Sunteți pe pagina 1din 53

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”

Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENŢĂ
Reabilitarea entorselor de gleznă
la sportivii de performață

Îndrumător:
Dr. Irsay Laszlo
Absolvent:
Boarescu Tudor

2017
Cuprins

PARTEA GENERALĂ
Capitolul I ........................................................... 5
I.1. Importanța subiectului ales. ................................ 5
I.2. Stadiul cercetărilor în domeniu. .......................... 5
Capitolul II .......................................................... 7
II.1.Anatomia și biomecanica gleznei. ....................... 7
1.1.Anatomia articulației gleznei. .................................................................7
1.2. Mușchii gleznei. ....................................................................................10
1.3. Biomecanica articulației gleznei. ..........................................................13
1.4. Testarea clinică musculoarticulară .......................................................15

II.2. Entorsele .......................................................... 20


2.1 Etiologie .................................................................................................20
2.2. Clasificare .............................................................................................21
2.3. Simptome și semne clinice ...................................................................22

II.3. Tratamentul entorselor prin kinetoterapie ...... 23


3.1. Exerciții pentru refacerea mobilității ...................................................24
3.2. Exerciții pentru refacerea forței musculare. ........................................26
3.3. Exerciții pentru refacerea stabilitații contralaterale. ...........................29
3.4. Exerciții pentru refacerea controlului muscular și abilității. ................30

2
PARTEA PRACTICĂ
1. Introducere ......................................................... 32
2. Material și metode .............................................. 33
3. Rezultate și discuții.............................................. 41
4. Concluzii .............................................................. 52
Bibliografie...................................................................53

3
PARTEA GENERALĂ

4
Capitolul I
I.1. Importanța subiectului ales.

Piciorul are un rol static și un rol dinamic de o importanță aproape


egală, fiind pârghia terminală a locomoției.

Cele mai frecvente traumatisme ale membrelor inferioare au loc la


nivelul gleznei, iar cele mai frecvente dintre aceste traumatisme, sunt
entorsele. Frecvența acestora se datoreaza nevoii crescute de mobilitate
la acest nivel, piciorul fiind expus la diferiți factori traumatici care
acționeaza în diferite condiții.

Ligamentele gleznei contribuie la menținerea în poziție corectă a


oaselor gleznei și la stabilitatea articulației. Ele protejează articulația
gleznei de mișcările anormale, îndeosebi împotriva răsucirii piciorului.
Ligamentul este o structură elastică. De regulă, ligamentele se întind în
anumite limite, iar apoi revin la dimensiunea inițială. Entorsa intervine
atunci când un ligament este forțat să se întindă dincolo de limitele sale
normale. O entorsă severă poate conduce la ruperea efectivă a fibrelor
elastice care compun ligamentele.

I.2. Stadiul cercetărilor în domeniu.

Tratamentul entorselor acute de gleznă poate determina refacerea în


totalitate a ţesuturilor moi şi a ligamentelor periarticulare dar există riscul
crescut de recidivă, datorat unor factori de risc interni sau exteni ai
organismului. Gleznele dureroase şi/sau instabile cronic reprezintă
complicaţia cea mai frecventă a entorselor neglijate sau rău tratate.
Absenţa unui diagnostic riguros pe de o parte, proasta apreciere a
gradului de gravitate, imobilizare insuficientă, recuperare inexistentă sau
prea scurtă, pe de altă parte, pot duce la senzaţie de instabilitate,

5
adevărate eschivări, fenomene de pseudoblocaj sau durere cronică şi
expun la un risc de artroză, în timp îndelungat.

În cercetarea noastră dorim sa abordăm o comparație între sportivii


de performanță și non-sportivi în care să evidențiem diferite aspecte
precum: frecvența traumatismelor, perioada de recuperare, eficiența
programului de recuperare, șansele de apariție a recidivelor.

6
Capitolul II
II.1.Anatomia și biomecanica gleznei.

1.1.Anatomia articulației gleznei.

Articulația gleznei este considerată o balama foarte complexă,


aceasta fiind formată din mai multe structuri importante. Articulația
trebuie să fie una foarte stabilă, aceasta fiind nevoită să sustină
greutatea corporală de 1,5 ori atunci când persoana merge și de 8 ori
atunci când aleargă. Stabilitatea gleznei este dată de modelul unic al
acesteia. Funcționarea normală a gleznei este necesară pentru un mers
ușor și fără efort. Mușchii, tendoanele și ligamentele care sprijină
articulația gleznei funcționează împreună pentru a propulsa corpul.
Afecțiunile care tulbură funcționarea normală a gleznei pot face dificilă
desfășurarea mișcărilor fără durere sau alte probleme.

La fel ca și la mână, la picior se pot distinge două mari articulații: o


articulație superioară, talocrurală, și una inferioară, talotarsală.
Articulația talotarsală este subdivizată în mai multe articulații secundare,
iar articulația talocrurală este formată din conexiunea a următoarelor trei
oase: tibia cu epifiza distală, fibula cu epifiza inferioară și talusul.
Articulația formată de aceste trei oase este una monoaxială, ceea ce
înseamnă că se articulează de-a lungul unei singure axe, formând astfel
mișcările de flexie plantară și dorsiflexie.

Privită din spate, se poate observa că există doar o legtură relativ


îngustă la nivelul talusului, acest lucru explicând și tendința crescută a
acestuia de a se răsuci.

Suprefețele articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin.

7
Stratul fibros al capsulei articulare este inserat la periferia cartilajului
articular, maleolele rămânând extraarticulare. Capsula este subțire si
foarte strânsă pe laturi, fiind mult mai laxă, dar totodată mai rezistentă în
partea posterioară și anterioară. Capsula este ferită de a fi prinsă între
oase în timpul mișcării datorită tendoanelor mușchilor extensori care
aderă de aceasta. Capsula articulară fibroasă este întărită de două
ligamente colaterale, și anume: ligamentul colateral medial sau deltoid,
și ligamentul colateral lateral.

8
FIG. 1. Ligamentele gleznei din vedere laterală1

Ligamentul colateral lateral pornește de la maleola laterală până la


oasele tarsiene învecinate și este format din fibre grupate în trei
fascicule diferite: ligamentul calcaneofibular, ligamentul talofibular
anterior și ligamentul talofibular posterior.

Ligamentul colateral medial este un ligament mai puternic, de forma


unei lame triunghiulare, fiind denumit și ligament deltoid. Ia naștere pe
marginile și de pe vârfurile maleolei mediale, iar de acolo se
răspândește la oasele tarsiene: talus, calcaneu și navicular. Acesta este
format din patru fasciule: tibionavicular, tibiocalcanean, tibiotalar anterior
și tibiotalar posterior.

Ligamentul colateral medial este gros și are fibrele dispuse pe un plan


superficial și pe un altul profund. Stratul superficial este alcătuit din
fasciculele tibiocalcanean, tibionavicular și tibiotalar anterior. Stratul
profund este format din fasciculul tibiotalar posterior și este acoperit în
cea mai mare parte de stratul superficial. Acesta este format din fibre
scurte, rezistente, care se inseră jos pe fața medială a talusuli, sub
fețișoara articulară, iar sus, pe vârful maleolei mediale.

1
SURSA: Handout of health: Sport injuries-
https://www.niams.nih.gov/health_info/sports_injuries/

9
1.2. Mușchii gleznei.

Mușchiul tibial anterior


Mușchiul extensor lung al halucelui
Regiunea anterioară
Mușchiul extensor lung al degetelor
Mușchiul peronier al treilea
Mușchiul peronier lung
Regiunea laterală
Mușchiul peronier scurt
Mușchiul tibial posterior
Mușchiul flexor lung al halucelui
Regiunea posterioară profundă
Mușchiul flexor lung al degetelor
Mușchiul popliteu
Mușchiul triceps sural
Regiunea posterioară superficială
Mușchiul plantar

Tibialul anterior își are originea la nivelul condilului lateral al tibiei, pe


fața laterală a acesteia, pe membrana interosoasă și pe fața profundă a
fasciei crurale. Se inseră pe primul cuneiform și pe baza primului
metatarsian. Principalul rol al acestuia este de locomoție, prin mișcarea
de dorsiflexie, și în susținerea boltei mediale a piciorului cu ajutorul
perionerului lung.

