Sunteți pe pagina 1din 7

PREZENTARE DE CAZ –NEOPLASM MAMAR

I. Am avut de examinat un pacient in varsta de 57 de ani, de sex feminin, pensionar, din


mediul urban, care s-a internat in Clinica Chirurgie IV in data de 17.10.2006 in conditii
de ambulator pentru: prezenta unei formatiuni tumorale la nivelul glandei mamare stangi.

II. Din antecedentele personale fiziologice retinem menarha precoce (la 12 ani),
menopauza tardiva (la 51 de ani), 1 sarcina si 1 nastere, iar dintre antecedentele personale
patologice retinem colecistectomie (pentru litiaza biliara veziculara in 2001). Mentionam
ca pacienta relateaza prezenta repetata in antecedente a valorilor glicemice de pana la 170
mg/dl, fara ca sa se stie diagnosticata cu diabet zaharat si fara ca pacienta sa urmeze
vreun regim alimentar sau tratament specific. Conditiile de viata si de munca nu ofera
date semnificative pentru suferinta actuala.

III. Din istoricul bolii retinem ca simptomatologia bolii actuale dateaza anamnestic de
circa o luna, cand pacienta a sesizat prin autopalpare prezenta formatiunii tumorale la
nivelul glandei mamare stangi. In perioada urmatoare, formatiunea nu si-a modificat
dimensiunile si nu s-a insotit de durere sau alte acuze. Pacienta s-a adresat din proprie
initiativa in data de 09.10.2006 unui centru de diagnostic din Brasov: examenul
mamografic efectuat la acel moment a relevat “o opacitate omogena, intensa, cu contur
regulat, localizata infero-extern in glanda mamara stanga”, precum si “adenomegalie
axilara stanga”. I s-a recomandat efectuarea si a unui examen ecografic mamar, insa
pacienta se decide sa se adreseze Clinicii Chirurgie IV pentru diagnostic si tratament.

IV. Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne releva o pacienta obeza (IMC=38,2), cu


un abdomen marit de volum pe seama tesutului adipos in exces, cu o cicatrice
postoperatorie mediana xifo-ombilicala; la nivelul acesteia se palpeaza o formatiune
pseudotumorala de circa 10 cm diametru, de consistenta moale, bine delimitata,
nedureroasa, reductibila spontan in clinostatism, cu expansiune in ortostatism si
impulsiune la efortul de tuse.
Examenul local ne releva la nivelul glandei mamare stangi in cadranul infero-extern o
formatiune tumorala ovalara de circa 4/3 cm, ferma, aparent bine delimitata, nedureroasa,
mobila fata de planurile superficiale si relativ mobila fata de cele profunde. Tegumentele
mamare au aspect normal, la fel ca si areola mamara si mamelonul, din care nu se
exteriorizeaza secretii la exprimare. Nu se palpeaza adenopatii axilare, supra sau
subclaviculare homolaterale. Glanda mamara dreapta, axila dreapta si regiunile supra si
subclaviculare drepte nu prezinta modificari.
La internare, pacienta este afebrila, normotensiva, cu curba ponderala stationara.

