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TEST DE DENUTRITION (auto-questionnaire de Broker)

Qui doit faire ce test ?


Toute personne de plus de 65 ans en perte d'autonomie, personne atteinte de cancer ou maladie chronique, déprimée
ou en difficulté sociale.
Vous pouvez réaliser ce test seul. Si besoin demandez conseil à votre pharmacien ou à son équipe.
Comment réaliser ce test ?
Répondez aux 10 questions suivantes.

Entourez la case correspondante à la réponse à chaque question.


OUI NON
Il est important de répondre à toutes les questions.

Vous sentez-vous toujours capable de faire les courses, de faire la cuisine ou de vous mettre à table ? 0 1

Mangez-vous tous les jours : des fruits, des légumes et des laitages ? 0 1

Avez-vous maigri de 2 kg ou plus dans le dernier mois ou de 4 kg ou plus dans les 6 derniers mois ? 1 0

Avez-vous une maladie ou un handicap qui vous gêne pour vous alimenter ? 1 0

Avez-vous subi une intervention chirurgicale ou avez-vous eu une affection médicale aigüe durant le 1 0
dernier mois ?

Avez-vous une impression de dégoût, de manque d'appétit ou l'impression de n'avoir jamais faim au 1 0
moment des repas ?

Mangez-vous souvent seul(e) ? 1 0

Buvez-vous plus de 3 verres de vin, de bière ou plusieurs alcools par jour ? 1 0

Faites-vous 3 repas par jour ? 0 1

Prenez-vous 3 médicaments ou plus par jour ? 1 0

RESULTATS DU TEST : Totalisez le nombre de questions auxquelles vous TOTAL des


avez répondu « OUI ». Vous obtenez votre risque de dénutrition. points

Analyse du résultat

Pour connaître votre score, additionnez les 1 obtenus.

 De 0 à 2 points : Vous n'êtes pas dénutri.


 De 3 à 10 points : Il existe un risque de dénutrition. Vous devez en parler à votre
pharmacien ou votre médecin.

Dans tous les cas, nous vous conseillons d'en parler à votre pharmacien ou à votre médecin qui
saura apporter une solution adaptée à votre situation.

Cette fiche pratique vous est offerte par votre pharmacien et le www.lesnympheas.com
Adoptez l'éco attitude. N'imprimez cette fiche que si cela est nécessaire