Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Antihipertensivele
1
Antihipertensivele acţionează prin influenţarea unuia sau mai multor mecanisme ce intervin în
reglarea TA. După principalul mecanism de acţiune, antihipertensivele se clasifică în:
Medicamente care scad controlul simpatic, acţionând:
la nivelul structurilor simpatice centrale – simpatolitice cu acţiune centrală (clonidină,
alfa-metildopa, etc.);
la nivelul ganglionilor vegetativi - ganglioplegice (trimetafan);
la nivelul sinapsei neuro-efectoare simpatice:
- neurosimpatolitice (guanetidină, rezerpină, etc.)
- blocante alfa adrenergice (prazosin);
- blocante beta adrenergice (propranolol, metoprolol, atenolol, carvedilol,
labetalol, etc);
Vasodilatatoare directe - scad rezistenţa periferică prin acţiune directă pe muşchiul neted vascular,
independent de controlul simpatic (hidralazine, diazoxid, minoxidil);
Blocante ale canalelor de calciu (nifedipină, diltiazem, verapamil, etc.);
Medicamente care interferă sistemul renină-angiotensină- aldosteron
inhibitorii enzimei de conversie (captopril, enalapril, perindopril, etc.);
antagonişti ai receptorilor pentru angiotensină (blocanţi ai receptorilr AT1) -
(losartan, valsartan, candesartan, etc.);
Antagonişti ai reninei (aliskiren);
Blocante β-adrenergice.
Medicamente care scad volumul sanguin – diuretice.
Simpatoliticele cu acţiune centrală sunt medicamente care stimulează direct sau indirect
formaţiuni α adrenergice centrale, cu efect inhibitor asupra controlului simpatic periferic. Efectul
hipotensiv este moderat, iar reflexele simpatice de adaptare ortostatică şi la efort sunt în general
păstrate. Scad în general secreţia de renină.
Clonidina (clonidină, catapresan, haemiton), derivat imidazolinic, stimulează receptorii α 2
2
adrenergici centrali de la nivelul unor structuri bulbare şi hipotalamice, cu scăderea tonusului simpatic
periferic şi a tensiunii arteriale. Acţionează şi pe receptori non-adrenergici, respectiv receptori
imidazolinici (receptori I1) - specifici pentru structura clonidinei, cu aceeaşi localizare.
După administrarea orală produce bradicardie şi scade moderat forţa de contracţie a
miocardului, cu scăderea tensiunii arteriale în aproximativ o oră. Efectul are o durată medie de 8-12
ore, dar se poate prelungi la hipertensivi până la 24 ore. Reduce fluxul sanguin în teritoriul cerebral şi
splahnic, fară să scadă însă fluxul sanguin renal şi filtrarea glomerulară, ceea ce recomandă utilizarea
clonidinei la hipertensivii care asociază insuficienţă renală. Scade moderat secreţia de renină şi scade
natriureza, crescând consecutiv volemia. Poate realiza scăderea tensiunii arteriale la bolnavii care nu au
răspuns la altă medicaţie antihipertensivă. Nu scade rezistenţa periferică şi nu produce hipotensiune cu
caracter ortostatic.
Este liposolubilă şi ca urmare se absoarbe bine digestiv şi trece repede în creier. Are însă timp
de înjumătăţire scurt, necesitând 2 – 4 administrări pe zi.
Tratamentul oral se începe cu doze mici, de obicei 1 comprimat de 0,1 mg sau 0,15 mg seara la
culcare sau 0,1 mg de 2 ori pe zi. Dacă este necesar se creşte treptat doza până la 0,4-0,6 mg pe zi,
fracţionat în 2 – 4 prize. Se indică în formele medii şi severe de hipertensiune arterială. Se utilizează rar
în monoterapie. Se poate asocia cu diuretice, evitând astfel retenţia hidro-salină, sau cu hidralazină.
Poate fi administrată şi transdermic, cu avantajul menţinerii scăderii tensionale pe o durată de 7 zile de
la aplicarea preparatului şi al unei sedări mai reduse. Administrarea intravenoasă se foloseşte rar, în
general în urgenţe hipertensive, dar efectul hipotensor poate fi precedat de creştere tranzitorie a TA, ce
s-ar putea explica prin faptul că la doze mai mari clonidina îşi pierde selectivitatea α 2 şi acţionează
tranzitor pe receptorii α1 vasculari.
Ca reacţii adverse produce frecvent sedare, somnolenţă, constipaţie, uscăciunea gurii
(xerostomie) datorată inhibării secreţiei salivare prin mecanism central. Oprirea bruscă a medicaţiei nu
este recomandată întrucât apar ”fenomene de rebound” (tensiunea arterială poate creşte brusc la valori
mai mari decât cele preexistente tratamentului).
Este contraindicată la pacienţi care asociază psihoze depresive (poate reactiva psihoza). În
timpul tratamentului cu clonidină se recomandă evitarea băuturilor alcoolice (efect deprimant sinergic)
şi prudenţă în dozarea barbituricelor. Asocierea cu β blocante sau alte medicamente bradicardizante
necesită prudenţă. Antidepresivele triciclice administrate concomitent anulează efectul antihipertensiv.