10
Mușchiul extensor lung al halucelui este poziționat între tibialul
anterior și extensorul degetelor, cu originea pe fața medială a fibulei și
membrana interosoasă, cu inserția pe falanga distală a halucelui. Acesta
are rol de extensie a halucelui și de flexie dorsală a piciorului.

Mușchiul extensor lung al degetelor își are originea pe fața anterioară,


medială și pe capul fibulei, condilul lateral al tibiei și membrana
interosoasă. Corpul muscular se termină printr-un tendon, care se
împarte în 4 ramuri acoperite de o singură teacă sinovială. Acestea
coboară spre degetele 2-5 unde se ramifică în trei fascicule care se
inseră în felul următor: fasciculul mijlociu se inseră pe falanga
intermediară, iar cele două fascicule marginale se inseră pe falanga
distală a degetelor 2-5. Principala acțiune a acestuia este de extensie a
degetelor 2-5 și de intervenție în flexia dorsală a piciorului.

Mușchiul peronier al treilea are originea pe fața medială a peroneului


și pe membrana interosoasă, iar inserția terminală la nivelul bazei
metatarsului 5. Acesta are acțiune de flexie plantară a piciorului și de
eversie a acestuia.

Mușchiul peronier lung este situat cel mai superficial, în regiunea


laterală a gambei. Cu originea pe capul fibulei și fascia crurală, acesta
coboară pe fața laterală până la maleola externă, după care străbate
planta însprea medial prin șanțul cuboidului și se insera la baza primului
metatarsian la nivelul primului cuneiform. Acesta este un mușchi
puternic cu o acțiune principală de eversie a piciorului, dar și de flexie
plantară a acestuia.

Mușchiul peronier scurt este situat tot în regiunea laterală a gambei,


acoperit de peronierul scurt. Acesta are originea pe fața laterală a
peroneului, în jumătatea inferioară a acestuia de unde coboară pe langă

11
maleola externă si se inseră pe tuberozitatea metatarsului 5. Acesta,
împreună cu ceilalți doi peronieri lucrează împreună în mișcările de
eversie a piciorului și controlează și inițiază schimbările de direcție a
acestuia.

Mușchiul tibial posterior se află în regiunea posterioară a gambei,


profund, sub mușchiul solear și între flexorul lung al halucelui și flexorul
lung al degetelor. Originea acestuia este pe fața laterală a tibiei și pe cea
medială a fibului, și pe membrana interosoasă, de unde coboară si se
inseră pe osul navicular. Acesta este principalul inversor al piciorului cu
rol și de flexor plantar, dar totodată are un rol foarte important și în
susținerea boltei plantare.

Mușchiul flexor lung al halucelui este situat în partea laterală profundă


a regiunii posterioare a gambei cu originea pe fața posterioară a fibulei și
membrana interosoasă și se inseră pe falanga distală a halucelui.
Acesta execută flexia halucelui și participă la flexia plantară.

Mușchiul flexor lung al degetelor este situat tot în zona posterioară a


gambei profundă, situat cel mai medial. Originea acestuia este pe fața
posterioară a tibiei, iar inserția se face prin 4 tendoane pe falangele
distale ale degetelor 2-5. Acțiunile acestuia sunt de flexia a degetelor și
de flexie plantară a piciorului, cu rol important atât în locomoție cât și în
statică, datorită rolului în susținerea bolții plantare.

Mușchiul triceps sural este format din doi mușchi: gastrocnemian, cu


origine pe condilul femural medial și condilul femural lateral, și mușchiul
solear cu origine pe tibie, pe marginea medială și capul fibulei. Ambii
mușchi se inseră pe tendonul lui Ahille și pe calcaneu, fiind un puternic
flexor plantar și cu un rol foarte important în satabilizarea articulației talo-
crurale.

12
Mușchiul plantar este un mușchi lung, cu dimensiuni reduse față de
solear și gastrocnemian, acesta asistând doar la mișcarea de flexie
plantară.

1.3. Biomecanica articulației gleznei.

Glezna împreună cu piciorul reprezintă un adevărat complex


anatomo-funcțional cu rol atât static cât și dinamic, deoarece asigură
susținerea greutății organismului propriu cât și mersul, cu ajutorul mai
multor componente biomecanice precum: mobilitatea, stabilitatea,
echilibrul, accelerarea, decelerarea și oscilarea.

Articulația gleznei formează legătura dintre scheletul gambei și


piciorul devenit o platformă orizontală, adaptabilă la neregularitățile
suportului.

Datorită formelor suprafețelor articulare, glezna este considerată o


trohleaartroză, care permite relizarea într-un singur plan a mișcărilor de
felxie și de extensie. Fiind o trohleartroză, conducerea mișcărilor
articulare este dublă, ligamentară și osoasă. Axul de mișcare este
transversal, deviat spre posterior în raport cu linia aproximativă care
unește vârful celor două maleole. Acesta este direcționat lateral și
posterior, fiind rotat extern față de axul articulației genunchiului cu 200-
300. Datorită geometriei elementelor osoase componente, glezna deține
o stabilitate articulară intrinsecă.

În articulația talocrurală, mișcările piciorului față de gambă și invers,


sunt realizate într-un plan sagital cu o amplitudine de aproximativ 450, cu
posibile variații în funcție de vârstă și de fiecare individ în parte.

13
Realizarea acestor mișcări reprezintă părți constituente ale diferitelor
faze ale mersului. Din poziție neutră, piciorul liber realizază în mod
normal o flexie dorsală de 100-200 și o flexie plantară de 250-350. Cu
piciorul fixat, gamba se poate înclina înainte, spre picior, în sensul unei
mișcări de extensie dorsală a acestuia, până la 300, iar înapoi, pentru o
flexie plantară de aproximativ 500. Cele mai mari variații individuale sunt
prezente la mișcarea de flexie plantă, mai ales la diferiți sportivi de
performanță, precum gimnaștii.

Articulația subastragaliană, permite realizarea mișcărilor de rotire a


calcaneului într-un sens și în altul, și de alunecare înainte cu deplasarea
lui anterioară în abducție și adducție. Abducția este mișcarea prin care
vârful picioarului se duce spre exerior, într-un ax sagital. Mișcarea de
adducție se face în plan frontal, tot într-un ax sagital ca și abducția, și
presupune aducerea spre interior a vârfului picorului. Aceste mișcări se
execută mai cu seamă în articulația subastragaliană și au o amplitudine
de 100-200.

Mișcările de supinație și de pronație se realizază în articulația


mediotarsiană, respectiv articulația astragaliană. Supinația reprezintă
mișcarea prin care marginea internă a piciorului se ridică, adică talpa
picorului este orientată spre înăuntru, iar marginea externă este
coborâtă, mișcarea fiind realizată în axul longitudinal al piciorului.
Pronația reprezintă mișcarea realizată în ax longitudinal, opusă
supinației, adică marginea exterioară a piciorului este ridicată, planta
privind înspre afară.

Toate aceste mișcări nu se execută izolat, ci se combină între ele,


realizând inversia și eversia piciorului. Mișcarea de inversie a piciorului
rezultă din asocierea mișcărilor de flexie plantară, adductie și supinație,

14
iar mișcarea de eversie, ia naștere din asocierea flexiei dorsale,
abducției și pronației.

Circumducția este mișcarea prin care vârful halucelui descrie un cerc,


și rezultă din executarea mișcărilor de flexie plantară, dorsală, abducție,
adducție, pronație și supinație.

Principalele traumatisme care apar la nivelul piciorului sunt entorsele,


luxațiile și fracturile, dar acestea pot fi însoțite și de leziuni mai simple
precum plăgile și contuziile, toate acestea afectând structuri anatomice
precum: ligamentele, mușchii, articulațiile, oasele, pielea și vasele
sangvine.

Este foarte importantă înțelegerea biomecanicii fiziologice a piciorului


și gleznei în raport cu funcționalitatea normală a întregului lanț kinetic
inferior, deoarece acestea sunt responabile de absorția șocurilor din
timpul locomoției, asistare în menținerea echilibrului, îmbunătățirea
contracției musculare, distribuirea corectă a forțelor în întregul lanț
kinetic, și nu în ultimul rând, ajută la stabilirea unei structuri stabile care
să permită inițierea mersului și realizarea cât mai eficientă a acestuia.

