Curs 4.

POLIOMIELITA

BOALA DIAREICĂ ACUTĂ

POLIOMIELITA
Primele date despre Poliomielită

1840 Prima descriere de către von Heine

1887 Primul episod epidemic localizat şi descris

în Stockholm de către Medin
1894 Prima epidemie cunoscută în America de
Nord
1908 Landsteiner şi Popper reproduc boala
la maimuţă
1914 Levaditti = 3 serotipuri
 Poliomielita in secolul 20

anterior 1950 Mari episoade epidemice. (România: 1927, 1955)

1948 Enders, Weller si Robbins au reuşit

multiplicarea tulpinii de poliovirus în culturi
celulare
1955 Primul vaccin poliovirus (Salk) inactivat (VPI)
înregistrat in SUA

1961 Autorizarea vaccinului viu, atenuat,monovalent

(Sabin) în SUA -1963; autorizarea vaccinului polio
oral trivalent (VPO)
1987 Vaccin polio inactivat îmbunătăţit, brevetat în SUA

1988 OMS:accelerarea politicii de eradicare a poliomielitei

 Poliomielita

 Boala infecţioasă, virală, severă

 Specifică omului (vârsta copilăriei)

Infecţie sechelară (SNC) paralizie

 Tratament ineficient

Melnick J.L. in Plotkin S.A., Mortimer E.A. (eds) Vaccines 1994 (7) pp155-204c
Caracteristicile cu importanţă epidemiologică
a virusurilor poliomielitice
 Taxonomie : fam .
Picornaviridae
genul Enterovirus
 virus ARN
 trei tipuri, antigenic înrudite,
dar cu diferenţe (vacc.!)
 structura antigenică complexă
 stabil antigenic
 imunogenitate de nivel ridicat
 rezistenţa ambientală ridicată
 pot fi distruse prin
decontaminare chimică
 tropism pentru aparatul
digestiv, respirator, SNC
 Patogenia infecţiei cu virus polio

Faza Digestivă Faza Limfatică Faza Faza Neurală

Viremică

Virus Ganglioni limfatici SNC

Faringe cervicali
Intestinul
subţire Sânge

Bariera
Ganglioni limfatici hematoencefalică
mezenterici
Fecale Ţesuturi extraneurale
Crainic R. Ann Inst Pasteur/Actual 1995;6:75-85
 Forme Clinice de Manifestare

Tipurile clinice
Infecţia Poliomielita
~95% 0,1-2% paralitică
asimptomatică
- Viremie minoră - Virus in SNC
- Fără simptome - Iritare meningeană
4-8% 1-5% - Paralizie flască
- Forma cea mai
comună
Poliomielita abortivă Meningita
- Boală minoră Bariera - Simptome
- Fără simptome hematoencefalică - Diminuarea trecătoare a
neurologice forţei musculare sau
paralizie
Scăzută Severitate Înaltă
Melnick J.L. In Plotkin SA, Mortimer EA (eds).Vaccines.2nd ed. 1994 (7) pp155-204
2000 Red Book. Report of the committee on infectious diseases. American Academy of Pediatrics.
 Surse de virus polio salbatec/vaccinal
1. bolnavul cu forme clinice tipice/ atipice
inclusiv :
Caz suspect de PAF : orice copil sub vârsta de 15 ani care prezintă o formă
acută de paralizie flască (incluzând sindromul Guillain Barré) sau orice persoană cu
simptomele unei boli paralitice, şi la care este suspectată o infecţie cu virus
poliomielitic (definiţia de caz OMS)

confirmat cu etiologia poliomielitică

2. purtătorii
( preinfecţiosi; vaccinaţii recent ; contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate; persoanele
cu imunodepresie şi statut de purtător cronic în urma contactului cu o persoană recent
vaccinată cu VPOT )

WHO, 2001
 Transmiterea virusului polio

- Apa contaminată
- Contact direct

calea enterală: calea

nasofaringiană:

Eliminarea virusului prin Prezenta virusului în

materii fecale nasofaringe
până la 5-6 săptămâni * până la 3-4 săptămâni
Ghendon Bull WHO 1994;72(6):973-83 * la indivizi imunocompetenţi
 Receptivitate

 generală pentru cei nevaccinaţi/incomplet imunizaţi

receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinală
dependentă de factorii
f de risc şi de severitatea :
Sarcina
 Deficienţe imunologice
 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume
 Tonsilectomie
Poliomielita : o boală severă

Boală invalidantă
Contagiozitate înaltă
Sechele + deces
Fără tratament eficient

VACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

VACCINUL anti-POLIOMIELITĂ
 Vaccinuri

Disponibile două tipuri diferite de vaccinuri :