V. Din simptomele oferite de anamneza si din datele furnizate de examenul obiectiv, m-


am orientat catre o suferinta a glandei mamare, cu un diagnostic de etapa de :
1. Tumora mamara stanga a cadranului infero-extern
2. Eventratie mediana supraombilicala postcolecistectomie
3. Obezitate
4. Diabet zaharat tip II
Pentru acest diagnostic pledeaza: prezenta formatiunii tumorale mamare stangi
(anamnestic, confirmata clinic si mamografic), antecedentele chirurgicale abdominale ale
pacientei, prezenta formatiunii pseudotumorale la nivelul cicatricii postlaparotomie,
precum si statusul nutritional si valorile glicemice ridicate prezentate de pacienta in
antecedente. Aparitia leziunii tumorale mamare stangi la o pacienta cu factori de risc
(postmenopauza, obezitate, menarha precoce, menopauza tardiva), obiectivarea
mamografica a adenopatiei axilare stangi, caracterul nedureros al leziunii reprezinta tot
atatea argumente pentru a ridica suspiciunea de neoplasm mamar.
In aceasta etapa pot fi excluse cateva afectiuni care ar putea da tabloul clinic al unei
tumori mamare, astfel:
- afectiunile inflamatorii acute ale glandei mamare (abcesul mamr sau mastita acuta de
lactatie) ar putea imbraca tabloul unei leziuni tumorale mamare, insa acestea apar mai
frecvent la paciente tinere, aflate in perioada de lactatie si se insotesc de semne
inflamatorii locale;
- afectiuni inflamatorii cronice ale glandei mamare: TBC mamar, sifilis mamar – sunt
extrem de rare si pot fi excluse pe baze anamnestice
- chistul hidatic mamar – extrem de rar, poate fi exclus pe criterii epidemiologice

VI. Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice a pacientei am


considerat necesara o explorare complementara tintita, constand in:
1. explorari de laborator
2. explorari radiologice
3. explorari imagistice
4. alte explorari

1. Dintre examinarile de laborator, am solicitat: hemoleucograma, grupul sanguin, Rh,


coagulograma, VSH, examenul sumar si sediment urinar, glicemie, uree, creatinina,
proteinemie, colesterolemie, bilirubina totala, transaminazele, fosfataza alcalina. Acestea
au relevat o discreta accelerare a VSH ului (14-32 mm), prezenta in sumarul urinar a
urmelor de albumina respectiv zahar, hiperglicemie (211 mg/dl). In continuare, am
solicitat un profil glicemic si determinarea glicozuriei si cetonuriei pentru aprecierea
gradului de dezechilibru in metabolismul glucidic. Profilul glicemic a aratat valori
cuprinse intre 164 mg/dl si 240 mg/dl, glicozuria fiind de 250 mg/dl, iar cetonuria fiind
negativa.
2. Dintre explorarile radiologice, am avut in vedere mamografia bilaterala; aceasta a
relevat “sani cu structura fibro-adipoasa, fara distorsiuni arhitecturale, fara microcalcifieri
suspecte. In stanga, se constata o densitate nodulara de circa 3 cm, cu contur in parte bine
delimitat, in parte flu cu prelungiri spre planurile profunde. Retroareolar in dreapta,
opacitate nodulara cu diametrul de circa 1 cm, cu contur flu”. Tot ca examinare
radiologica am considerat necesara o radioscopie toracica pentru evidentierea
eventualelor leziuni nodulare pleuro-pulmonare; aceasta nu a evidentiat elemente
patologice.
3. Ca si explorari imagistice, am solicitat ecografia mamara bilaterala si axilara bilaterala:
acestea au relevat “infero-extern stang, la nivelul leziunii palpabile, o formatiune
parenchimatoasa de 3,28/3,5/3,2 cm, inomogena, cu cateva zone transsonice in interior,
care se intinde pana la nivelul peretelui toracic care ecografic pare invadat; leziunea
prezinta contur neregulat. La baza axilei in stanga apar doua adenopatii de 1 si 0,9 cm,
rotunde, omogene, hipoecogene. La ora 11 in sanul drept, paraareolar, leziune extrem de
hipoecogena de 7 mm”
Am solicitat si ecografia abdominala, care a evidentiat doar prezenta steatozei hepatice.
5. dintre alte explorari am solicitat ECG, care a evidentiat hipertrofie ventriculara stanga
cu modificari de repolarizare. Am considerat necesar si un consult diabetologic in
vederea stabilirii conduitei terapeutice pentru afectiunea metabolica; acesta nu a fost
efectuat.