1.4. Testarea clinică musculoarticulară

Testarea clinică musculară reprezintă modalitatea cu ajutorul căreia


se apreciază calitativ și cantitativ, capacitatea de mișcare a sistemului
mioarticular. Pentru a se putea stabili un diagnostic funcțional în cadrul
bolilor care afectează aparatul locomotor, este absolut necesară
cunoașterea gradului de mișcare a unei articulații, sau a valorii forței
unui muschi de a executa mobilizarea unui segment.

1.4.1. Bilanțul articular

15
Bilanțul articular reprezintă amplitudinea de mișcare în articulații, pe
toate direcțiile de mișcare. Pentru alcătuirea unui program de
kinetoterapie în vedera recuperării unui deficit funcțional este nevoie de
multă precizie, iar erorile nu trebuie sa depășească 5-60.

Există două moduri de măsurare a amplitudinii de mișcare:

- Prin evaluare vizuală, subiectivă, directă. Se trasează un unghi


de 900, imaginar și bisectoarea lui de 450; se apreciază unghiul
făcut de acestă bisectoare cu una din laturi la 1350 și se
evaluează, față de aceste linii virtuale, poziția segmentului care
se mișcă.
- Prin evaluare subiectivă, cu ajutorul unui goniometru.

Pentru testarea articulară a gleznei se folosește poziția anatomică, cu


piciorul la 900 față de gambă.

a) Flexia(dorsiflexia, flexia dorsală). Acesta are valoarea de 20-


250, iar când genunchiul este flectat, această valoare crește,
deoarece mușchiul triceps sural este relaxat. Testarea se face din
șezând sau din decubit dorsal, cu genunchiul și piciorul flectate la
900. Goniometrul se așează extern, cu brațul fix așezat pe
peroneu, orientat spre maleola externă, iar brațul mobil va fi
paralel cu metatarsianul 5.
b) Extensia (flexia plantară). Acesta are 450, iar măsuratorile se
fac la fel.

1.4.2 Testarea musculară a gleznei

a) Flexia (dorsiflexia)

Principalii mușchi sunt:

16
- tibialul anterior
- extensorul lung al degetelor

Testarea se face după ce gamba este stabilizată.

Poziția fără gravitație: pacientul așezat în decubit homolateral, cu gamba


susținută și flectată, iar piciorul în poziție neutră.

F1. Se palpează mușchiul tibial anterior, lateral de creasta tibiei, iar


tendonul său este pe fața anterioară, situat medial față de tendonul
extensor al halucelui. Tendonul mușchiului extensor al degetelor se află
pe marginea laterală a gleznei.

F2. Se execută flexia dorsală a piciorului.

Poziția antigravitațională: Pacientul este în șezînd, cu gamba atârnată și


cu piciorul în poziție neutră.

F3. Pacientul execută dorsiflexia piciorului.

F4,5. Se aplică rezistență pe fața anterioară, distal pe picior.

b) Extensia (flexia plantară)

Principalii mușchi sunt: tricepsul sural, alcătuit din gastrocnemian și


solear.

Testarea se face după ce glezna a fost stabilizată.

Poziția fără gravitație: Pacientul în decubit heterolateral cu gamba și


picioarul susținute, iar glezna în poziție neutră.

F1. Mușchiul solear se palpează posterior, în regiunea distală a


gambei ( cu genunchiu flectat), iar gastrocnemienii se palpează la
inserția pe femur prin cele două capete.

17
F2. Pacientul execută flexia plantară.

Poziția antigravitațională: Pacintul în decubit ventral, cu genunchiul


flectat la 900 , cu talpa îndreptată spre tavan.

F3. Pacientul face flexia plantară, cu degetele la zenit.

F4. Se execută mișcarea cu rezistență pe plantă.

F5. Pacientul se ridică pe vârfuri, din ortostatism.

1.4.3. Cotarea bilanțului muscular

Se utilizează în ţara noastră sistemul de cotaţie al Fundaţiei Naţionale


pentru Paralizie Infantilă revizuit în 1946, care constă în 6 nivele de forţă
musculară, de la 0 la 5, sau în procente.

Forţa 5, N (normală, 100%)

Activitatea muşchiului se va efectua pe întreaga amplitudine de


mişcare, împotriva unei rezistenţe exterioare nu mai mare decât forţa
normală (în comparaţie cu segmentul contralateral) şi contra gravitaţiei.

Se aplică rezistenţă exterioară în mod progresiv, la sfârşitul excursiei


de mişcare. Examinarea se opreşte dacă apare durerea. Testarea se
mai numeşte şi break test. [11]

Forţa 4, B (bună, 75%)

Reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa complet,


antigravitaţional, segmentul împotriva unei rezistenţe mici sau medii. 19

18
Diferenţierea între forţa 5 şi forţa 4, şi a ambelor de forţa 3 se
realizează prin break test. Din punctul final, rezistenţa exterioară
încearcă să readucă segmentul în poziţia anatomică.

Forţa 3, A (acceptabilă, 50%)

Reprezintă forţa muşchiului dezvoltată pentru a mobiliza complet


segmentul împotriva gravitaţiei, făra contrarezistenţă.

Forţa 3 reprezintă pragul funcţional muscular deoarece indică


capacitatea minimă funcţională pentru o muncă minimă. Această valoare
de 3 este valabilă doar pentru membrele superioare, nu şi pentru cele
inferioare. [11]

Forţa 2, M (mediocră, 25%)

Acţiunea muşchiului mobilizează segmentul, dar eliminându-se


acţiunea gravitaţiei. Se utilizează o poziţie de testat în care nu intră în
acţiune gravitaţia (fără gravitaţie, FG). Uneori este necesar un plan de
alunecare auxiliar.

Forţa 1, S (schiţată, 10%)

Este o contracţie musculară sau o deplasare a tendonului (o


tremurătură), dar fără deplasarea segmentului.

În cazul muşchilor profunzi nu se poate face diferenţa între f1 şi f0.

Forţa 0, Z (zero, 0%)

Nu există nici un fel de contracţie musculară. În general se testează


muşchiul principal dintr-un grup muscular al membrelor sau trunchiului.

19
II.2. Entorsele

Entorsa reprezintă o leziune traumatică produsă de o perturbare


tensională a părților moi capsulo-ligamentare și periarticulare, ce
depășește limitele fiziologice de stabilitate a articulției, dar fără
modificarea raporturilor dintre suprafețele articulare osteo-cartilaginoase.
Frecvent, forța care produce această perturbare este un traumatism
indirect transmis articulației. Ligamentele sunt reprezentate de fascicule
rezistente de fibre elastice care leagă oasele între ele și stabilizează
articulațiile, iar traumatismele care intervin la acest nivel pot provoca
mici leziuni sau rupturi complete asupra ligamentului.

Glezna, dintre toate articulațiile, este una particular expusă entorselor,


deoarece mușchii au un rol fundamental în stabilitatea sa, iar aceste
traumatisme sunt cele mai frecvente, deoarece pot sa apară prin greșeli
banale, precum un pas greșit printr-un mecanism de torsiune. Entorsele
de gleznă sunt mai frecvente pe compartimentul extern, mai exact pe
fasciculele fibio-talar anterior și fibulo-calcanean, și totodata, acestea se
asociază frecvent și cu leziuni care interesează ligamentele articulției
subtalare și mediotarsiene.

2.1 Etiologie

În majoritatea cazurilor, entorsele de gleznă, interesează persoanele


aflate la o vârstă direct legată de activitatea productivă. Cel mai frecvent
afectați sunt adolescenții și adulții tineri, aceștia fiind expuși în mod
direct la accidentele de muncă, de circulație și mai ales de sport. Cele
mai frecvente cauze de producere a entorsei sunt: alunecările, căderile
pe teren denivelat, aterizări greșite pe marginea piciorului, schimbări
bruște de direcție etc.

