Ojo

Órgano sensorial que transmite estímulos al cerebro para que este los interprete. Los
cuatro músculos rectos y los dos oblicuos que se insertan en el ojo están inervados por
los nervios III(motor ocular común), IV(patético) y VI(motor ocular externo). Conectado al
cerebro atreves del II par craneal.

Ojo externo:
Formada por el parpado, la conjuntiva, las glándulas lagrimales, los músculos extrínsecos
y la orbita ósea.
1. Parpado: piel, conjuntiva y músculos, lisos y estriados, su función es distribuir las
lagrimas sobre la superficie del ojo, limitar la cantidad que penetra en el ojo y
protegerlo de cuerpos raros.
2. Conjuntiva: cobre casi toda la parte anterior del ojo, lo protege contra cuerpos
raros y la desecación.
3. Glándula lagrimal: produce lagrimas que humedecen al ojo.

Ojo interno:
Posee una capa externa fibrosa integrada por la esclerotica en el polo posterior y la
cornea en el anterior. La túnica media o coroides forma en la parte anterior el cuerpo ciliar
y el iris. La túnica interna de naturaleza nerviosa es la retina.
1. Esclerótica: estructura densa avascular. Representa el soporte físico de la
estructura interna del ojo.
2. Cornea: inervación sensorial, primordialmente para el dolor.
3. Iris: disco muscular contráctil, contiene células pigmentarias. La abertura central
constituye la pupila, la luz viaja hacia la retina.
4. Cristalino: biconvexo, transparente, muy elástico su contraccion relajación del
cuerpo ciliar modifica su grosor y curvatura.
5. Retina: constituye la red sensorial del ojo. Transporta los impulsos lumínicos y
eléctricos.

Lactantes y niños:
Los ojos se forman durante las primeras 8 semanas de gestación, puede haber
malformaciones debido a la ingestión materna de fármacos o de infecciones. Los recién
nacidos son miopes 20/200. Visión periférica plenamente desarrollada al nacer, visión
centra se desarrolla mas adelante. 2-3 meses el conducto lagrimal transporta liquido
lagrimal al meato nasal, el niño adquiere control voluntario de la musculatura extrínseca. 6
meses es capaz de de distinguir colores. 9 meses ojo empieza a coordinarse, es posible
la visión binocular. 6 años de edad la agudeza visual se acerca a la del adulto.

Exploración de la agudeza visual:

La medida de la agudeza visual ( capacidad para distinguir detalles) sirve para examinar
el II nervio craneal (nervio óptico) constituye una medida de la visión central. PRUEBA
MAS IMPORTANTE REALIZADA POR UN NO OFTALMOLOGO .
Coloque al paciente a 6,1 m de distancia de la tabla de Snellen asegurandose de que este
bien iluminada. Explore cada ojo por separado cubriendo el ojo no examinado. Determine
la línea de menor tamaño que el paciente puede identificar. Anotar si esta explorando con
lentes correctoras o si ellas. Comience siempre explorando la agudeza visual sin lentes
correctoras. La prueba debe hacerse con rapidez para que el paciente no aprenda la
tabla. La excesiva rapidez incomoda al paciente.
La agudeza visual se registra en forma de fracción. En la cual el numerador indica el
alejamiento del paciente a la tabla (6,1 m) y el denominador la distancia a la que un ojo
normal seria capaz de leer la línea. Asi 20/200 (6,1/61,0) significa que el paciente es
capaz de leer a 6,a m lo que una persona con visión media lee a 61,0 m. cuanto menor es
el valor de la fracción mas grave es la miopía. Una visión que no pueda corregirse hasta
obtener una agudeza visual mejor que 20/200 se considera ceguera legal.
Si la agudeza es menor de 20/20 (6,1/6,1) puede determinarse si la disminución es a un
defecto refractario. Para ello pida al paciente que sostenga sobre su ojo un trozo de
cartulina con un pequeño orificio practicado en el centro. Esta maniobra hace que la luz
penetre exclusivamente a través de la porción central del cristalino, y debe hacer que la
agudeza visual mejore al menos en una línea, siempre que se deba a un defecto
refractario.
La exploración de la visión cercana debe hacerse en cada ojo por separado, con una
tarjeta similar al analizador para la visión de bolsillo de Rosenbaum. Pida al paciente que
sostenga la tarjeta a una distancia de unos 35 cm y que lea la línea mas pequeña que
pueda ver.
La visión periférica puede medirse con exactitud por instrumentos sofisticados pero es
mas frecuente estimarla con la prueba de confrontación. Colóquese frente al paciente con
los ojos al mismo nivel y a una distancia aprox de 1 m. haga que el paciente se tape el ojo
derecho al tiempo que usted cubre su propio ojo, de modo que los ojos no cubiertos estén
directamente enfrentados y mirándose una a otro en todo momento. Extienda su brazo
completamente entre usted y el paciente y acérquelo progresivamente hacia el centro
haciendo un movimiento ondulante con los dedos. Haga que el paciente le diga cuando es
capaz de ver los dedos sin dejar de mirarle al ojo, y compare la respuesta del paciente
con el momento en que usted los vio. Examine los cuadrantes nasal, temporal, superior e
inferior. El cuadrante nasa del campo visual esta limitado por la nariz. A menos que
conozca que padece algún problema de la visión, puede admitir la integridad de los
resultados si están de acuerdo con los suyos. Los campos se describen un angulo de 60
en sentido nasal, 90 en temporal, 50 arriba y 70 abajo.
La visión cromática rara vez se examina de forma rutinaria. Limítese a verificar la
capacidad del paciente para los colores primarios.

