucro sobre a doença,
fazem atendimento seletivo, internando somente os casos onde o tratamento é
lucrativo. Não garantem sua inserção no sistema de referência e contra-referência
de uma determinada rede assistencial de saúde por se negarem a uma relação
efetiva com a rede básica do SUS. Produzem procedimentos muitas vezes
desnecessários, conduzidos apenas pela lógica da produção/faturamento. Esta
situação deverá se agravar mais ainda, na medida em que ocorrer o repasse para
as OS de estabelecimentos hoje sob gestão do poder público.

2. A extinção do quadro de servidores públicos da Saúde, nos estabelecimentos

gerenciados por OS.

O quadro estatutário atual da saúde, será gradativamente extinto para dar lugar a
um quadro contratado via CLT. Haverá portanto, uma gradativa substituição do
quadro funcional nestes estabelecimentos, com a consequência imediata da falta de
estabilidade, abrindo margem para o clientelismo na contratação de pessoal para
estes estabelecimentos sob gestão das OS.
O objetivo de se construir um quadro de servidores da saúde, com isonomia, plano
de cargos e carreiras, ou mesmo de elaborar uma NOB para o RH, como tem sido
discutido em fóruns de Recursos Humanos da saúde, fica muito mais longínquo se a
proposta das OS ganhar contornos nacionais e expansão junto ao SUS.

3. A gestão de RH, desafios atuais e no quadro das OS.

Nas OS, a gestão de RH é predominantemente centralizadora, autoritária e

normativa. É garantida, através do controle do trabalho por expedientes
administrativos. No entanto, o setor público tem servido de laboratório a novas
experiências de gestão, onde são oferecidos aos recursos humanos, processos de
trabalho alternativos, com maior grau de autonomia no exercício profissional,
combinada à responsabilização. Algo ainda incipiente e pouco expressivo, mas que
disputa no micro espaço da organização do trabalho, com o modelo tradicional e
pode inaugurar um modo novo de lidar com os recursos humanos, tão essenciais no
trabalho em saúde. No entanto, isto só é possível, em estabelecimentos onde o
profissional opera sob a lógica solidária, sob valores éticos que permeiam a questão
da saúde como direito de cidadania, sob uma nova consciência do papel
transformador do trabalho. A mudança dos hospitais públicos para a gerência de
OS, operando sob a lógica do mercado, quebra com esta possibilidade nova,
mesmo que experimental, mas rica de objetividades e subjetividades, construtoras
de um devir com bases humanitárias e de justiça social.

4. A saúde como direito público, o mercado e a opção das OS.

A princípio supõe-se que as OS, de um lado, investidas do ideário mercantilista, e

de outro, fazendo a gestão de um estabelecimento hospitalar público, viveria o
sofrido conflito shakesperiano do "ser ou não ser?", público ou privado?.
Ingenuidade de quem pensar assim.

A OS, vai dividir os serviços que presta, com dois tipos diferentes de clientela: 1. O
usuário dependente do sistema público. 2. O usuário que paga pela assistência
através dos seguros e planos de saúde privados. Operando sob o ideário neoliberal,
sendo uma entidade de direito privado, as leis mercantis definirão em muito a
relação do hospital sob gestão da OS e os usuários. O mercado é assaz impessoal e
cruel para priorizar o lucro através da sua atividade e não a resolução do problema
de saúde que aparece, caótico muitas vezes, na unidade assistencial. Estes
estabelecimentos naturalmente, darão prioridade ao atendimento à população
pagante, reduzindo a oferta de serviços no sistema Universal, contribuindo para um
menor grau de cidadania em relação aos direitos à assistência à saúde.

5. O modelo de assistência e as OS, entre a necessidade e os limites rígidos do

mercado.

Os serviços de saúde, na sua dimensão operacional, são a instância mediadora

entre o que é ofertado e as necessidades de saúde da população, ou seja, é o lugar
de encontro entre prestador e usuários. A forma como se dá esse encontro, define
o perfil de assistência que se tem e os resultados são verificados, através da
eficácia, resolutividade, satisfação de usuários e trabalhadores e custos dos
serviços.

Um serviço de saúde centrado no usuário, trabalha principalmente a partir da

relação que se estabelece entre o profissional e a clientela dos serviços, orientada
por princípios éticos, ideológicos e de valores que são da instituição, do trabalhador
e do usuário, todos envolvidos na relação. Essa mediação é exercida de um lado, e
prioritariamente, por uma opção ideológica do entendimento que saúde é direito
público e faz parte da construção da cidadania, e de outro lado, secundariamente
na maioria dos casos, por uma "razão instrumental" que opera a partir de
determinados recursos tecnológicos, com o objetivo de resolver o problema de
saúde do usuário.

Nos equipamentos públicos, tem sido possível experimentar modos de operar o

trabalho, com base nestes parâmetros, e ainda em princípios humanitários e de
solidariedade, configurando assim, um modelo assistencial em padrões societários
que apontam para a construção de um futuro que parte do princípio que a saúde é
um direito público. Esse tipo de modelo, operado por esse novo modo de encarar e
trabalhar a assistência à saúde, só é possível num sistema que é público e
portanto, não vive o seu cotidiano pressionado pelos interesses e a ideologia do
mercado.

Com os hospitais públicos, geridos por entidades de direito privado, as OS, o

trabalho em torno de um novo modelo de assistência, que aponte para as diretrizes
relatadas acima, será impossível, dado a natureza mercantil que direciona a
assistência. Além disto, a tendência destes estabelecimentos é o de trabalhar
apenas sob a lógica da "razão instrumental" e conhecimentos bastante
estruturados, bloqueando qualquer possibilidade de mudança no modo de fazer
saúde.

6. O Controle Social das OS.

Há duas razões para se duvidar de que haverá controle social dos estabelecimentos
geridos pelas OS. A primeira delas diz respeito ao fato de que, na Medida Provisória
aprovada, que cria as OS, não há nenhuma menção ao controle externo das
mesmas. Por serem estabelecimentos regulados através de um contrato de gestão
com o poder público, o seu funcionamento será fiscalizado pelo governo que fará o
controle da entidade. Pela MP, o Ministério Público só agirá contra os dirigentes das
OS a chamado do governo, limitando assim, a ação controladora da sociedade.

Outra razão, diz respeito ao fato de que os órgãos de controle social do SUS, os
Conselhos de Saúde, embora detenham poder para controlar e fiscalizar Sistema
Único de Saúde, e assim poderão exercer pressão sobre os estabelecimentos
administrados pelas OS, têm limites óbvios quando se trata de uma entidade de
direito privado, e pouco poderão fazer no que diz respeito às ações resultantes da
natureza privada destas entidades.

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