20
Acestea se produc prin mecanism de torsiune internă, prin inversiune
sau de torsiune externă, prin eversiune dincolo de limitele de rezistență
mecanică a ligamentelor articulare, producând entorsa. Cel mai expus
ligament este ligamentul fibulo-talar anterior, supranumit și ligamentul
entorsei, urmat mai apoi în ordinea frecvenței de ligamentul fibulo-
calcanean și de cel tibio-fibular inferior.

2.2. Clasificare

Leziunile ligamentelor variază de la simple întinderi/ destinderi sau


răsuciri minere, către răsuciri severe de ligamente. În urma unei
stadializări făcute de medicul specialist, acestea se împart în felul
următor:

 gradul I, reprezintă o întindere sau o ușoară ruptură a ligamentelor,


manifestându-se printr-o ușoară sensibilitate, edem și rigiditate, iar
mersul este posibil cu o mică durere;
 gradul II, reprezintă o ruptură mai întinsă a ligamentelor, dar nu
totală. Acestea se manifestă prin durere, edem și echimoză
moderată, zonele lezate fiind sensibile la palpare, iar în timpul
mersului există durere;
 gradul III, reprezintă ruperea totală a ligamentului afectat, însoțită de
edem și echimoze severe. În majoritatea cazurilor, mersul este
imposibil, deoarece, glezna se poate deplasa în exterior, plus că
există o durere puternică.

Din punct de vedere clinic și terapeutic, deosebim în cadrul entorselor


două grade de lezări:

 entorsele ușoare stabile, la care doar o parte din fibrele ligamentului


interesat sunt întinse sau deșirate, la care, de asemenea,

21
stabilitatea articulara este păstrată, iar funcția articulară este
normală, la fel și radiografia;
 entorsele grave instabile, reprezintă entorse cu rupturi sau smulgeri
osoase ale inserțiilor ligamentare. Acestea sunt mult mai grave, cu
semne de instabilitate articulară și cu mișcări anormale în sensul
impus de leziunea capsulo-ligamentară. Datorită afectării integritații
ligamentului, acestea pot fii însoțite și de luxații, iar instabilitatea
articulară este evidentă atât clinic, cât și radiologic.

Din punct de vedere clinc, în mișcarea de adducție a piciorului,


marginea externă a talusului se detașează de maleola fibulară, iar între
acestea apare un spațiu apreciabil la palpare. Aceste deosebiri ale
entorselor din punct de vedere al leziunilor ligamentare sunt importante,
deoarece, în practică, fiecare comportă atitudini terapeutice diferite.

Cel mai frecvent, în cazul entorselor de gleznă, este afectat ligamentul


anterior talofibular, acesta făcând legătura între porțiunea anterioară a
fibulei și talus, situat în zona antero-exterioară a gleznei.

2.3. Simptome și semne clinice

În momentul producerii accidentului, apare o impotența funcțională,


unori totală, la nivelul piciorului, bolnavul simte o durere vie, urmată de
tumefiere locală a regiunii prin hematom sau chiar hemartroză. După
câteva ore de la producerea accidentului, durerea se mai diminuează în
intensitate, dar în schimb, impotența funcțională și tumefacția se
accentuează, ligamentele afectate fiind vizibil umflate. De obicei, cu cât
durerea este mai intensă, cu atât este mai severă și entorsa.

În entorsa prin inversiunea forțată a piciorului, ligamentul afectat este


cel lateral extern, fiind evidențiată la acest nivel o tumefiere importantă și
o echimoză care se întinde înainte si sub maleola fibulară. Punctele

22
dureroase se găsesc la palpare în dreptul articulației tibio-fibulare
inferioare și pe marginea anterioară și vârful maleolei externe, asociindu-
se și cu o hipertermie locală. Mișcarile în adducție sau inversie
determină durere la nivelul maleolei externe.

Entorsa prin eversie este una mult mai rară, aceasta interesând
ligamentul lateral intern, acesta fiind mai puternic decat cel extern.
Semnele sunt aceleși ca și mai sus, doar că partea internă a gleznei. În
mișcările de abducție și de eversie intensifică durerea dedesupt și
înapoia maleolei, zone sensibile și la presiune. Entorsele prin eversie
sunt deseori însoițite de complicații mult mai grave precum subluxația
externă a talusului, sau chiar fracturi.

În entorsele subtalare, semnele clinice precum durerea și tumefierea


sunt situate inferior sub-maleolar, iar mișcarea de supinație a piciorului
este dureroasă.

În entorsele mediotarsiene, tumefacția și durerea la presiune se


evidențiază pe fața dorsală a piciorului, în dreptul interliniei articulare.
Mișcarea antepiciorului este dureroasă.

În recuperarea entorselor de gleznă urmărim atingerea următoarelor


obiective: dispariția sau ameliorarea durerii, prevenirea, dispariția sau
ameliorarea inflamației, menținerea sau ameliorarea forței și rezistenței
musculare, menținerea sau ameliorarea stabilității și mobilității articulare,
ameliorarea calității vieții.

II.3. Tratamentul entorselor prin kinetoterapie

Tratamentul kintetoterapeutic trebuie individualizat pentru fiecare


pacient în parte și adaptat în permanență la stadiul bolii. În general,

23
entorsele stabile tind să se vindece în decursul a 14-21 zile, iar entorsele
instabile, mai grave, necesită tratamente mai complexe, în funcție de
tipul de leziune produs. Tudor Zbenghe propune o serie de exerxiții
pentru gleznă, în funcție de scopul urmărit.

3.1. Exerciții pentru refacerea mobilității

1) Prin adoptarea unor posturi


a) Pentru flexie:
- Pacientul așezat în sprijin unipodal(pe membrul inferior afectat),
cu o carte sub antepicior, se sprijină cu mâinile pe o bară și se
transefră, treptat, greutatea corpului pe tibie și piciorul posterior.
- Pacientul așezat în decunit dorsal, cu piciorul prins într-un
suport care să forțeze flexia în articulația tibitarsiană.
- Din poziție de ortostatism, se trece în ghemuit(cu călcâiele pe
sol), cu aplecarea tibiei spre anterior.
b) Pentru extensie:
- Bolnavul așezat în decubit ventral, cu o pernă sub picior și un
săculeț de nisip pe gambă.
- Din poziția de decubit dorsal, ci piciorul prins într-un suport care
să forțeze extensia din articulația tibiotarsiană.
- Așezat în genunchi, cu picioarele în extensie pe sol sau în
sprijin pe degetele felctate: accentuarea flexiei genunchiului și
șoldului foțează extensia tibiotarsienelor.
c) Pentru supinație:

24
- Utilizarea unei sandale cu înclinarea tălpii inegală, cu puțină
încărcare pe zona internă a piciorului.
- Din poziția de ”cavaler servant” (genunchiul membrului de tratat
pe sol), pacientul execută o rotație internă, cu flexia
genunchiului, așezând fesa pe fața internă a gambei, ceea ce
va forța inversia piciorului.
d) Pentru pronație:
- exercițiile în oglindă, de la supinație.

2) Prin mobilizări pasive.


- Din decubit dorsal, cu genunchiul flectat la 900 și piciorul pe
masă, se execută mobilizări ușoare de alunecare anterioară și
posterioară a extremității distale a tibiei.
- Asistentul face priză pe zona mediană a piciorului și pe treimea
inferioră a tibiei, executând flexii și extensii.
3) Prin mobilizări autopasive.
- Pacientul abordează piciorul cu propriile mâini, pentru a
executa mobilizările necesare.
- Printr-un sistem de scripeți, se pot face mobilizările cu ajutorul
piciorului opus.
- Piciorul prins de un skate-board care este plimbat înainte și
înapoi.
4) Prin mobilizări active.
- Mișcări active analitice în toate axele de mișcare ale piciorului.
- Utilizarea unor aparate care facilitează mișcările piciorului:
pedala de circumducție, pedala cu arc sau scripete, pedalele de
la bicicletă.
- Mersul pe teren variabil rămâne cel mai fiziologic exercițiu activ.

25
3.2. Exerciții pentru refacerea forței musculare.

1) Tonifierea musculaturii flexoare(dorsale).