VII. In cele din urma datele clinice si paraclinice ne permit precizarea unui diagnostic
pozitiv de:
1. Tumora mamara stanga a cadranului infero-extern (cu mare probabilitate neoplasm
mamar stang). Tumora mamara (chistica) dreapta a cadranului central.
2. Eventratie mediana supraombilicala postcolecistectomie
3. Obezitate
4. Diabet zaharat tip II dezechilibrat.
5. Steatoza hepatica

VIII. Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut, este necesara diferentierea de alte
afectiuni care ar putea da o simptomatologie asemanatoare. Astfel, in discutia
diagnosticului diferential am in vedere urmatorele afectiuni:
1.tumorile mamare benigne:
- fibroadenomul mamar – poate imbraca aspectul unei tumori mamare, insa apare de
regula la paciente tinere, prezinta modificari de volum si sensibilitate in raport cu
fluxul menstrual
- tumora phyllodes – o tumora mamara benigna dar cu potential de malignizare, cu
crestere rapida, bine delimitata, care comprima tegumentul suprajacent, fara sa-l
invadeze; adenopatia axilara este absenta de regula
- mastopatia fibrochistica – imbraca aspect de tumora mamara sau de placard tumoral
insa de consistenta neomogena; cu toate acestea aparitia in perioada perimenopauzei
si potentialul de transformare maligna o fac greu de diferentiat de un neoplasm
mamar, impunand examen histopatologic
- chistele mamare simple – au aspect transsonic la ecografie
- lipoamele, fibroamele cutanate – sunt superficiale, bine delimitate, mobile
- galactocelul – se asociaza cu secretii exteriorizate prin mamelon; diagnosticul se
stabileste prin galactografie

Desi informatiile furnizate de examinarile paraclinice sunt inalt sugestive pentru o


afectiune neoplazica mamara, diagnosticul de certitudine poate fi stabilit numai in urma
examenului histopatologic. Pentru cazul in speta, tinand cont de incadrarea preoperatorie
a leziunii potential maligne in stadiul IIIB (adica T4NxMx), consider ca este obligatorie
obtinerea de material histologic din leziunea mamara prin punctie aspirativa cu ac fin sau
prin biopsie incizionala cu examen extemporaneu si nu prin sectorectomie, urmand ca in
cazul confirmarii histologice a malignitatii, cazul in speta sa beneficieze de tratament
complex radio, chimioterapic, eventual hormonoterapie si ulterior de tratament
chirugical.
(S-a practicat biopsie incizionala din formatiunea tumorala mamara cu examen
histopatologic extemporaneu, care a evidentiat un aspect de carcinom ductal).

Avand in vedere cele expuse, diagnosticul preoperator este de:


1. Neoplasm mamar stang al cadranului infero-extern (carcinom ductal) stadiul IIIB.
Chist mamar drept al cadranului central.
2. Eventratie mediana supraombilicala postcolecistectomie
3. Obezitate
4. Diabet zaharat tip II dezechilibrat.
5. Steatoza hepatica

IX. In absenta tratamentului, evolutia bolii ar fi spre


1. extensie din aproape in aproape de-a lungul traveelor conjunctive si a ductelor
galactofore, cu invazia tesutului adipos premamar, a tegumentului cu aparitia semnelor
sugestive: roseata, edem, aspectu;ui de coaja de portocala, ulceratie cu suprainfectie si
hemoragie; extensia prin permeatie de-a lungul vaselor limfatice dermice si capilarelor ar
duce la aparitia nodulilor de permeatie tegumentari. Extinderea din aproape in aproape s-
ar putea realiza si catre planurile profunde cu invazia tesutului adipos retromamar, a
fasciei pectorale, a muschiului pectoral si a peretelui toracic.
2. extensie pe cale limfatica cu aparitia de metastaze ganglionare la nivelul ganglionilor
axilari, mamari interni, dar posibil si la nivel supraclavicular sau mediastinal ori
intraabominal.
3. diseminarea hematogena a bolii cu aparitia de metastaze pulmonare, osoase, cerebrale,
suprarenale, hepatice, tegumentare etc.

X. Consider ca observatia in speta beneficiaza de tratament complex adaptat stadiului de


boala. Consider obligatoriu initial un tratament chimioterapic neoadjuvant care sa
realizeze o conversie stadiala a bolii, urmat sau nu si de radioterapie neoadjuvanta (in
functie de raspunsul la chimioterapie obiectivat clinic si imagistic) pentru ca ulterior
radiochimioterapiei sa se efectueze interventia chirurgicala.