Exploración externa:
Se comienza por las cejar y los tejidos circundantes y siguiendo hacia adentro.
1. Estructura circundante: inspeccione las cejas en cuanto a tamaño, extensión y
textura del pelo. Observe si se extienden más allá del ojo o si no. Observe el
grosor del pelo; si son gruesas y no se extienden mas alla del campo temporal,
puede ser hipotiroideo; si son finas pregunte si se depila. Inspeccione la región
orbitaria en busca de edema , hinchazón o lasitud del los tejidos orbitarios. La
perdida de tejido elástico se produce con la edad, la presencia de edema siempre
es anormal. Pueden observarse depósitos de lípidos en forma de lesiones planas
amarillentas llamadas xantelasma.
2. Parpados: pida al paciente que cierra los ojos sin fuerza y examine para detectar
fasciculaciones o temblores palpebrales, que sugieren hipertiroidismo. Inspeccione
capacidad de oclusión y aberturas completas de los parpados de ambos ojos.
Busque descamaciones, enrojecimiento o hinchazón del borde de los parpados.
 Deben existir pestañas hacia afuera. El parpado superior debe cubrir una porción
del iris pero no la pupila. Si cubre la pupila puede deberse a una debilidad
congénita o adquirida o problemas con ramas del III nervio craneal. Registre la
diferencia en milímetros entre ambos parpados.
Observe si los parpados están invertidos o everitdos. Si el parpado esta separado
del ojo y vertido hacia afuera, se habla de ectropión, que se acompaña de
lagrimeo excesivo.
Cuando el parpado se invierte hacia el interior del globo ocular, se llama entropión,
las pestañas causan irritación cornea y conjuntival pudiendo causar una infección
secundaria.
3. Palpación: palpe los parpados en busca de nódulos. Que el paciente cierre los
ojos y observe si los parpados se juntan completamente. Si no se cierran bien la
cornea puede secarse. Palpe el ojo si muestra resistencia puede indicar glaucoma,
hipertiroidismo o un tumor retrorbitario.
4. Conjuntiva: las conjuntivas no son transparentes y poco visibles (en condiciones
normales) y son de color rosado no eritematoso. La conjuntiva del parpado inferior
se realiza pidiendo que el paciente mira hacia arriba y traccionando hacia abajo el
parpado inferior. Inspección la conjuntiva superior si sospecha existencia de un
cuerpo extraño. Haga que el paciente mire hacia abajo al tiempo que tracciona
suavemente de las pestañas hacia abajo y afuera para romper la succion entre
parpado y ojo. Proceda a la eversión del parpado sobre una pequeña torunda de
algodón. Busque eritemas o exudados.
El pterygium es un crecimiento anormal de la conjuntiva que se extiende sobre la
cornea desde el limbo, mas frecuente en las personas con exposiciones a luz
ultravioleta.
5. Cornea: incida luz tangencial para examinar transparencia. La sensibilidad de la
cornea esta regida por el V(trigémino). Las respuestas de parpadeo implica al
nervio V y al VII(facial) estén intactas, se examina tocando al ojo con un algodón
mojado. El arco senil compuesto por lípidos es común en personas mayores de los
60, en menores de 40 sugiere problemas.
6. Iris y pupila: la posición del iris debe ser claramente visible. Los iris de ambos
ojos son del mismo color. Reduzca la iluminación de la habitación de manera que
las pupilas se dilaten. A continuación dirija la luz de un lápiz linterna a un ojo y
observe si la pupila se contrae, el otro ojo debe contraerse al mismo tiempo.
Compruebe la constriccion pupilar en respuesta a la acomodación. Pida al
paciente que mire hacia un objeto distante y seguidamente a un objeto de prueba
a unos 10 cm del puente de la nariz. Las pupilas deben contraerse cuando el ojo
se fija en el objeto cercano. Los pacientes con iris oscuros es mas fácil observar la
constriccion pupilar. El estudio de la respuesta pupilar a la acomodación solo tiene
importancia diagnostica en casos en que existe una alteración en la respuesta
pupilar a la luz. La falta de respuesta a la luz pero manteniendo la constriccion
durante la acomodación se puede deber a diabetes o sífilis. Estime el tamaño de la
pupila. La miosis es constriccion pupilar con un diámetro inferior a 2mm. La pupila
 motica no se contrae en la oscuridad. La midriasis es la dilatación por encima de
los 6mm.
7. Cristalino: debe ser transparente a la inspección. Con aspecto grisáceo o
amarillento al aplicarse luz.
8. Esclerótica: se examina en primer lugar para ver si es blanca. Solo debe ser
visible por encima del iris si los parpados se encuentran muy abiertos. La placa
hialina no tiene significado patológico pero debe anotarse.
9. Aparato lagrimal: palpe el reborde orbitario inferior junto al angulo interno. Si se
nota llena la cara temporal parpado superior, efectue eversión del parpado e
inspeccione la glandula.