Vaccin polio viu atenuat (VPO)

Vaccin polio inactivat (VPI)

Vaccin polio oral viu atenuat (VPO)
 dezvoltat de Sabin: autorizat în 1961
ca vaccin monovalent şi în 1963 ca
trivalent

 atenuat şi multiplicat pe culturi de

celule de rinichi de maimuţă

 minimum 3 doze pentru prima

imunizare

 răspunsul imun depinde de rata de

replicare a virusului vaccinal viu
atenuat în intestin
Îmbunătăţirea vaccinului polio
inactivat (VPI)

 inactivarea tulpinilor de virus

poliomielitic sălbatic

 îmbunătăţirea condiţiilor
tehnologice de producţie

 eficieţă înaltă

 reactogenitate redusă
 Vaccinurile anti-poliomielită

Izolate de virus sălbatic viu

Atenuarea Virusului Replicarea

Virusului

Replicarea Virusului Inactivarea Virusului

Vaccin OPV Vaccin IPV

Imunizarea
Imunizarea
(orală)
(parenterală)
Replicarea în organism

ANTICORPI ANTICORPI
circulanţi şi secretori circulanţi
Probleme legate de inocuitate Siguranţa şi eficienţa
şi eficacitate (zonal) garantată
 Inconvenientele majore ale VPO
+ Replicarea în
Viruşi vii
Mutaţii virale intestin
sau recombinări
Revenirea la
neurovirulenţă

Poliomielita Paralitică Asociată cu Vaccinarea =PPAV

Un caz la 750.000 vaccinări pentru prima doză administrată
(2-4 cazuri la 1 milion de naşteri/an)

Recipienţi Contacţi Imunodeficienţi

starea de purtător cronic !
Prevots D.R. et al. Pediatr Adolesc Med 1994;148:479-85/ CDC Statement sept 18, 1996
WER-WHO, 2003, 28,78, 241-250
 Cazuri de PPAV
America Latină 1989-1991

Mexic 7 Cuba
2 12 Columbia
Guatemala 4
8 Venezuela
El Salvador 15
Ecuador 6
Peru 18 54 Brazilia

Chile 1 1 Uruguay
139 de cazuri
11 Argentina
PPAV raportate

Andrus J.K. Bull WHO 1995;73 (1):33-40

 Cazuri de PPAV
America Latină 1995-2000

3 Columbia
1 Venezuela
Honduras 1

Peru 2 10 Brazilia

Chile 2

31 de cazuri 2 Argentina
PPAV raportate

6th Meeting of the Global Commission for the Certification of the Poliomyelitis Eradication, PAHO. March 2001
 Virus polio circulant derivat din vaccin
(VPcVd)

Două mecanisme pentru VPcVd

Mutaţii ale tulpinilor vaccinale
Recombinări cu alte enterovirusuri
Starea de purtător pentru gazdele imunocompromise (19
cazuri)

Conduce la redobândirea caracteristicilor principale ale

poliovirusurilor salbatice
Contaminarea de la persoană la persoană
Neurovirulenţa
Distribuţia dozelor în diferite scheme
de vaccinare
Evoluţia cazurilor de poliomielită paralitică asociată
vaccinării după schema de vaccinare utilizată
 Situaţia epidemiologică

Ţări endemice

Ţări “libere de poliomielită”

 Situaţia cazurilor confirmate de poliomielită
1999-2003 (WER – WHO, septembrie 2004)

Regiunea 1999 2000 2003 2004

Africa 2861 1763 212 (4*) 1156 (75%
Nigeria)

America 0 12* 0 0
Medit. 914 465 110 48
Orientală
Europa 0 0 0 0
Asia de S-E 3365 609 1600 58
Pacificul de 1 0 0 0
Vest
TOTAL 7141 2849 1922 1262
* cazuri asociate vaccinării
 Evoluţia poliomielitei, în România, 1969-2004

140

125
120

100

80

60

40 30
28 11
20 18
11
10
8
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
1970 1980 1985 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Evolutia istorică a zonelor “libere de poliomielită”
(absenţa cazurilor confirmate de poliomielită cu virus sălbatic/ vaccinal
indigene)
 Caracteristicile ţărilor endemice

Specifică ţărilor în curs de dezvoltare

Persistenţa circulaţiei virusului sălbatic

Supravegherea epidemiologică insuficientă

Rata scăzută de imunizare

Global Polio Eradication Initiative. Strategic Plan 2001

- 2005. Department of Vaccines & Biologicals. WHO 2000.
 Priorităţi şi obiective ale Grupului
Tehnico-Consultativ pentru poliomielită, OMS