Metildopa (aldomet, dopegyt) este analog al DOPA (dihidroxifenilalanină - precursor al
catecolaminelor fiziologice). Pătrunde în creier şi substituie DOPA în lanţul metabolic, determinând
sinteza de alfa-metilnoradrenalină (fals neurotrasmiţător) care stimulează receptori α2-adrenergici
centrali, cu inhibiţia simpaticului periferic şi, consecutiv, scăderea rezistenţei vasculare periferice,
reducerea variabilă a frecvenţei şi debitului cardiac. Este avantajoasă la hipertensivii cu insuficienţă
renală întrucât nu scade filtrarea renală. Se poate asocia cu furosemid şi vasodilatatoare. Este indicată şi
în hipertensiunea din sarcină. Se administrează oral, în doze de 250 mg până la 2 g pe zi, fracţionat în
2-3 prize. După administrarea unei doze, efectul este maxim la 4-6 ore şi se menţine 24 de ore.
Ca reacţii adverse, produce: sedare, somnolenţă (se atenuează pe durata tratamentului), stare
depresivă, coşmaruri, vertij. Uscăciunea gurii, congestia nazală şi constipaţia apar mai rar decât în
cazul clonidinei. După tratament îndelungat, se poate produce pozitivarea tesului Coombs. La un
număr mic din pacienţii cu test Coombs pozitiv poate să apară anemie hemolitică, ceea ce impune
oprirea tratamentului. Produce rar manifestări extrapiramidale, ginecomastie şi galactoree (prin
creşterea secreţiei de prolactină datorată probabil inhibării mecanismelor dopaminergice din
hipotalamus), afectare hepatică reversibilă ce poate merge însă uneori până la necroză hepatică şi
3
impune oprirea tratamentului. Fenomenele de ”rebound” la oprirea medicaţiei sunt mult mai rare decât
în cazul clonidinei. Este contraindicată la hipertensivii care asociază afectare hepatică sau depresie.
Moxonidina (physiotens, cynt) este derivat imidazolinic care scade tensiunea arterială, în
special ca urmare a acţionării receptorilor imidazolinici (I 1) de la nivelul bulbului. Asociază efect α 2
agonist central mai slab, care explică unele reacţii adverse (sedarea şi xerostomia). Tratamentul se
începe cu doze mici, respectiv 0,2 mg pe zi, care se cresc progresiv până la 0,4 mg pe zi sau chiar 0,3
mg de 2 ori pe zi. Este tolerată mai bine decât clonidina. Asocierea cu medicamente bradicardizante (β
blocante) impune prudenţă.
Rilmenidina (tenaxum) acţionează îndeosebi la nivelul receptorilor imidazolinici şi mai puţin
pe receptorii α2. Determină scăderea tensiunii arteriale fară hipotensiune ortostatică, iar efectul sedativ
este minor. Se administrează 1 mg pe zi, la nevoie 1 mg de 2 ori pe zi. Este contraindicată în depresia
severă şi insuficienţa renală severă. Poate produce uscăciunea gurii.
Guanabenzul şi guanfacina (estulic) sunt substanţe asemănătoare clonidinei, cu efect
antihipertensiv similar. Se administrează oral şi se utilizează foarte rar.
46.1.2. Ganglioplegicele
46.1.3. Neurosimpatoliticele
4
sinaptică şi consecutiv tensiunea arterială.
Guanetidina pătrunde în terminaţiile presinaptice, prin acelaşi mecanism transportor care
asigură recaptarea noradrenalinei, stabilizează membrana presinaptică şi produce “bloc presinaptic” cu
împiedicarea eliberării noradrenalinei din teminaţiile simpatice. Acţiunea se produce exclusiv în
sinapsele periferice întrucât guanetidina nu străbate bariera hematoencefalică. Administrea orală a
guanetidinei produce scăderea marcată a tensiunii arteriale, cu pronunţat caracter ortostatic. Din acest
motiv, este contraindicată la persoanele vârstnice care asociază în general ateroscleroză. Sensibilizează
cordul la catecolamine, agravând boala cardiacă ischemică şi tulburările de ritm. Produce de asemenea
scăderea fluxului sanguin renal (este contraindicată la hipertensivii care asociază insuficienţă renală),
bronhospasm (contraindicată la astmatici) şi agravarea insuficienţei cardiace. La pacienţii cu
feocromocitom poate produce crize hipertensive. Reacţiile adverse şi variabilitatea mare a dozelor
teraputice de la un pacient la altul limitează utilizarea guanetidinei. Este rezervată cazurilor de
hipertensiune severă sau care nu răspund la alt tratament. Se administrează în asociere cu diuretice şi
alte antihipertensive (preferabil hidralazină). Tratamentul se începe sub control medical, urmărind
valorle tensionale şi în ortostatism, cu doze mici care se cresc progresiv. Doza utilă obişnuită este de
20-30mg/zi, în priză unică.