Se poate considera că o flexie dorsală a piciorului este corect


realizată prin intervenția a două grupe musculare:

a) Flexorii dorsali-adductorii-rotatorii interni, adică tibialul anterior și


extensorul propriu al halucelui.
b) Flexorii dorsali-abductorii-rotatorii externi, adică extensorul
comun al degetelor.

Disinergia celor două grupe face ca flexia piciorului să fie asimetrică.


Mișcarea de flexie dorsală este limitată când genunchiul este extins.

- Pacientul în poziție de decubit dorsal, cu coxofemurala întinsă


și genunchiul ușor flectat: fizioterapeutul opune rezistență pe
fața dorsală a piciorului: pacientul execută flexia dorsală,
continuă cu extensia genunchiului, apoi cu flexia din
coxofemural. Asistentul nu blochează și degetele(antrenarea
tibialului anterior) sau le blochează (antrenând și extensorii
degetelor)
- Din decubit dorsal, cu coxofemurala și genunchiul întinse; priza
se face pe coapsă, deasupra genunchiului și pe fața dorsală a
piciorului(inclusiv degetele): se execută de către pacient o triplă
flexie, asistentul opunând rezistență în zona prizelor.
- Pacientul în decubit dorsal, cu gamba flectată la marginea
mesei și piciorul extins; asistentul face priză pe fața anterioară a
gambei și pe fața plantară a calcaneului: pacientul execută
extensia genunchiului, felxia din coxofemural; presiunea pe
calcaneu îi blochează deplasarea în jos în cadrul flexiei dorsale

26
a piciorului; asistentul se opune și la extensia gambei- exercițiul
se execută deci cu ceea ce se numește „solicitare talonieră”.
2) Tonifierea musculaturii extensoare.

Se consideră că pentru o flexie plantară simetrică trebuie să intre în


activitate trei grupe musculare:

a) Tricepsul sural( gemenii nu lucrează decât dacă genunchiul este


extins).
b) Extensorii interni: tibialul posterior, flexorul propriu al halucelui,
flexorul comun al degetelor.
c) Extensorii externi: peronierii laterali
- Pacientul în decubit dorsal cu coxofemurala flectată la 45o,
genunchiul întins și glezna în flexie dorsală; asistentul face
priză sub tendonul ahilian și pe talpă; pacientul execută o
extensie a coxofemuralei, fexie a genunchiului și extensie a
gleznei, cu flexia degetelor; asistentul opune rezistență la
extensia coxofemuralei și la extensia gleznei.
- Din ghemuit, pacientul se ridică pe vârful picioarelor sau din
ortostatism, se ridică pe vârful piciorului, stând cu spatele lângă
un zid, în timp ce membrul inferior opus are genunchiul flectat și
talpa în sprijin pe perete.
3) Tonifierea musculaturii abductoare și pronatoare.

Această musculatură realizează o mișcare complexă- de fapt, ceea


ce se numește eversie. La această mișcare contribuie:

a) Musculatura extrinsecă, prin cele două grupe musculare:


abductorii pronatori și extensori ai piciorului, respectiv lungul și
scurtul peronier lateral, abductorii pronatori și flexori ai piciorului-

27
grup slab, compus din peronierul anterior și extensorul comun al
degetelor.
b) Musculatura intrinsecă, respectiv abductorii oblic și transvers ai
halucelui, scurtul flexor al halucelui, ca și abductorul degetului 5,
scurtul flexor și opozantul degetului 5.
- Pacientul în decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse,
articulația coxofemurală a membrului de tratat este în ușoară
adducție și piciorul în supinație: executând o mișcare de
abducție a coxofemuralei, cu deplasarea în afară a piciorului;
asistentul opune rezistență cu propria coapsă tendinței de
abducție; cu o mână face priză pe calcaneu, iar cu cealaltă pe
antepicior, imprimând cu ambele o forță direcționată medial-
exercițiul realizează o recrutare proximo-distală.
- În decubit contralateral, cu o greutate fixată la gambă și la
sandaua de reeducare, pacientul contrează efectul greutății prin
contracția abductorilor coxofemuralei și pronatorilor piciorului.
- Pacientul în decubit dorsal cu coxofemurala și genunchiul
flectate și piciorul pe sol: asistentul aplică o forță pe genunchi în
axul tibiei în jos și o a doua forță pe fața postero-internă a
treimii inferioare a gambei, direcționată ventro-lateral; pacientul
împinge talonul pe sol pentru a ridica vârful piciorului și, în
același timp, se opune celei de-a doua forțe.
4) Tonifierea musculaturii adductoare și supinatoare.
a) Mușchii extrinseci din grupul adductor-supinator-flexor (tibial
anterior, extensorul propriu al degetelor) și din grupul adductor-
supinator-extensor (tibialul posterior, lungul flexor al halucelui)
b) Mușchii intrinseci sunt reprezentați de abductorul și adductorul
halucelui, ca și de opozantul, abductorul și scurtul flexor al
degetului 5)

28
- Exercițiile în oglindă, descrise pentru musculatura abducto-
pronatoare.

3.3. Exerciții pentru refacerea stabilitații contralaterale.

1) Pentru flexia-extesia tibiotarsiană:


- Pacientul în decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse: cu o
mână, asistentul face priză pe fața plantară a piciorului stîng, iar
cu cealaltă, pe fața dorsală a piciorului drept(afectat); pacientul
execută o „alungire” a membrului inferior stâng, basculând
bazinul și împingând în ax contra prizei asistentului, ceea ce are
ca urmare tendința de „scurtare” a membrului inferior drept, cu
flexia piciorului, la care se opune cea de-a doua priză a
asistentului.
- Pacientul în poziție de „cavaler servant”: din această poziție se
duce genunchiul stâng spre piciorul drept; acțiunea flexorilor
coxofemurali în această mișcare nu se poate desfășura decât
luând punct de sprijin vârful piciorului drept și foțând astfel
extensorii piciorului în contracție statică; alunecarea
genunchiului stâng continuând și trecând înaintea piciorului
drept, contracția extensorilor piciorului drept devine dinamică.
- Pacinetul în decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse: cu
mână, asistentul face priză pe fața posterioară a talonului stâng
și pe talpă, blocând încercarea de extensie a întregului membru
inferior stâng și a piciorului, iar cu cealaltă face priză pe fața
dorsală a piciorului drept, cu care se opune flexiei piciorului și
flexiei întregului membru- se realizează astfel o stimulare a
lanțului posterior muscular stâng și a lanțului anterior drept;
intensitatea stimulării pe un lanț sau altul ține de activitatea
indusă de pacient la un membru sau altul.

29
2) Pentru inversie-eversie:
- În acest scop se recomandă aceleași exerciții stabilizatoare
contralaterale pentru rotațiile interne și externe ale
genunchiului, în cazul genunchiului flectat, sau pentru rotațiile
șoldului, în cazul genunchiului întins, pe care le-am descris
anterior.

3.4. Exerciții pentru refacerea controlului muscular și abilității.

Aceste exeriții au un rol important în refacerea stabilității și sunt de tip


axio-periferic și periferico-axio-periferic, deci în lanț kinetic închis sau
semi-închis.

- Din postura „genuchi pe masă”, cu picioarele depășind


marginea mesei și brațele pe piept: se imprimă o dezechilibrare
spre înainte a toracelui, care determină extensia bruscă a
piciorului, pentru reechilibrare; dacă foța de împingere este mai
mare, se flecteză și genunchiul dacă trunchiul este împins spre
spate, se va produce flexia piciorului, cu antrenarea extensorilor
genunchiului dacă dezechilibrul este prea mare.
- Pacientul în decubit dorsal, cu susținerea feței dorsale a
piciorului: pacientul ridică trunchiul la verticală- este antrenat
puternic tot lanțul anterior al flexorilor.
- Mersul pe planuri înclinate: în plan sagital- pentru flexia sau
extensia piciorului; în plan frontal- pentru supinație sau pronație.
- Pedalaj la pedalier cu sprijin pe antepicior, apoi pe talon-
antreneaza felxorii-extensorii piciorului.

30
- Mersul pe vârfuri, pe călcâie, pe marginea externă sau internă a
piciorului antrenează selectiv musculatura dorită.