XI. Indicatia tratamentului chirurgical este dependenta de raspunsul bolii la tratamentul


neoadjuvant. Ea poate avea caracter curativ in cazul in care in urma reevaluarii
postterapie neoadjuvanta, tumora s-a redus in dimensiuni si nu se obiectiveaza adenopatii
axilare sau poate avea caracter paliativ, de curatire, in situatia unei leziuni care a ramas
stationara sau a evoluat sub acest tratament, determinand invazia tegumentara sau a
planurilor profunde.

XII. Scopul tratamentului chirurgical cu viza de radicalitate este reprezentat de extirparea


glandei mamare in totalitate, impreuna cu fascia pectoralului mamare si teritoriul de
drenaj limfatic axilar, iar in cazul tratamentului chirurgical cu viza paliativa de
indepartarea exclusiva a glandei mamare purtatoare a leziunii tumorale (mastectomie de
curatire).

XIII. In cazul pacientei in discutie, avand in vedere diagnosticul si stadiul afectiunii, pot
fi avute in vedere urmatoarele interventii chirurgicale:
1. cu viza de radicalitate:
a. mastectomia radicala Halsted care realizeaza pe langa indepartarea glandei
mamare si a tesutului limfoganglionar axilar si extirparea ambilor muschi
pectorali; are dezavantajul unei interventii de amploare cu sechele pe termen lung
(brat gros chirurgical)
b. mastectomii radicale modificate: Pattey – cu extirparea dintre muschii pectorali
doar a micului pectoral, cu mai putine sechele postoperatorii; Madden – cu
conservarea ambilor pectorali, dar cu dezavantajul unei disectii mai putin
complete a tesutului limfoganglionar indeosebi la varful axilei; mastectomie cu
limfadenectomie pe cale axilo-transpectorala, mastectomie cu himerizarea
pectoralilor- procedeul Chiricuta etc
2. cu viza paliativa: mastectomia de curatire – de indepartare exclusiva a glandei
mamare

Dintre interventiile cu viza de radicalitate mentionate, consider ca cea mai indicata ar fi


mastectomia radicala modificata Pattey.

XIV. Momentul operator este stabilit dupa confirmarea clinica si paraclinica a conversiei
stadiale in urma incheierii tratamentelor neoadjuvante in cazul unei interventii cu intentie
de radicalitate.

XV. Pentru evaluarea riscului anestezico-chirurgical, am luat in consideratie varsta


pacientei, statusul biologic (afectiunile asociate), precum si amploarea interventiei
chirurgicale. Tinand cont de acesti factori, riscul anestezico-chirurgical dupa Scara
Spitalului de Urgenta Bucuresti este 4, iar dupa scara Asociatiei Anesteziologilor
Americani este ASA II.

XVI. Pregatirea preoperatorie consta in pregatirea psihologica (discutie cu pacienta in


care se va explica interventia chirurgicala ce va fi efectuata si obiectivele urmarite prin
aceasta), pregatirea generala (reprezentata in cazul in speta prin corectarea
dezechilibrelor metabolismului glucidic prin regim cu restrictie la hidrati de carbon),
precum si pregatirea locala (toaleta regiunii mamare si axilare stangi).

XVII. Doar anestezia generala cu IOT poate intra in discutie, singura care asigura
confortul pentru chirurg.

XVIII. Pozitia pacientei pe masa de operatie va fi in decubit dorsal cu membrul superior


stang in pozitie verticala, cu antebratul flectat la 90 de grade, fixat pe un suport situat
deasupra capului pacientei, in timp ce membrul superior contralateral va fi in abductie pe
suport pentru tensiometru si perfuzii.
Instrumentarul chirurgical va fi reprezentat de tava mare de instrumente, la care se
adauga disectoare, departatoare, bisturiu electric, aspirator.
Echipa operatorie:operatorul de aceeasi parte cu leziunea, ajutoarele de celalata parte a
pacientei (eventual ajutorul II va fi amplasat deasupra bratului stang).
XIX. Incizia care poate fi avuta in vedere este reprezentata de incizia eliptica sau “in
racheta”.