Rezerpina, alcaloid din Rauwolfia serpentina, acţionează în special la nivelul sinapselor
simpatice periferice şi în mai mică măsură la nivelul terminaţiilor noradrenergice din sistemul nervos
central (hipotalamusul posterior) printr-un mecanism comun, de împiedicare a recaptării noradrenalinei
în granulele de depozit ale terminaţiilor catecolaminergice. Rămasă în citoplasma terminaţiei
presinaptice, noradrenalina este în mare parte metabolizată de către MAO, scăzând astfel disponibilul
de neurotransmiţător, iar sinteza de noi cantităţi de noradrenalină în granulele de depozit este
împiedicată. La nivelul sistemului nervos central produce şi scăderea depozitelor sinaptice de
dopamină şi serotonină, ceea ce explică alte efecte ale rezerpinei (sedare-depresie, tulburări
extrapiramidale). Efectul hipotensor se instalează lent (este maxim după 2 săptămâni de tratament) şi
persistă un timp după întreruperea tratamentului (1 până la 6 săptămâni). Se administrează oral (0,25-
0,5mg/zi) în asociere cu un diuretic, în hipertensiunea uşoară sau medie. Datorită efectului de lungă
durată poate fi administrată şi intermitent, ceea ce conferă o mai bună aderenţă a pacienţilor la
tratament. Administrată intramuscular în doze mai mari (raunervil – fiole; doze de 0,5 – 5mg o dată)
poate fi utilă în urgenţe hipertensive, când scade valorile tensionale în 1,5-3 ore.
Ca reacţii adverse mentionăm: sedare, stări depresive, congestie nazală, fenomene digestive
(activarea ulcerului, pirozis, diaree), xerostomie, modificări ale gustului, durere şi/sau tumefacţia
glandelor salivare, rareori sângerări ale mucoasei bucale. Este contraindicată la hipertensivii care
asociază ulcer sau depresie, pe durata sarcinii şi alăptării. Tratamentul cu rezerpină trebuie întrerupt cu
2 săptămâni înaintea intervenţiilor chirurgicale.
Blocantele α adrenergice produc vasodilataţie prin blocarea receptorilor α1. Tensiunea arterială
în general nu scade deoarece vasodilataţia declanşează reflexe simpatice presoare (tahicardie şi
5
creşterea forţei de contracţie a miocardului, cu mărirea debitului cardiac) şi stimulează reflex secreţia
de renină crescând activitatea sistemului renină angiotensină-aldosteron. Din aceste considerente, ele
nu se utilizează în tratamentul hipertensiunii arteriale esenţiale. Scad însă valorile tensionale mari la
bolnavii cu feocromocitom, tumoră care secretă necontroloat catecolamine. Efectul este atât de
caracteristic, încât poate fi folosit chiar ca test de diagnostic.
Blocantele α adrenergice neselective, respectiv fentolamina (regitin) şi fenoxibenzamina, sunt
utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale secundare din feocromocitom, administrându-se ca
tratament al crizelor hipertensive, pentru prevenirea creşterilor tensionale pe durata extirpării
chirurgicale a tumorii (manipularea tumorii provoacă descărcarea de catecolamine) sau ca tratament
cronic la pacienţii inoperabili. Asocierea cu β blocante adrenergice este necesară pentru a contracara
efectele catecolaminelor asupra cordului. Administrarea α blocantelor trebuie să preceadă însă
obligatoriu pe cea a β blocantelor. Dacă se administrează β blocante în lipsa asocierii cu α blocante sau
anterior acestora, poate să apară o creştere brutală şi periculoasă a TA, deoarece blocarea receptorilor β 2
adrenergici de la nivelul vaselor (a căror stimulare determină vasodialtaţie) agravează hipertensiunea
din feocromocitom. Fentolamina şi fenoxibenzamina se utilizează de asemenea pentru combaterea
creşterilor tensionale apărute după oprirea administrării clonidinei sau în cazul supradozării accidentale
a simpatomimeticelor.
În tratamentul hipertensiunii arteriale esenţiale se utilizează actualmente α 1-blocante selective,
de tipul prazosin, doxazosin, terazosin. Efectul antihipertensiv al acestora se produce ca urmare a
blocării selective a receptorilor α1 de la nivelul arteriolelor şi venulelor. Tahicardia reflexă este mai
redusă decât în cazul blocanţilor α neselectivi. Produc însă retenţie de apă şi sodiu prin mecanism
compensator, de unde necesitatea asocierii cu un diuretic.
Prazosinul (minipress) blochează receptorii α1 adrenergici postsinaptici la nivelul musculaturii
netede vasculare, fără să influenţeze receptorii presinaptici alfa 2. Consecutiv, receptorii α2 presinaptici
pot fi acţionaţi de noradrenalina eliberată în fanta sinaptică, cu scăderea ulterioară a eliberării acesteia,
explicând lipsa tahicardiei şi a hipersecreţiei de renină. Prin blocarea receptorilor α 1 produce
vasodilataţie arterială (cu scăderea rezistenţei periferice) şi venodialtaţie (cu scăderea întoarcerii
venoase şi uşurarea muncii inimii), ceea ce explică utilitatea prazosinului şi în tratamentul
insuficienţei cardiace. Circulaţia renală nu este influenţată. Se utilizează în formele medii şi severe de
hipertensiune, asociindu-se în general cu un diuretic, eventual şi cu alte antihipertensive. Tratamentul
se începe cu doze mici (0,5–1 mg) care vor fi crescute progresiv. Prima doză trebuie administrată sub
supraveghere medicală, cu bolnavul în clinostatism, deoarece în primele zeci de minute de la
administrare poate să apară un sindrom caracterizat prin ameţeli, palpitaţii, lipotimie, rareori sincopă,
cunoscut sub denumire de ”fenomen de primă doză”. Mecanismul acestuia nu este pe deplin cunoscut,
dar este mai frecvent la pacienţii cu depleţie de sodiu şi apă şi este agravat de efort. După prima
administrare, dozele pot fi crescute progresiv, în funcţie de răspunsul terapeutic. Doza medie este de 5-
10 mg/zi. Se indică în toate formele de hipertensiune, inclusiv în feocromocitom. Blocarea receptorilor
α influenţează favorabil profilul lipidelor plasmatice.