Músculos oculares externos:

El movimiento de los ojos esta controlado por la función integrada de los nervios
craneales III(motor ocular común), IV(troclear o patético) y VI(motor ocular externo) y por
los seis músculos externos del ojo. Sujete el mentón del paciente mientras examina los 6
campos cardinales, puede observar sacudidas nistagmicas horizontales.En ocasiones
puede observar nigmatismo mantenido, consistente en movimientos rítmicos e
involuntarios de los ojos que pueden seguir un patrón horizontal, verical, rotatorio o
combinado. El nigmatismo rítmico, movimiento lento seguido de uno rápido contratio. Si el
ojo semueve lento a la izquierda y rápido a la derecha el nigmatismo derecho.
Pida al paciente que siga el movimiento de su dedo en el plano vertical, del techo al suelo.
Observe la coordinación de movimientos entre los ojos y los parpados superiores, el
movimiento debe ser suave y sin exposición de la esclerotica. Movimientos completos
indican integridad muscular y nerviosa. Retraso de los parpados del techo al suelo indica
hipertiroidismo.
Recurra al reflejo corneal de una fuente de luz para examinar el equilibrio de los músculos
extraoculares. Dirija una fuente de luz al puente de la nariz a una distancia de 30 cm. Que
el paciente mire un objeto cercano, pero no la luz, esto estimulara convergencia.

Exploración oftalmoscopica:

Es fastidiosa y permite visualizar la papila óptica, las arterias y venas oculares y la retina.
Examine el ojo derecho del paciente con su ojo derecho, y el izquierdo con el izquierdo.
Pida al paciente que mire a un punto de fijación y dirija la luz del oftalmoscopio a la pupila
desde unos 30 cm aprox. Intente en primer lugar observar el reflejo rojo correspondiente a
la luz que ilumina a la retina. La opacidad se da en forma de areas negras. La falta de
reflejo rojo puede ser por mal colocación del oftalmo o por hemorragias o por cataratas.
El fondo ocular o retina aparece como una superficie de color rosado o amarillento,
dependiendo de la cantidad de melanina que existe en el epitelio pigmantario.
Las arteriolas con mas pequeñas que las vénulas, generalmente en una proporción de 3:5
a 2:3. La luz reflejada por las arteriolas es mas brillante que la de las vénulas. El borde de
la papila debe ser neto y definido, especialmente en la región temporal.

Hallazgos inesperados: son inesperados; las fibras nerviosas mielinizadas, edema

papilar, depresión glaucumatosa, cuerpos hialinos o hemorragias.