PARTEA PRACTICĂ

31
1. Introducere

Suprasolicitarea membrului inferior în anumite situații sau anumite


accidentări la locul de muncă sau din timpul antrenamentelor sportive,
cauzează diferite traumatisme, dintre care și entorsa de gleznă. În
recuperarea acestui traumatism al gleznei, intervine kinetoterapia și
hidrotermoterapia, ca mijloc nefarmacologic de tratament, acestea fiind
prezente în toate obiectivele de tratament pe care le urmărim, fie că este
vorba de durere, fie ca este vorba de mobilitate sau stabilitate.

Disfuncția gleznei depinde de buna funcționalitate a părților moi,


periarticulare. Pentru tratarea și prevenirea acestor afecțiuni trebuie
căutate permanent metode de tratament cât mai eficiente și cu costuri
cât mai reduse, care să rezolve disfuncția pacientului și să ajute la
reintegrarea acestuia cât mai rapid în viața socială și sportivă obișnuită.

Am încercat să concep un plan de recuperare cât mai eficient,


individualizat în parte pentru fiecare pacient, care cuprinde noțiuni cât
mai reactualizate și care să cuprindă tehnici care să antreneze controlul

32
proprioceptiv optim pentru combaterea redorilor, imobilizării, durerii,
instabilității și tonusului muscular scăzut.

Scopul acestui studiu este acela de a observa și evidenția diferențele,


dacă acestea există, în recuperarea entorselor de gleznă la sportivi, și
recuperarea acestora la cei care nu practică nici un sport de
performanță.

Pentru atingerea acestui obiectiv îmi propun să iau în studiu două


loturi de bolnavi: unul lot martor, format din pacienți care nu practică nici
un sport de performață, și un lot experimental, format din sportivi de
performanță (handbaliști, fotbaliști și baschetbaliști).

2. Material și metode

Acest studiu s-a efectuat în Spitalul Clinic de Recuperare din Cluj-


Napoca, în perioada noiembrie 2016 – iunie 2017. La acest studiu au
participat un număr de 17 pacienți, împarțiti în două loturi, unul format
din 10 pacienți, alcătuind lotul sportivilor de performanță și unul format
din 7 pacienți, alcătuind lotul martor. Ambele loturi au beneficiat de
aceleași tratamente.

Criterii de includere:

 Vârsta cuprinsă între 16 și 50 de ani


 Diagnosticul de entorsă de gleznă
 Consimțământul și cooperarea pacienților
 Persoane fără contraindicație de kinetoterapie

Criterii de excludere:

33
 Persoane necompliante
 Persoane cu intervenții chirurgicale pe gleznă
 Pacienții cu contraindicații pentru kinetoterapie

Contribuția personală la acest studiu a fost aceea de a culege datele


pacienților, de a elabora un program de recuperare și a-l efectua asupra
pacienților și de a evalua pacienții cu ajutorul bilanțului articular,
bilanțului muscular și scorul Kaikkonen, evaluări aplicate la începutul
programului de kinetoterapie și la finalul acestuia.

Scorul Kaikkonen

I. Evaluarea subiectivă a gleznei vătămate


Nici un simptom.....................................................................15
Simptomatologie uşoară.........................................................10
Simptomatologie moderată.....................................................5
Simptomatologie severă..........................................................0
II. Puteţi merge normal?
Da……………………………………………………………15
Nu……………………………………………………………0
III. Puteţi alerga normal?
Da…………………………………………………………….10
Nu…………………………………………………………….0
IV. Coborârea scărilor
Sub 18 secunde……………………………………………….10
18 - 20 secunde………………………………………………..5
Peste 20 secunde………………………………………………0

34
V. Ridicare pe călcâie cu piciorul vătămat
Peste 40 ori………………………………………………........10
30-39 ori……………………………………………………….5
Sub 30 ori……………………………………………………...0
VI. Ridicarea pe vârfuri cu piciorul vătămat

Peste 40 ori………………………………………………........10
30-39 ori……………………………………………………….5
Sub 30 ori……………………………………………………...0
VII. Sprijinul unipodal pe piciorul vătămat

Peste 55 secunde………………………………………………10
50-55 secunde………………………………………………….5
Sub 50 secunde………………………………………………...0
VIII. Laxitatea articulaţiei gleznei

Stabilă(<5mm)…........................................................................10
Instabilitate moderată (6-10mm).................................................5
Instabilitate severă (>10mm).......................................................0
IX. Amplitudinea de mişcare a extensiei

45°.............................................................................................10
46°-50°…………………………………………………………5
>50°.............................................................................................0
Total= 100
>85 = Excelent(gleznă stabilă); 70-80 = Bine; 55-65 = Suficient;
<50 = Slab(gleznă instabilă);

35
Această scală analog reprezintă o evaluare subiectivă a simptomelor și a
funcției gleznei vătămate care cuprinde patru teste (unul pentru echilibru,
două pentru forță musculară și anduranță/rezistență și unul pentru
stabilitate funcțională) și o evaluare clinică a laxității articulare și a
amplitudinii de mișcare pentru dorsiflexie.

Bilanțul articular

a) Fexia sau flexia dorsală este de 20-250.Pentru a testa


mișcarea, poziția este din șezând cu genunchiul flectat și cu
piciorul la 900 față de gambă. Pentru măsurarea unghiurilor
articulare, goniometrul se așează pe partea externă, cu brațul fix
pe mușchiul peroneu spre maleola externă, iar brațul mobil se
plasează paralel cu al cincilea metatarsian.
b) Extensia sau flexia plantară este de 450. Fie că este vorba de
un deficit sau de o hiperlaxitate, și aici se folosește aceeași
tehnică și aceleași repere ca și în cazul flexiei, doar că mișcarea
segmentului se va executa în sensul opus flexiei.
c) Inversia măsoara 900. Aceasta reprezintă asocierea dintre
adductie cu supinație și extensie a articulației tibiotarsiene.
Poziția de testare se face din decubit dorsal sau șezând, cu
genunchiul flectat. Goniometrul se plasează pe talpă, cu brațul fix
așezat între calcaneu și spațiul dintre cel de-al doilea și al treilea
metatarsian. Măsurarea este dificilă și aproximativă.
d) Eversia este de 900 si asociază abducția, flexia și pronația în
articulația tibiotarsiană. Testarea se efectuează la fel ca și la
inversie, doar că în sens opus.

36
Bilanțul muscular

a) Flexia (Flexia dorsală)

Testarea se face după ce glezna a fost stabilizată.

Poziția fără gravitație: pacientul așezat în decubit homolateral, cu gamba


susținută și flectată, iar piciorul în poziție neutră.

F1. Se palpează mușchiul tibial anterior, lateral de creasta tibiei, iar


tendonul său este pe fața anterioară, situat medial față de tendonul
extensor al halucelui. Tendonul mușchiului extensor al degetelor se află
pe marginea laterală a gleznei.

F2. Se execută flexia dorsală a piciorului.

Poziția antigravitațională: Pacientul este în șezînd, cu gamba atârnată și


cu piciorul în poziție neutră.

F3. Pacientul execută dorsiflexia piciorului.

F4,5. Se aplică rezistență pe fața anterioară, distal pe picior.

b) Extenisa (Flexia plantară)

Testarea se face după ce glezna a fost stabilizată.

Poziția fără gravitație: Pacientul în decubit heterolateral cu gamba și


picioarul susținute, iar glezna în poziție neutră.

F1. Mușchiul solear se palpează posterior, în regiunea distală a


gambei ( cu genunchiu flectat), iar gastrocnemienii se palpează la
inserția pe femur prin cele două capete.

37
F2. Pacientul execută flexia plantară.

Poziția antigravitațională: Pacintul în decubit ventral, cu genunchiul


flectat la 900 , cu talpa îndreptată spre tavan.

F3. Pacientul face flexia plantară, cu degetele la zenit.

F4. Se execută mișcarea cu rezistență pe plantă.

F5. Pacientul se ridică pe vârfuri, din ortostatism.

c) Inversia

Poziția fără gravitație: Pacientul așezat ăn decubit dorsal, cu genunchiul


și șoldul la 900 și piciorul în poziție neutră.

F1. Se palpează mușchiul sau tendonul pe maleola internă și


deasupra ei.