Prazosinul acţionează ca antagonist şi la nivelul receptorilor α 1 situaţi în capsula prostatei,
ameliorând simptomatologia secundară adenomului de prostată. Este avantajos la bărbaţii hipertensivi
care asociază hiperplazie benignă de prostată (a se vedea 11.2 Simpartoliticele)
Ca reacţii adverse poate produce hipotensiune ortostatică, cefalee, greaţă, xerostomie,
poliartralgii. Rar, poate agrava starea clinică a hipertensivilor care asociază angină pectorală de efort,
motiv pentru care la astfel de pacienţi se indică asocierea cu un β blocant.
Doxazosinul (cardura, kamiren) este α1 blocant selectiv, cu efect asemănător prazosinului şi
6
durată mai lungă de acţiune. Se administrează o singură doză pe zi. Se indică în tratamentul
hipertensiunii arteriale şi al simptomatologiei adenomului de prostată.
Terazosinul are acţiune şi indicaţii similare doxazosinului.
Urapidilul (ebrantil, tachyben) este un α1 blocant care asociază şi alte acţiuni (agonist α2, slab
β1 blocant, agonist slab pe unii receptori serotoninergici). Se admnistrează injectabil intravenos în unele
urgenţe hipertensive. Administrarea orală (ca preparate retard) poate fi utilă în hipertensiunea
moderată.
Blocantele beta-adrenergice sunt medicamente care scad tensiunea arterială îndeosebi prin
inhibarea secreţiei de renină (controlată β1-adrenergic). Asociază deprimare cardiacă (cu scăderea
debitului cardiac) şi în unele cazuri blocarea unor formaţiuni β adrenergice centrale, cu scăderea
tonusului simpatic periferic. Se pot administra în monoterapie sau asociate cu un diuretic sau cu alte
hipotensoare. În cazul asocierii cu vasodialtatoare au avantajul că previn tahicardia reflexă şi creşterea
secreţei de renină induse de acestea. Se indică în toate formele de hipertensiune. Sunt utile în
hipertensiunea arterială asociată cu cardiopatie ischemică sau/şi tulburări de ritm, întrucât asociază
efect antianginos şi antiaritmic. Se recomandă şi la tineri cu hipertensiune datorată hiperactivităţii
adrenergice.
Reacţiile adverse se datorează scăderii controlului simpatic beta-adrenergic şi constau în:
agravarea insuficienţei cardiace, bradicardie, tulburări de conducere, iar în cazul beta-blocantelor
neselective se adaugă bronhoconstricţie şi agravarea fenomenelor de ischemie periferică. Alte reacţii
adverse constau în xerostomie şi afectarea mucoasei bucale (leziuni veziculoerozive, reacţii lichenoide
sau de tip pemfigus). Administrarea β-blocantelor la diabeticii sub medicaţie hipoglicemiantă
(preparate de insulină sau antidiabetice orale) necesită prudenţă, datorită faptului că pot favoriza
reacţiile hipoglicemice şi maschează simptomatologia dată de hipoglicemie.
Tratamentul β-blocant trebuie întrerupt treptat. Înteruperea bruscă la pacienţii care asociază boală
cardiacă ischemică poate agrava angina, poate determina aritmii sau chiar infarct miocaridc.
Se pot utiliza β blocante neselective (blochează receptorii β1 si β2) sau selective (blochează
receptorii β1). Beta-blocantele neselective – propranolol, nadolol – sunt contraindicate la pacienţii
care asociază astm bronşic sau afecţiuni vasculo-spastice periferice. Beta-blocantele selective -
atenolol, metoprolol, bisoprolol (concor), betaxolol (lokren), nebivolol (nebilet) şi esmolol - sunt mai
avantajoase şi se utilizează mai frecvent.
Propranololul, β blocant neselectiv, fără activitate simpatomimetică intrinsecă şi cu efect
chinidinic de membrană, este cel mai vechi medicament din grupă şi se foloseşte de multă vreme ca
antihipertensiv. Doza zilnică este variabilă, funcţie de răspunsul terapeutic, de regulă 80-320 mg/zi
reapartizată în 2-3 prize.
Pindololul şi penbutololul sunt β blocante neselective care asociază şi activitate simpatomimetică
intrinsecă, utilizate în tratamentul HTA.
Atenololul este β1 blocant hidrosolubil. Se elimină renal, se administrează în doză zilnică unică, de
50-100 mg. La pacienţii care asociază insuficienţă renală este necesară scăderea dozei.
7
Metoprololul, β1 blocant cu selectivitate relativă (echipotent cu propranololul ca β 1 blocant, dar de
50-100 de ori mai slab ca β2 blocant), este avantajos la hipertensivii care asociază astm, diabet zaharat,
boli vasculare periferice. Se metabolizează semnificativ la primul pasaj hepatic, se administerează în
doze zilnice de de 50-200 mg/zi, fracţionat în 2 prize.