XX. Operatia va consta in extirparea glandei mamare impreuna cu fascia marelui


pectoral, micul pectoral, ganglionii interpectorali Rotter si tesutul celulo-limfoganglionar
axilar, hemostaza, drenajul si sutura pielii. In eventualitatea unei interventii paliative se
va proceda la indepartarea exclusiva a piramidei mamare.

XXI. Incidentele si accidentele intraoperatorii la care ne putem astepta sunt reprezentate


de:
- lezarea venei axilare in momentul sectionarii micului pectoral sau al
limfadenectomiei axilare, impune hemostaza prin sutura venoasa sau ligatura
- lezarea arterei axilare – necesita sutura pentru hemostaza
- deschiderea pleurei – in cursul disectiei de la varful axilei, impune sutura etansa
- hemoragia intraoperatorie – din vasele perforante, impune identificarea sursei si
hemostaza definitiva
- lezarea nervilor toracic lung sau toracodorsal

XXII. Supravegherea postoperatorie a pacientei va consta in monitorizarea TA, pulsului,


a frecventei si amplitudinii respiratiilor (inclusiv a saturatiei in oxigen a sangelui arterial),
a curbei termice, a diurezei, a volumului si aspectului drenajului, a starii plagii.

XXIII. Ingrijirile postoperatorii vor consta in:


- reechilibrare hidro-electrolitica cu folosirea de solutii saline, respectiv de glucoza
tamponate cu doze mai ridicate de Insulina
- antibioprofilaxie in asociere
- antisecretor gastric
- anticoagulant
- antialgic
- mobilizare precoce inclusiv a membrului superior
- reluarea alimentatiei dupa 24 de ore
- pansamentul compresiv al plagii
- suprimarea tuburilor de drenaj in raport cu cantitatea si aspectul drenajelor

XXIV. Evolutia postoperatorie ar putea fi grevata de complicatii ca:


Locale:
- hematomul subcutanat sau acumularile sero-limfatice din aria de disectie ganglionara
– clinic aspect de tumefactie locala, ecografic colectie subtegumentara; impun
evacuare adesea repetitiva prin punctie
- supuratia plagii
- necroza lambourilor tegumentare – impune scoaterea unor fire de sutura, excizia
necrozei si sutura secundara
Generale: tromboza venoasa profunda, complicatii pulmonare sau pleurale

XXV. Tratamentele complementare postoperatorii vor fi stabilite in functie de rezultatul


histopatologic al piesei de rezectie, de factorii de prognostic asociati (gradul de
diferentiere a tumorii, numarul de ganglioni interesati, invazia limfatica, venoasa,
perineurala, infiltratul inflamator peritumoral limfocitar, prezenta receptorilor pentru
estrogeni si progesteron). Aceste tratamente vor fi reprezentate de chimioterapie sau
hormonoterapie (in eventualitatea prezentei receptorilor pentru estrogeni la nivelul
celulelot neoplazice).

XXVI. In cazul unei evolutii favorabile, consider ca pacienta ar putea fi externata dupa
circa 14 zile de la operatie. La externare, se va recomanda pacientei un regim alimentar
hipoglucidic, scadere ponderala, evitarea eforturilor fizice intense tinand cont de
patologia parietala abdominala asociata, precum si prezentarea la controalele
postoperatorii programate.

XXVII. Controalele postoperatorii vor fi efectuate la 3 luni in primul an, la 6 luni in


urmatorii 2 ani, ulterior anual. Acestea vor cuprinde examen clinic, examinari de
laborator, radioscopie toracica, ecografie sau TC abdomino-pelvina, completata eventual
cu scintigrafie osoasa sau TC cranian in caz de simptomatologie sugestiva pentru
determinari secundare osoase sau cerebrale.

XXVIII. Prognosticul cazului pe termen lung este rezervat, dat fiind stadiul avansat de
boala.