Rezervoare polio

Zone afectate de conflict

Polio Eradication
http://www.polioeradication.org/global_status.html
 Ţări cu risc pentru poliomielită:
prioritate majoră pentru 10 ţări
“ Rezervoare de Ţări afectate de conflicte
poliovirus” = transmiterea militare = implementarea
intensă a virusului : vaccinărilor şi
supravegherea
 Bangladesh epidemiologică sunt precare:
 Etiopia
 India  Afganistan
 Nigeria  Angola
 Pakistan  Republica Democrată Congo
 Somalia
Aceste ţări se caracterizează prin:  Sudan
- densitate populaţională mare
- deficienţă în aplicarea imunizărilor
- condiţii igienico-sanitare precare Poliomyelitis Fact Sheet N° 114, revised April 2001
 Strategiile pentru vaccinarea anti-polio

 Îmbunătăţirea supravegherii epidemiologice şi

suplimentarea vaccinării prin campanii globale de
imunizare

 Intensificarea campaniilor anuale de vaccinare prin “Zile

naţionale de imunizare” până la întreruperea transmiterii
virusului şi campanii “mooping up”

 Intensificarea şi susţinerea politico-financiară a

activităţilor de imunizare
Polio Eradication
 Ţări în care s-au desfăşurat strategii susţinute în vederea
atingerii obiectivului de eradicare ( 2000)

NIDs and/or SNIDs in 2000

Http://www.polioeradication.org/ MopUp in 2000
 Ţări în care s-au desfăşurat strategii susţinute în
vederea atingerii obiectivului de eradicare ( 2001)

NIDs and/or SNIDs planned in 2001

Http://www.polioeradication.org/ MopUp planned in 2001
Data as of 1st August 2001
Ţări endemice

Exemple
Evoluţia circulaţiei virusului polio sălbatec
la nivel mondial
Situaţia mondială a poliomielitei în diferite
zone geografice în anul 2001
 Situaţia poliomielitei în India:
Descreşterea semnificativă a numărului de cazuri (1998-2001)

Date - Novembre 2001

 Situaţia acoperirii vaccinale în India
20000 100

90

80
15000
70

Acoperirea vaccinarii
Cazurii de Polio

60

10000
din partea edutirii 50

40

30
5000
20

10

0 0
1980 1995 1998 2000
anul
 India - 2003
 februarie 2003
 Campanie de vaccinare fără precedent :
- 165 milioane de copii vaccinaţi;
- 1,3 milioane de persoane implicate benevol
- 200 milioane de doze
- vaccinarea copiilor < 5 ani în 6 zile
- acoperirea unui teritoriu cu suprafaţa echivalentă Europei
Occidentale

 Obiective :
- întreruperea transmiterii mondiale a virusului polio sălbatic
- limitarea fenomenelor epidemice în India

(ţară printre ultimile 2 din lume, după Nigeria, în 2002 cu 15 561 cazuri noi de boală
reprezentând 85% din totalul mondial)
 STRATEGII
WER - WHO, 28,78 (iulie) 2003
 riscul poliomielitei în zone indemne :
- importul de virus sălbatic;
- continuarea schemei exclusiv cu VPO
- manipularea virusului polio sălbatic în laborator

 ţări indemne pentru boala cu virus sălbatic confruntate cu cazuri de poliomielită

postvaccinală
soluţia
trecerea la o schemă de vaccinare cu VPI sau secvenţială VPI şi ulterior VPO
( 1988 – 5 ţări cu PNI =VPI vs.2002 – 22 ţări = exclusiv VPI si 8 ţări VPI + VPO)
 criterii de raţionament pentru decizia structurii schemei de vaccinare pe considerente
:
- epidemiologice;
- financiare ;
- logistice.
 1985 PHAO : Eliminarea
poliomielitei în Emisfera
Vestică până în anul 1990

 1990 OMS : Eradicarea

poliomielitei la nivel
mondial până în anul 2000

 2000 OMS : numai 3500

cazuri
Eradicarea poliomielitei la
nivel mondial până în anul
2005

 2004 OMS revine cu

precizarea anului 2008 ca
an de certificare a
eradicării
“ Noi facem tot ce stă în puterile noastre
pentru ca visul unei lumi fără poliomielită
să devină realitate. Comunitatea
internaţională trebuie să facă ea însăşi un
efort suplimentar pentru ca toţi copiii să
fie protejaţi împotriva acestei boli teribile “