Bisoprololul (concor) şi betaxololul (lokren) sunt compuşi β1 selectivi care se metabolizează
hepatic, au timp de înjumătăţite lung şi se administrează o dată pe zi.
Nebivololul (nebilet) este β1 blocant selectiv care asociază efect vasodialatator. Vasodilataţia este
rezultatul creşterii eliberării de NO la nivel endotelial, consecutivă stimulării nitric-oxid-sintetazei
endoteliale. Produce scăderea semnificativă a rezistenţei vasculare periferice. Are timp de înjumătăţire
lung, se administrează o dată pe zi, în doză de 2,5 - 5 mg care în situaţii de excepţie se poate creşte la
10 mg/zi. Asocierea cu diuretic de tipul hidroclorotiazidei este avantajoasă (preparatul tipizat co-nebilet
asociază 5 mg nebivolol cu 12,5 mg hidroclorotiazidă).
Esmololul, este β1 blocant selectiv, rapid metabolizat de către esteraza de la nivelul hematiilor, cu
timp de înjumătăţire foarte scurt (9-10 minute). Se administrează numai în perfuzie venoasă. Se indică
în creşteri acute ale TA, în special în cele însoţite de tahicardie sau în hipertensiunea intra şi post-
operatorie.
Carvedilolul şi labetalolul sunt antagonişti atât faţă de receptorii β cât şi faţă de cei α 1
adrenergici.
Carvedilolul (dilatrend, coryol), blocant al receptorilor β1, β2 şi α1 adrenergici, se utilizează rar
ca antihipertensiv, rămânând un blocant adrenergic de primă alegere în tratamentul de fond al
insuficienţei cardiace compensate. Este avantajos la pacienţii care asociază hipertensiune arterială şi
insuficienţă cardiacă. Se administrează oral, în doze de 6,25-12,5 mg/zi în priză unică sau de 2 ori pe
zi, excepţional doza zilnică se poate creşte până la 50 mg/zi.
Labetalolul blochează receptorii β1, β2 şi α1. Scăderea tensiunii arteriale se produce prin
reducerea rezistenţei vasculare periferice, urmare a efectului α1 blocant, fără modificarea seminificativă
a frecvenţei şi debitului cardiac. Se poate administra atât oral cât şi injectabil. Se indică în tratamentul
feocromocitomului (asocierea blocării receptorilor α şi β fiind avantajoasă) şi al unor urgenţe
hipertensive.
8
extremitatea cefalică determină cefalee, eritem facial, congestie nazală, accentuarea unui eventual
edem cerebral (ca în cazul encefalopatiei hipertensive). Nu produc hipotensiune ortostatică sau
disfuncţii sexuale. Mecanismul vasodialtator nu este complet precizat, dar este atribuit cel puţin în
parte stimulării guanilat ciclazei, cu creşterea GMPc în celula musculară netedă vasculară.
Vasodilatatoarele directe sunt indicate în tratamentul HTA, în asocirere cu diuretice şi β blocante, şi al
unor forme de insuficienţă cardiacă.
Hidralazinele (hidralazina şi dihidralazina) produc îndeosebi scăderea tensiunii arteriale
diastolice prin vasodilataţie arteriolară. Datorită mecanismelor compensatorii, se asociază obligatoriu
cu un simpatolitic (obişnuit β blocant) şi cu un diuretic. Se indică în forme moderate sau severe de
hipertensiune arterială, inclusiv în cazurile care asociază insuficienţă renală (cresc fluxul sanguin renal,
deşi nu îmbunătăţesc funcţia renală). Metabolizarea hidralazinelor se face la primul pasaj hepatic, în
principal prin N-acetilare hepatică. Acetilarea prezintă variaţii individuale, după cum pacientul este
acetilator rapid sau lent şi prin urmare disponibilitatea individuală a medicamentului este diferită. La
acetilatorii lenţi, disponibilitatea şi concentraţiile plasmatice după administrarea orală a hidralazinei
sunt mai mari. Efectul apare în general la 1-2 ore după admnistrarea orală şi se menţine 6-8 ore. Se
administrează iniţial 10 mg de 2 ori/zi, crescând progresiv doza în funcţie de evoluţia clinică până la
maximum 200 mg/zi în 2 prize. Poate fi folosită în hipertensiunea arterială din sarcină. În unele urgenţe
hipertensive se poate folosi forma injectabilă. În asociere cu nitraţii, hidralazina poate fi utilă în
tratamentul insuficienţei cardiace. Ca reacţii adverse poate produce: cefalee, congestie nazală, greaţă,
anorexie, xerostomie, palpitaţii. După administrări prelungite apar polinevrite (se tratează cu
piridoxină) şi sindrom lupoid. Sindromul lupoid constă în artralgii, mialgii, raş tegumentar, febră, fără
afectare renală; este mai frecvent la acetilatorii lenţi trataţi cu doze mari de hidralazină şi este reversibil
la întreruperea medicaţiei. Mai rar apar leucopenie, trombocitopenie, anemie.
Minoxidilul este un antihipertensiv de rezervă, cu admnistrare orală, deosebit de eficace.