F2. Se realizează mișcarea de inversie

Poziția antigravitațională: Pacientul așezat în șezând, cu gamba atârnată


și piciorul în poziție neutră.

F3. Se realizează inversia

F4, F5. Se execută mișcarea cu rezistență pe marginea medială a


antepiciorului cu prindere pe primul metatarsian.

d) Eversia

Testarea se execută exact ca și la inversie, din aceleași poziții


gravitaționale și antigravitaționale, doar ca în sens opus. Acțiunea
mușchilor pentru F1 se palpează pe maleola externă, în regiunea
posterioară.

38
Programul de recuperare

Acesta a fost aplicat cu scopul de a redobândi calitățile motrice și de a


reintegra în viața de zi cu zi pacientul. Acesta se bazează pe un protocol
de kinetoterapie aplicat asupra pacienților, care au fost urmariți timp de
14 zile.

Prin acest tratament kinetic am urmărit obținerea următoarelor


modificări:

 Ameliorarea durerii. Odată cu lezarea părților moi, și nu numai,


apare o durere care este prezentă la presiune sau spontan.
 Recuperarea amplitudinilor articulare.
 Recuperarea stabilității, abilității și coordonării.
 Refacerea musculaturii deficitare și a echilibrului muscular.

Exerciții ușoare, pentru mobilitatea gleznei și tonizarea


musculaturii:

 din șezut, se execută circumducția gleznei în ambele direcții;


 din șezut pe scaun, se apropie halucele unul de celălalt și se
presează linia interioară a acestora;
 tot din șezut pe scaun, se execută alternativ flexia plantară a
piciorului
 din decubit dorsal, cu genunchii complet extinși, se efectuează
alternativ flexii plantare și dorsale ale piciorului;
 pedalare la bicicleta timp de 5 minute;
 din sezând, se execută cu piciorul pe placa de propriocepție
mișcări de flexie, extensie, abducție, adducție și circumducție;

39
 cu piciorul pe skate-board, se execută mișcări înainte și înapoi;
 flexie plantară și dorsală cu banda elastică;

Creșterea progresivă a complexității exercițiilor:

 cu sprijin de spătarul unui scaun, se execută contracții


izometrice, cu conștientizarea tensiunii musculo-tendinoase prin
control vizual și prin palpare;
 stânde pe un picior, cu sprijin de spalier, iar când echilibrul se
înbunătățește fără nici un sprijin;
 din decubit dorsal, cu coxofemurala întinsă și genunchiul foarte
ușor flectat, prin presiune asupra calcaneului, asistentul se
opune atat flexiei plantare a piciorului cât și extensiei
genunchiului;
 din șezând, pacientul încercă să adune un prosop care este
întins pe jos, doar cu ajutorul degetelor de la picior;
 din șezând pe podea, cu o bandă elastică prinsă în jurul
piciorului, se trage spre exterior împotriva rezistenței, și se
menține timp de 3-4 secunde;

Exerciții pentru echilibru, din poziție încărcată:

 mers pe plan înclinat, cu ridicarea alternativă a genunchilor la


piept și cu executarea flexiei dorsale maximă a piciorului;
 mersul pe teren variabil (cel mai fiziologic exercițiu activ);

40
 din ortostatism în sprijin unipodal pe piciorul afectat, cu ochii
închiși;
 din ortostatism în sprijin unipodal pe piciorul afectat și cu celalalt
picior ținut la spate în mână, se execută dezechilibrarea
pacientului de către asistent cu împingeri ușoare de la sopate, în
toate direcțiile;
 mersul pe vârfuri, pe călcâie, pe marginea externă și internă a
piciorului, pentru antrenarea selectivă a musculaturii dorite;
 în ortostatism pe placa mobilă, cu sprijin unipodal pe piciorul
afectat;

3. Rezultate și discuții

În cadrul acestui studiu de caz am introdus două loturi cu stiluri de


viața diferite pentru a evalua și observa comparativ rezultatele din cadrul
programului de reabilitare efectuat în tratamentul entorselor de gleznă.

Pentru a demonstra eficacitatea studiului, am efectuat analiza


statistică cu ajutorul programului Excel (Ttest).

Lotul martor cuprinde un număr de 7 pacienți cu vârestele cuprinse


între 24 și 57 de ani, care au avut parte de un tratament
kinetoterapeutic, iar lotul de studiu însumează un număr de 10 pacienți,
cu vârstele cuprinse între 18 și 25 de ani, aceștia beneficiind de același
tratament ca și pacienții din lotul martor.

41
100%

90%

80% 40.00% 42.86%


70%

60%

50% Feminin
Masculin
40%

30% 60.00% 57.14%


20%

10%

0%
Lot test Lot martor

Graficul 1: Repatiția pacienților în funcție de sex, a celor două loturi

Acest grafic ilustrează o distribuție relativ egală a pacienților din cele


două loturi, cu o incidență ușor crescută în rândul bărbaților, dar
nesemnificativă din punct de vedere statistic. Ambele loturi au fost
echilibrat distribuite pe cele două sexe.

42
0%

10%

18-24 Ani

25-40 Ani

40-60 Ani

90%

Graficul 2: Repartiția pacienților din lotul de studiu în funcție de vârstă

28.57%

42.86% 18-24 Ani

25-40 Ani

40-60 Ani

28.57%

Graficul 3: Repartiția pacienților din lotul martor în funcție de vârstă

În ceea ce privește vârsta pacienților, se observă la lotul de studiu ca


aproape toți pacienții au vârste între 18 și 24 de ani. Acest lucru se
datorează faptului că acest lot este format în totalitate din sportivi de
performanță care fac parte din diferite echipe de handbal, fotbal sau

43
baschet, echipe alcătuite în cea mai mare majoritate doar din jucători
tineri. În lotul martor se observă că distribuția pe vârste este aproximativ
egală între cele 3 categorii, doar cu o ușoară creștere în rândul
pacienților cu vârsta între 40 și 60 de ani.

Din analiza acestor date se observă că în cadrul sportivilor de


performanță, entorsele de gleznă sunt cele mai frecvente la vârste
cuprinse între 18 și 24 de ani, deoarece la aceste vârste este cel mai
des practicat un sport de performanță, activitatea fiind foarte intensă. Din
lotul martor se observă că cele mai frecvente entorse se întâlnesc la
categoria de vârstă 40-60 de ani, cel mai probabil datorită fragilității
osoase crescute a acestor pacienți pe baza osteoporozei de vârstă și
probabil a menopauzei la femei.

100%
90% 30.00%
42.86%
80%
70%
60% Rural
50% Urban
40% 70.00%
57.14%
30%
20%
10%
0%
Lot test Lot martor

Graficul 4: Repartiția pacienților din cele două loturi în funcție de mediul


de proveniență

44
Se observă un număr puțin mai crescut în cazul pacienților din mediul
urban, probabil din cauza unei adresabilități mai bune. În cazul lotului de
studiu, procentul celor din mediul urban este ușor crescut față de
procentul celor din lotul martor cel mai probabil din cauza educației
legate de sporturi și de accesul acestora la un sport de performanță.

24.2
25
20
20 15.4
14.1
15 Lot studiu
Lot martor
10

0
Inițial După 14 zile

Graficul 5: Reprezentarea grafică a evoluției mobilității în flexie dorsală

Din rezultatele graficului de mai sus, reiese o diferență semnificativ


statistică între valorile bilanțului articular pentru flexia dorsală înainte și
după cele 14 zile de tratament la ambele loturi. De asemenea se
observă și faptul că lotul de studiu, format din sportivi, a recuperat
amplitudinea mult mai bine, comparativ cu lotul martor. Acest lucru se
poate datora faptului că sportivii conștientizează mult mai bine
importanța recuperării după o accidentare, dar totodată și faptului că
aceștia nu pot participa în competițiile sportive datorită accidentării, altfel
fiind mult mai motivați pentru o recuperare cât mai rapidă.

45
47.6
50 41
45
40 32.6 33.14
35
30 Lot studiu
25
Lot martor
20
15
10
5
0
Inițial După 14 zile

Graficul 6: Reprezentarea grafică a evoluției mobilității în flexia plantară

La fel ca și în cazul flexiei dorsale, și aici sunt prezente diferențele


inițiale și finale, dar totodată diferențele dintre loturi la finalul
tratamentului.

