- MODEL –

CERERE

Către ......................................................................

Subsemnatul(a) (gradul, numele şi prenumele) ….............................................................,

având codul numeric personal ......................... domiciliat(ă) în localitatea ........................., str.

......................... nr. .........., bl. .........., sc. .........., et. ..........., ap. .........., judeţul ..................,

posesor/posesoare al(a) actului de identitate seria ....... nr. ..................., eliberat de ........................

la data de ...................., născut(ă) la data de ............... în localitatea/judeţul .................................,

fiul (fiica) lui .......................... şi al(a) ............................., dosar pensie ………………………….….,

în baza art. 121 alin. (1) din Legea nr 223/2015 solicit restituirea diferenţelor rezultate între

cuantumul pensiilor cuvenite pentru luna decembrie 2010 şi cele stabilite în baza Legii nr.

119/2010, cu modificările şi completările ulterioare, şi a Ordonanţei de Urgenţă a Guvernului nr.

1/2011, aprobată prin Legea nr. 165/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

Data .................. Semnătura ........................