Acţionează prin deschiderea canalelor de potasiu din membrana celulelor musculare netede vasculare
de către un metabolit activ, minoxidil-sulfatul. Cosecutiv, creşte permeabilitatea pentru potasiu şi se
reduce capacitatea de contracţie a muscualturii netede vasculare. Ca şi hidralazina, produce numai
arteriodilataţie, declanşează mecanisme compensatorii constând în creşterea activităţii reflexe
simpatice şi retenţie hidro-salină. Reprezintă o alternativă la hidralzină, pentru pacienţii care nu o
tolerează. Reacţiile adverse pot fi uneori severe – tahicardie supărătoare, retenţie hidrosalină marcată
cu edeme sau revarsat lichidian pericardic (la pacienţii cu insuficienţă cardiacă sau insuficienţă renală),
cefalee, sindrom Stevens Johnson. Favorizează creştera părului, producând hipertricoză la femei. La
bărbaţi acest efect poate fi util în tratamentul alopeciei, utilizîndu-se în acest sens aplicaţii locale cu
minoxidil.
Diazoxidul este o substanţă cu structură asemănătoare diureticelor tiazidice, care produce
vasodilataţie arteriolară dar nu are acţiune diuretică. Mecanismul de acţiune (parţial cunoscut) ar consta
în deschiderea canalelor de potasiu cu stabilizarea potenţialului membranar şi prevenirea contracţiei
muşchiului neted vascular. Efectul se instalează în 1-2 minute şi durează 4-24 de ore. În prima jumătate
de oră, bolnavii pot prezenta hipotensiune ortostatică, de aceea se recomandă menţinerea
clinostatismului în această perioadă. Se foloseşte numai în unele urgenţe hipertensive, injectat
intravenos rapid. Efectul hipotensor este mai important dacă pacientul a primit în prealabil un β
blocant. Reacţiile adverse se corelează cu producerea unei hipotensiuni marcate (ischemie cerebrală,
agravarea ischemiei miocardice până la infarct miocardic şi insuficienţă cardiacă). Are proprietăţi
hiperglicemiante (prin inhibarea eliberării de insulină din pancreas) şi favorizează creşterea uricemiei.
Întrucât se foloseşte ocazional, retenţia de sodiu şi apă este rară.
9
Nitroprusiatul de sodiu acţionează atât prin stimularea guanilat-ciclazei la nivelul celulei
musculare netede din peretele vascular, cât si prin eliberarea de oxid nitric. Scade rapid tensiunea
arterială (în 1-10 minute), dar efectul este de scurtă durată. Se administrează în perfuzie venoasă, în
urgenţe hipertensive, sub supraveghere medicală cu monitorizarea tensiunii arteriale. Soluţia de
nitroprusiat de sodiu se prepară extemporaneu, nu poate fi păstrată mai mult de 4 ore, iar pe durata
perfuziei venoase flaconul trebuie acoperit cu folie opacă. Modificarea culorii (virare în albastru-închis,
roşu sau verde) semnifică alterarea soluţiei. Este de elecţie în disecţia acută de aortă. Se indică şi în
insuficienţa cardiacă severă sau pentru realizarea ”hipotensiunii controlate”. Ca reacţii adverse poate
produce prăbuşirea tensiunii arteriale (ca urmare a acumulării de cianid), acidoză metabolică,
methemoglobinemie la doze mari.
Fenoldopamul acţionează ca agonist al receptorilor dopaminergici D1, producând vasodialtaţie
arteriolară periferică şi natriureză. Se administrează în perfuzie venoasă continuă, în doze care se cresc
progresiv. Este indicat în hipertensiunea post-operatorie, în urgenţe hipertensive şi în unele forme de
insuficienţă cardiacă.
Nitroglicerina admnistrată în perfuzie venoasă, sub monitorizarea tensiunii arteriale, poate fi
utilă pentru tratamentul hipertensiunii arteriale perioperatorii şi în realizarea ”hipotensiunii controlate”.
Blocantele canalelor de calciu, scad tensiunea arterială ca urmare a vasodilataţiei arteriale şi/sau
deprimării cordului. Vasodilataţia se datorează blocării canalelor de calciu voltaj-dependente de tip
L din membrana celulelor musculare netede din peretele vascular, cu scăderea influxului de Ca 2+, şi
implicit a disponibilul de calciu intracelular. Deprimarea cordului se datorează blocării canalelor de
calciu din membrana celulelor miocardice (tot de tip L), cu scăderea disponibilului de calciu
intracelular, a contractilităţii miocardice, frecvenţei cardiace şi implicit a debitului cardiac şi tensiunii
arteriale. Prin acelaşi mecanism se produce scăderea excitabilităţii şi conductibilităţii miocardice, cu
consecinţe antiaritmice. Scăderea tensiunii arteriale nu are caracter ortostatic.
Principalele grupe chimice ale blocantelor canalelor de calciu sunt: dihidropiridinele,
benzotiazepinele, fenilalchilaminele (a se vedea 45. Antianginoasele).
Dihidropiridnele (nifedipina, amlodipina, felodipina, lercanidipina, lacidipina) acţionează
predominent la nivelul vaselor, cu scăderea consecutivă a rezistenţei periferice. În condiţii terapeutice
nu influenţează semnificativ cordul. În plus, ar avea şi efect antiaterogen, prin împiedicarea
supraîncărcării cu calciu a peretelui arterial. Activarea reflexelor simpatice şi tahicardia sunt slabe.
Fenilalchilaminele (verapamilul) acţionează îndeosebi la nivelul canalelor de calciu din
membrana celulelor miocardice.