Lactantes:
Haga que uno de los padres lo sostenga en brazos de modo que la cabeza del bebe se
asome por encima del hombro, y colóquese detrás del padre. Aunque este llorando en
algún momento abrirá los ojos lo que le dara oportunidad de de examinar simetría, y
equilibrio de la musculatura extrínseca, asi como la existencia o no de reflejo pupilar.
Comience examinando las estructuras externas. Tamaño de ojos, prestar atención de ojos
pequeños o de distinto tamaño. Examine presencia de hinchazón palpebral o pliegues
epicanticos, asi como la posición. La observación de pliegues epicanticos prominentes
junto con una inclinación ascendente en sentido lateral es frecuente en los lactantes
orientales, si bien puede indicar síndrome de Down. Trace una línea imaginaria entre
ambos cantos nasales y prolongándola mas alla de los angulos o cantos externos. Los
cantos mediales y laterales deben ser horizontales. Si los angulos temporales se
encuentran por encima de la línea imaginaria mencionada, ello corresponde a una
inclinación ascendente o mongólica; si se encuentra por debajo indican una inclinación
descendente o antimongilica.
Examine la aparición de una banda de esclerotica por encima del iris, se puede observar
en casos de hidrocefalia y en niños con lesión del tronco cerebral. Observe la distancia
de ojos. Los lactantes americanos nativos y orientales suelen presentar seudoestrabismo.
El seudoestrabismo generalmente desaparece alrededor del año de edad. Para distinguir
el estrabismo del seudoestrabismo examine el reflejo corneal. Un reflejo asimétrico puede
indicar estrabismo autentico o hipertelorismo. Los parpados del recién nacido pueden
estar edementosos o hinchados y acompañados de inflamación conjuntival, que puede
ser causado por los antibióticos. La existencia de manchas de Brushfield que son blancas
alrededor de la cornea indican síndrome de Down o retraso mental.
Exploración de nervios craneales II, III, IV y VI
 El bebe debe ser capaz de enfocar y seguir una luz o una cara a lo largo de un
campo de 60
 Explore el reflejo del parpadeo óptico
 La exploración de fondo de ojo se realiza hasta los 2-6 meses de edad

A todos los recién nacidos se les debe explorar el reflejo pupilar rojo en ambos ojos.
Niños:
Cuando el niño es capaz de colaborar, la agudeza visual se explora con la tabla E
Snellen, por lo general hacia los 3 años de edad. El niño deberá colocarse a 6,1 m.
explore la agudeza visual en niños menores de 3 años observando sus actividades. Si
juega bien agarra sus juguetes sin problemas todo esta bien.
VER CUADRO DE AGUDEZA VISUL EN Niños EN EL LIBRO.
Para examinar los movimientos oculares de los nervios III, IV y VI sujete la cabeza del
niño y emplee un objeto que le resulte interesante, para que lo siga en los 6 puntos
cardinales. Al niño muy pequeño colóquelo en decúbito supino sobre la camilla y examine
el ojo izquierdo del niño empleando su ojo derecho y viceversa. Con frecuencia es mejor
que el niño permanezca en el regazo de sus padres.

CAPÍTULO 11
OÍDOS, NARIZ Y GARGANTA

Mediante la exploración de los orificios accesibles del aparato respiratorio y el tracto

digestivo (oídos, nariz, boca y garganta) se puede obtener gran cantidad de información del
estado de salud del paciente; algunos sentidos especiales están localizados en estas
regiones, los cuales son: olfato, oído y equilibrio y el gusto.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Oídos y Audición:

El oído es un órgano sensorial que identifica, localiza e interpreta el sonido, y además

