Avizar SP.CEP. SEFUL SERVICIULUI, ‘Muricipialoraguveomuna Ne din CERERE pentru INSCRIEREA in ACTUL DE IDENTITATE a MENTIUNII privind STABILIREA RESEDINTEI ‘Bachar po propria réspundere od datele complelato in prezenta corere pivind ldenilatea mea, sunt reale si cunosc cf declararea necorespunzatoare a adevarului Constitus intractiune § se pedepeeste cantorm provederlor Godului Panal ‘Semndtura solitant’*, ‘Semnéturd reprezentant legal actul de identitate -seria__ ar. Data an tuna a *) Dupa caz, se inscrie in caseta deschisa cifra 3 pantru offer, 4 pentru maisiru militar, § pentru subotitar i 6 pentru gradat soldat *) Se completeszA numai in situatja in care solcitantl face dovada adresel de regedints cu documentele prevazute la fan. 27 It b) sic) din OUG nr. 97/2008, cu respectarea art. 28 din OUG nr. 97/2005 =) Se semneaza In fata lucrStorului de evident a persoanelor datele se completeaza de solicitant cu majuscule! [cas numare parsonal stalali li lzlzl«l«l«l*l*| ‘Subsemnatul |Nume Prenume Prenume rata psi ama Loc 5 data MunJorag/sectortcom feat nastore Ld Data nagerican La LAL «L« [uel [Te Talz, = un Jragectoricom Jest Dormia Svasaisat . at Se et gt Mun sras/sectorcom sat lasrosa‘a care [svvadafsat sort esecinga [We et Se El ‘Apt Lise Rime anterior NocBsatort@) castors) TT ivonanay TT vounsy Sivato mikart [Casru ace [Recnt Rezeriet™ Fac obigat mitare sw focupata actus veserefunetie) CCNP/Nume g prenume Prenume par ecu nagter Nractnagerean opi 1 up eanicucare | 2 imistatere [3 rewarta [4 5 Subsernatu posesor al CBI seria wr aaa consimygmantut | consimt e soitantu este crer gl eopll sl, sub 14 an ozdutorutur* si. stabileasc resedega la locuiaga mea. Data: _ SemniuraNU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT Documentele care au stat la baza solujonat cere, Se retin in copie Primit cererea si documentele solictantulu (ume $1 prenume) Data: zi luna an (somnatura) Preluat imaginea Ne Data: 2i luna Jan (aume $i prenume) (comets) \Veriticat in evidente gi certific Data: zi wwaL__| JanL_| | | Idenitatoa porsoanoi si exactitatea datelor (oume $i prenume) (semnitura) Inscris mentiunea de regedinia in CUCIPIBI Data: zi | tuna | Jat | | | Velbil de la data _ panda data = (ume si prenume) (semnatura) Actualizat baza de date si procesat datele: Data: zi una Par eet {(nume si prenume) (semnatura) Inmanat CVCIPIBI In care s-a inser, mengiunea de reseding® (nume si prenume) Ate mentjiun Timbre fiscate Data: 2i tuna an ‘Semndtura de primi