Benzotiazepinele, cu acţiune intemediară între dihidropiridine şi fenilalchilamine, au ca
reprezentant diltiazemul.
Blocantele canalelor de calciu se pot utiliza la hipertensivi care asociază insuficienţă renală,
10
diabet zaharat, astm bronşic. Se pot asocia cu alte categorii de antihipertensive. Asocieri de tipul
fenilalchilamine-β blocante sau benzotiazepine-β blocante, necesită însă prudenţă.
Reacţiile adverse sunt oarecum specifice fiecărei grupe de blocante ale canalelor de calciu.
Atfel, dihidropiridinele produc: edeme gambiere prin arteriodilataţie marcată care creşte fluxul sanguin
capilar (îndeosebi nifedipina); cefalee, flush, tahicardie reflexă, hipertrofie gingivală. Pentru
preparatele de nifedipină cu durată scurtă de acţiune s-a semnalat creşterea riscului de infarct miocardic
acut şi a mortalităţii post-infarct miocardic. Preparatele cu durată lungă de acţiune (de tip ”retard”) nu
implică astfel de riscuri. În cazul benzotiazepinelor şi fenilalchilaminelor apar îndeosebi bradicardie,
tulburări de conducere, deprimarea contractilităţii miocardice cu eventuală decompensare a unei
insuficienţe cardiace.
Nifedipina este primul compus din categoria dihidropiridine utilizat în terapie. Actualmente se
poate folosi sub formă de preparate retard (nifedipin retard, epilat retard, adalat CR 30) în tratamentul
HTA uşoare sau medii.
Amlodipina (norvasc) este o dihidropiridină care se foloseşte frecvent în terapie, ca
antihipertensiv sau antianginos, în doze de 5 sau 10 mg administrate o dată pe zi.
Felodipina (plendil), lacidipina (lacipil), lercanidipina (leridip) sunt dihidropiridine de
generaţie nouă, cu durată lungă de acţiune, mai bine tolerate. Se utilizează frecvent în tratamentul HTA,
administrându-se în doză zilnică unică. Pe durata utilizării acestor preparate trebuie evitat consumul
sucului de grapefruit, care conţine flavonoide cu acţiune de tip inhibitor enzimatic şi poate determina
creşterea efectului dihidropiridinelor menţionate.
Nicardipina se indică în tratamentul urgenţelor hipertensive, administrată intravenos, iniţial în
bolus lent, apoi în perfuzie venoasă.
Diltiazemul (diltiazem, diacordin, corzem, dilzem), cu acţiune vasodilatatoare şi deprimantă
cardiacă, se utilizează ca antihipertensiv în doze de 30-60 mg de 3 ori pe zi; excepţional doza se poate
creşte la 120 mg de 3 ori pe zi. Poate provoca, rar, bradicardie sau tulburări de conducere.
Verapamilul (isoptin) se indică îndeosebi la hipertensivi care asociază tulburări de ritm sau/şi
boală cardiacă ischemică. Este contraindicat în prezenţa insuficientei cardiace, bradicardiei, tulburărilor
de conducere. Asocierea cu β blocante impune prudenţă deoarece asociază acelaşi tip de reacţii
adverse. Asocierea cu digoxina poate determina antagonizarea efectului inotrop pozitiv al digoxinei şi
creşte riscul bradicardiei. Ca reacţii adverse produce frecvent constipaţie, cefalee.
11
efectul aldosteronului).
Blocantele β adrenergice au fost prezentate mai sus în acest capitol, iar diureticele
antialdosteronice vor fi prezentate separat (a se vedea 48. Diureticele).
12
ce implică admnistrarea a 2-3 doze pe zi. Eliminarea se face pe cale renală parţial sub formă activă,
restul sub formă de metaboliţi. Dozele uzuale sunt de 25 mg de 2-3 ori pe zi, admnistrate înainte de
mese. La nevoie dozele se pot creşte pînă la 100 mg pe zi şi excepţional chiar până la 150 mg pe zi. La
vârstnici şi la bolnavii cu insuficienţă renală se vor scădea dozele.
Enalaprilul (renitec, enap) se transformă în formă activă (enalaprilat) la nivelul ficatului,
comportându-se ca promedicament. Absorbţia nu este influenţată de prezenţa alimentelor, iar durata de
acţiune este mai lungă decât în cazul captoprilului. Doza obişnuită este de 5-10 mg de 2 ori pe zi,
putându-se ajunge la 40 mg pe zi. Enalaprilatul nu se absoarbe ca atare în admnistrarea orală, dar se
foloseşte sub formă de preparat injectabil intravenos (enap - fiole a 1,25 mg).
Actualmente se folosesc numeroşi alţi inhibitori ai enzimei de conversie – lisinopril (ranolip),
perindopril (prestarium), quinapril (accupro), fosinopril (monopril), ramipril (tritace), trandolapril
(gopten), zofenopril (zomen).
Captoprilul si zofenoprilul au în moleculă grupare tiol (SH), care leagă radicalii liberi, având
prin urmare potenţial antioxidant, cu un posibil rol benefic în limitarea aterogenezei şi a modificărilor
ce apar în context de ischemie acută miocardică sau post-infarct miocardic acut.
13
tipizate care asociază un compus din categoria sartani cu un alt antihipertensiv – exemplu: co-diovan
(valsartan + hidroclorotiazidă); pritor plus (telmisartan + hidroclorotiazidă); exforge (valsartan +
amlodipină).