conserva el equilibrio. Se divide en tres regiones importantes: oído externo, oído medio y
oído interno.
El oído externo (pabellones y conducto auditivo externo) está formado por cartílago
recubierto de piel. El conducto o canal auditivo externo es un túnel en forma de S, de unos
2,5cm de longitud en adultos, está formado por hueso y cartílago recubierto de piel delgada
y sensible. Dicho recubrimiento está protegido y lubricado por cerumen, el cual es secretado
por las glándulas sebáceas que se encuentran en el tercio distal del canal.
El oído medio es una cavidad llena de aire situada en el interior del hueso temporal,
contiene tres huesos pequeños conectados entre sí (martillo, yunque y estribo, llamados
cadena de huesecillos), los cuales trasmiten el sonido desde la membrana timpánica hasta
la ventana oval del oído interno. La membrana timpánica está rodeada por un anillo fibroso
denso (annulus), que separa el oído externo del medio. Tiene una forma cóncava debido a
que el martillo tira de ella desde su centro (umbo), es translúcida y permite observar la
cavidad del oído medio incluyendo el martillo. A excepción de su porción superior (pars
flaccida), la membrana timpánica está tensa en su mayor parte (pars tensa). Otra estructura
llamada trompa de Eustaquio, la cual es un canal óseo-cartilaginoso y que está entre el
oído medio y la nasofaringe, al bostezar, tragar o sonarse la nariz se abre durante breves
instantes, permitiendo que se iguale la presión del oído medio con la ambiental. El oído
interno es una cavidad membranosa curvada, alojada en el interior de un laberinto óseo
integrado por el vestíbulo, los canales semicirculares y la cóclea. Esta última es una
estructura enrollada en espiral y contiene al órgano de Corti, además transmite los impulsos
sonoros al VIII nervio craneal (Vestibulococlear o Acústico). Los canales semicirculares
contienen terminaciones sensoriales especiales para la función vestibular (equilibrio).
Proceso Auditivo: la audición es la interpretación de las ondas sonoras por el
cerebro. Dichas ondas viajan desde el conducto auditivo externo hasta el tímpano, haciendo
que éste vibre, al igual que la cadena de huesecillos. Las vibraciones se transfieren a la
ventana oval y desde aquí viajan por el líquido de la cóclea hasta la venta redonda donde
se disipan. Las vibraciones de la membrana hacen que los finos cilios de las células del
órgano de Corti golpeen contra la membrana de Corti originando impulsos en las
terminaciones sensoriales de la división auditiva del VIII nervio craneal. Estos impulsos van
hacia el lóbulo temporal del cerebro para su interpretación. Las vibraciones sonoras también
pueden llegar al oído interno mediante transmisión directa a través del hueso.

Nariz, Nasofaringe y Senos:

La nariz y la nasofaringe tienen las siguientes funciones:

 Identificar los olores.

 Vía de paso para el aire inspirado y espirado.
 Humidificar, filtrar y calentar el aire inspirado.
 Resonancia de los sonidos generados en la laringe.

La nariz está formada por hueso y cartílago, recubierto de piel. Las narinas (orifcios
anteriores de la nariz) están delimitados por las alas nasales y la columella, todas ella
formadas por catílago, mientras que los huesos frontal y maxilar forman el puente de la
nariz. El suelo de la cavidad nasal está formado por los paladares duro y blando, mientras
que el techo lo forman los huesos frontal y esfenoides. La cavidad nasal está tapizada por
una membrana mucosa vascular provista de pelillos y secreciones mucosas. Dicha
membrana es la encargada de filtrar impurezas y bacterias del aire inspirado y las transporta
hacia la nasofaringe para su deglución y expectoración. El moco contiene inmunoglobulinas
y enzimas que sirven de línea de defensa frente a las infecciones. Anteriormente, la cavidad
nasal está dividida en dos hemicavidades (vestíbulos) por el septo o tabique nasal.
El aire entra en la nariz por medio de las narinas y pasa por los vestíbulos hacia las coanas
(aberturas posteriores de la cavidad nasal que se abren hacia la nasofaringe). En el techo
de la cavidad nasal se encuentra la placa cribiforme, la cual aloja las terminaciones
sensoriales del nervio olfatorio. Las paredes laterales de la cavidad nasal presentan unas
estructuras óseas curvadas llamadas cornetes (hueso turbinado) que están recubiertas por
una membrana mucosa vascular y hacen relieve en la cavidad nasal, es decir, los cornetes
inferior, medio y superior contribuyen a aumentar la superficie de intercambio de la cavidad
nasal para calentar, humidificar y filtrar el aire inspirado.
Los senos paranasales son parejas de extensiones de la cavidad nasal llenas de aire que
se encuentran alojadas en los huesos del cráneo. Están revestidos de membrana mucosa
y cilios, que trasportan las secreciones hacia las vías excretoras. Los senos maxilares están
en la pared lateral de la cavidad nasal en el interior de los maxilares; los frontales están en
el hueso frontal encima de la cavidad nasal. Los senos maxilares y los frontales son los
únicos accesibles a la exploración física, ya que los senos etmoidales se encuentran
ubicados detrás de los frontales y los esfenoidales están detrás de los etmoidales.