5
4.6
5

4 3.2 3.3

3 Lot studiu
Lot martor
2

0
Inițial După 14 zile

Graficul 7: Reprezentarea grafică a evoluției forței musculare a eversiei


piciorului

46
Din graficul anterior reiese o diferență semnificativă statistic între
valorile bilanțului muscular înainte și după tratamentul la ambele loturi.
După cum se observă și în reprezentarea grafica, lotul pacienților de
studiu a înregistrat o recuperare completă, în timp ce în lotul pacienților
martor mai este loc de ușoare îmbunătățiri.
puncte
Sub 50

28%
Slab
40%
Între 70-80 Între 55-65
puncte
Punctaj și calificativ

44%
Suficient
20%
Lot martor
Lot studiu
puncte

28%
Bine
40%
Peste 85
puncte

0%
Excelent
0%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Graficul 8: Ponderea subiecților luați în studiu în funcție de loturi,


punctaje și calificativele în care se încadrează în urma evaluării testului
inițial (Scorul Kaikkonen)

47
puncte 80 puncte 65 puncte puncte
Peste 85 Între 70- Între 55- Sub 50
0%
Slab
0%
Punctaj și calificative

28%
Suficient
20%
Lot martor
44% Lot studiu
Bine
30%

28%
Excelent
50%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Graficul 9: Ponderea subiecților luați în studiu în funcție de loturi,


punctaje și calificativele în care se încadrează în urma evaluării testului
final (Scorul Kaikkonen)

Analiza datelor din graficele 8 și 9 relevă creșterea ponderii pacienților


lotului test, care dupa aplicarea protocolului kinetoterapeutic, au
acumulat la scorul Kaikkonen, peste 85 de puncte și calificativul
excelent, de la 0% la 50%.

De asemenea se poate obsera scăderea ponderii pacienților care au


acumulat, în urma tratamentului, punctaje cuprinse între 70-80 de puncte
și calificativul bine de la 40% la 30%, a celor care au acumulat între 55-
65 de puncte si calificativul suficient a rămas la fel, dar în schimb,
numărul celor care au avut sub 50 de puncte si calificativul slab a scăzut
de la 40% la 0%, aceste aspecte demonstrând eficiența protocolului
kinetoterapeutic la pacienții cu entorsă de gleznă.

48
Semnificație statistică

În toate cazurile s-a calculat semnificația statistică a rezultatelor obținute


pentru ambele loturi la finalul programului de recuperare, utilizând funcția
statistică TTEST în Microsoft excel 2010, pentru a se observa daca diferențele
de rezultate dintre cele două loturi sunt relevante din punct de vedere statistic
sau nu.

Mobilitatea flexiei dorsale

Lot studiu Lot martor


Mean 24.2 20
Variance 1.288888889 1.666666667
Observations 10 7
Hypothesized Mean Difference 0
df 12
t Stat 6.93307104
P(T<=t) one-tail 7.87877E-06
t Critical one-tail 1.782287556
P(T<=t) two-tail 0.000015
t Critical two-tail 2.17881283

Din rezultatele prezentate în tabelul de mai sus se observă un p=0.000015,


având o legatură statistica înalt semnificativă cu un interval de încredere de
99,9%.

49
Mobilitatea flexiei plantare

Lot studiu Lot martor


Mean 47.6 41
Variance 4.266666667 4.666666667
Observations 10 7
Hypothesized Mean Difference 0
df 13
t Stat 6.312009459
P(T<=t) one-tail 1.34639E-05
t Critical one-tail 1.770933396
P(T<=t) two-tail 0.000026
t Critical two-tail 2.160368656

În tabelul de mai sus se observî că avem un p=0.000026 care la fel ca și în


cazul tabelului pentru flexia plantară, are o legătură statistică înalt
semnificativă cu un interval de încredere de 99,9%.

Forța musculară a eversiei

Lot studiu Lot martor


Mean 5 4.571428571
Variance 0 0.285714286
Observations 10 7
Hypothesized Mean Difference 0
df 6
t Stat 2.121320344
P(T<=t) one-tail 0.039070375
t Critical one-tail 1.943180281
P(T<=t) two-tail 0.07814
t Critical two-tail 2.446911851

50
Din acest tabel se constată ca p=0.07814 ceea ce însemnă că
reultatele obținute din observarea forței musculare finale a paciențior nu
au semnificație statistiă.

Scorul kaikkonen

Lot studiu Lot martor


Mean 82.5 64.28571429
Variance 151.3888889 203.5714286
Observations 10 7
Hypothesized Mean
Difference 0
df 12
t Stat 2.739051604
P(T<=t) one-tail 0.008981438
t Critical one-tail 1.782287556
P(T<=t) two-tail 0.01796
t Critical two-tail 2.17881283

De asemenea a fost calculată semnificația statistică și în cazul


rezultatelor obținute la scorul Kaikkonen, prin aceleași metode. Din
aceste rezultate se poate observa o valoare a p=0.01796, având o
legătură statistică semnificativă cu un interval de încredere de 99%.

51
4. Concluzii

1. Entorsele de gleznă reprezintă o patologie postraumatică mai


frecventă la pacienții relativ tineri, activi (sportivii).

2. Au predominat pacienții din mediul urban.

3. Entorsele de gleznă au avut o pondere egală atat la femei cât și


labărbați.

4. Aplicarea programelor de kinetoterapie în cadrul tratmentului de


reabilitare s-a dovedit a fi eficient pentru toți pacienții luați în studiu, la
sfârșitul acestuia ambele loturi prezentând îmbunătățiri semnificative.

5. S-a observat o recuperare mai bună a amplitudinilor de mișcare și un


scor Kaikkonen mai bun pentru lotul de studiu, alcatuit în totalitate de
sportivi de performanță.

6. Am constat o îmbunătățire semnificativă a forței musculare a


eversorilor pentru ambele loturi de pacienți, aici însă diferențele fiind
nesemnificative.

7. Studiul efectuat demonstrează importanța aplicării unui program de


recuperare adaptat necesității pacientului pentru obtinerea unor rezultate
semnificativ mai bune.

8. Au fost aplicate aceleași principii și aceeași durata de tratament


pentru ambele loturi luate în studiu, dar cu toate acestea s-a observat ca
lotul alcatuit din sportivii de performnța a înregistrat o recuperare a
patologiei mai rapidă și mai eficientă, comparativ cu lotul martor.

9. În urma tratamnetului, pacienții au fost îndemnați să continue


procedeele de recuperare învățate pe parcursul studiului.

52
Bibliografie:

1. Victor Papilian, Anatomia omului, Volumul I Aparatul locomotor, pag


142, 242-251, Ed. Didactică şi pedagogică – Bucureşti, 1982.
2. Tomoaia Gheorghe, Traumatologie osteo-articulară, pg 379-382, Ed.
Medicală Universitară “I. Haţieganu” Cluj-Napoca, 2004
3. László Irsay, Popa Alina, Anatomia aplicată a aparatului locomotor,
pag 157-175, Editura Medicală Universitară ”Iuliu Hațieganu” Cluj,
2015.
4. Alexandrina Nicu, Ioan Onac, Luminiţa Pop, Rodica Ungur, László
Irsay, Liviu Pop, Evaluare clinică articulară şi musculară, pag. 131-
136, 140, Ed. Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu” Cluj, 2002.
5. Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare,
Ed. Medicală, Bucureşti 1987.
6. Iaroslav Kiss, Fizio-kinetoterapia şi recuperarea medicală în
afecţiunile aparatului locomotor, pag. 172-174, Editura Medicală,
Bucreşti, 2012.
7. ”Articulația Gleznei”,
http://solutions.3m.com/3MContentRetrievalAPI/BlobServlet?lmd=1
424179474000&locale=ro_RO&assetType=MMM_Image&assetId=1
361841763647&blobAttribute=ImageFile
8. ”Biomecanica membrului inferior”,
http://solutions.3m.com/3MContentRetrievalAPI/BlobServlet?lmd=1
424179474000&locale=ro_RO&assetType=MMM_Image&assetId=1
361841763647&blobAttribute=ImageFile

53