Aliskirenul (rasilez), este primul compus din categoria antagonişti ai reninei utilizat ca
antihipertensiv. Are structură non-peptidică şi specificitate mare pentru renina umană. Se leagă de
situsul activ al reninei (S3bp), producând inhibarea directă a activităţii reninei plasmatice şi
blocarea sistemul renină-angiotensină-aldosteron. Consecutiv, scade cantitatea de angiotensină I şi
angiotensină II, scade eliberarea de aldosteron, se produce vasodilataţie şi scăderea valorilor tensionale
sistolice şi diastolice. Blocarea sistemului renină-angiotensină prin aliskiren nu determină creşterea
compensatorie a secreţiei de renină, ca în cazul IEC sau inhibitorilor receptorilor de angiotensină, şi
nici interferenţe cu bradikinina.
Se administrează oral, doza obişniută fiind de 150 mg/zi, iar la nevoie se poate creşte la 300 mg
pe zi. Se poate utiliza ca monoterapie sau în asociere cu hidroclorotiazida. Asocierea cu un inhibitor al
receptorilor pentru angiotensină sau cu un IEC necesită prudenţă, îndeosebi la bolnavii care asociază
HTA, diabet zaharat şi/sau afectare renală.
Ca reacţii adverse poate determina hiperpotasemie, mai frecventă la hipertensivii diabetici cu
afectare renală. Mai rar produce hipotensiune simptomatică (în condiţii de hipovolemie), rinofaringită
medie/uşoară, greaţă, diaree. Este contraindicat la bolnavii cu antecedente de angioedem, în sarcină şi
pe durata alăptării, în insuficienţa renală severă. Nu trebuie administrat concomitent cu chinidină,
verapamil, ciclosporină.
14
hipopotasemia. Este contraindicată la hipertensivii care asociază diabet zaharat, gută sau insuficienţă
renală.
Indapamida (tertensif) este un diuretic de tip tiazidic non-sulfonamidic. Are acţiune
vasodialtatoare la doze mici şi asociază acţiune diuretică slabă care creşte cu doza. Se utilizează
frecvent în tratamentul hipertensiunii arteriale, fie în monoterapie, fie în asociaţii antihipertensive (în
funcţie de severitatea HTA). Nu este contraindicată la diabetici.
Furosemidul, este un diuretic de ansă. Se poate administra oral în formele mai severe de HTA
sau dacă există contraindicaţii la tiazide. Forma injectabilă se utilizează în urgenţe hipertensive.
Diureticele menţionate pot produce ca reacţii adverse: hipokaliemie, oboseală, slăbiciune
musculară, xerostomie. Furosemidul poate determina modificări sanguine şi reacţii de tip lichenoid (a
se vedea 48. Diureticele).
Diureticele antialdosteronice, reprezentate de spironolactonă, au efect antihipertensiv
modest, antagonizează efectul aldosteronului, interferând schimbul K+/Na+, cu reabsorbţia potasiului
(”diuretice care economisesc de potasiu”) şi eliminarea de sodiu şi apă. Se pot asocia cu diuretice
tiazidice sau diuretice de ansă. Asocierea cu IEC sau blocanţi ai receptorilor pentru angiotensină
necesită prudenţă, datorită riscului de hiperpotasemie. Spironolactona reprezintă tratamentul de elecţie
în hiperstensiunea secundară din hiperaldosteronismul primar (sindromul Conn).
Eplerenona (inspra) este un compus relativ nou, antagonist selectiv al receptorilor
aldosteronici, cu mai puţine reacţii adverse decât spironolactona. Se administrează mai frecvent în
tratamentul insuficienţei cardiace.
Alegerea medicaţiei antihipertensive trebuie să se facă individualizat. Terapia individualizată
presupune stabilirea medicaţiei antihipertensive optime care să menţină valorile tensionale în limite
normale la fiecare din pacienţii hipertensivi. Pentru controlul valorilor tensionale se poate recurge la
monoterapie sau la aşa-numita ”terapie combinată”. Monoterapia presupune iniţierea tratamentului
antihipertensiv cu un singur medicament în doză mică, care va fi crescută progresiv dacă este cazul.
Dacă astfel nu se ajunge la normalizarea valorilor tensionale, se poate recurge la schimbarea
preparatului sau la ”terapia combinată”. Aceasta presupune administrarea a 2 sau chiar 3 preparate în
doze mici. Alegerea ”terapiei combinate” este posibilă şi de la începutul tratamentului, fără să fie
obligatorie monoterapia prealabilă. Antihipertensivele care vor constitui schema de tratament se vor
alege astfel încât să aibă mecanisme de acţiune diferite, să permită antagonizarea reciprocă a
mecanismelor de tip compensator, să nu aibă reacţii adverse de acelaşi tip. Nu în ultimul rând, se are în
vedere patologia asociată, precauţiile sau contraindicaţiile ce apar în acest context. Astfel: la
hipertensivii care asociază diabet zaharat se evită diureticele tiazidice, eventual beta-blocantele şi se
admnistrează IEC (pentru protecţia renală); la cei care asociază boală cardiacă ischemică se evită
hipotensoarele care cresc consumul miocardic de oxigen. Terapia ”în trepte” a HTA este actualmente
mai rar adoptată.
15