Bill Segeant – Rotary International

BOALA DIAREICĂ ACUTĂ
 BOALA DIAREICĂ ACUTĂ
- cea mai comună îmbolnăvire a copilului din grupa de vârstă 6 luni-2 ani
- frecvent întâlnită la copiii > 6 luni alimentaţi artificial sau cu deficite
nutriţionale importante
- risc crescut de deces prin denutriţie, tulburări hidro-electrolitice grave
sau sepsis

DEFINIŢIE DE CAZ (OMS): manifestări clinice variate dominate de

prezenţa scaunelor apoase şi în număr de peste 3 în 24 de ore

- diareea acută: debut brusc, cu evoluţie de câteva zile, cel mai

frecvent de etiologie infecţioasă
- diaree cronică: manifestări clinice trenante, cu o durată > 14 zile
 BOALA DIAREICĂ ACUTĂ
- entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri, bacterii, fungi, paraziţi, protozoare,
metazoare
- polimorfism epidemiologic, clinic, de laborator
- răspândire universală
- principala maladie a voiajorilor
- cauză importantă de morbiditate, pierderi economice:

– în ţările slab dezvoltate: afecţiune comună, anual > 40% din total decese de
la nivel mondial la copiii < 5 ani
– în ţările dezvoltate: al II-lea loc dintre cauzele care determină adresarea
populaţiei la consult medical (medicul de familie); risc de îmbolnăvire anual
> 30% din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)

- 1978 – primul program OMS de luptă contra BDA

- în prezent: derularea în 110 ţări de programe naţionale; 26 programe coordonate
de OMS pentru prevenţia şi combaterea BDA
- în România: 600-800 cazuri la 100.000 loc. – în derulare program de
supraveghere a BDA.
 150000
146050

130000

113986

110000
cazuri noi

95808
97317
97314 95624 88093
90000 96006 85055
79689 87184
82685
81029 81268
78926
70000 76312

50000

04
02
03
00
01
97
98
99
93

95
96
91
92

94
70
80
90

20
20
20
20
19
20
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19

Evoluţia cazurilor noi de boală diareică, în România,

în perioada 1970-2004
 ETIOLOGIE
™ BACTERII
- vibrioni: cholerae O1 biotip clasic şi El Tor, cholerae non O1, parahaemoliticus;
- E. coli enterotoxigen, multe serotipuri (recent O 157H7)
- Shigella, cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri;
- Campylobacter jejuni şi foetus;
- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri;
- Salmonella, cu peste 200 serotipuri (primul loc în etiologia BDA din România);
- altele: stafilococ, Bacillus cereus, clostridii...

™ VIRUSURI
- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO, Coxsackie);
- rotavirusuri (50% din diareile copiilor de 6-24 luni);
- coronavirusuri;
- virusul Norwalk etc.

• Zonare geografică:
- ţări în curs de dezvoltare: E. coli, Shigella, rotavirusuri
- ţări industrializate: rotavirusuri, Shigella, Campylobacter
- România: Salmonella (S. enteriditis, S. typhimurium) + Shigella
BOALA DIAREICĂ ACUTĂ
PATOGENIE
A. Mecanism endotoxinic
1.- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia însoţită de
scăderea reabsorbţiei, de unde rezultă bogăţia scaunului (ex.: V. cholerae, E. coli
enterotoxigenă)
2. - producerea de toxine în mediul alimentar care, ingerat, determină aceleaşi fenomene (ex.: V.
parahemolitic, Y. enterocolitica, B. cereus)
3. - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi în intestin devin forme vegetative (ex.: Cl.
perfringens)
B. Lezarea intensă a enterocitelor (ex.: rotavirusuri, Giardia, Lamblia, Cryptosporidium -
protozoare)
C. Invadarea mucoasei şi multiplicarea în celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori de
BDA)
D. Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici, urmată de bacteriemie (ex.: Salmonella, Y.
enterocolitica, Campylobacter, Aeromonas ş.a.)
Locul de acţiune
1. numai colon - Shigella, Entamoeba hystolitica
2. ambele nivele - Salmonella, Campylobacter
3. numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi în BDA
Etapele acţiunii: ingestia, depăşirea barierei gastrice, multiplicarea în intestin, aderarea la
enterocite
 SEMNE CLINICE DE RECUNOAŞTERE
- manifestări clinice variate; frecvent asimptomatice
- diferenţe după: grupa de vârstă; zona geografică
- diagnosticul clinic: semne şi simptome specifice:
¾ debut brusc după o incubaţie scurtă (ore);
¾ scaune apoase, > 3/24 ore;
¾ dureri abdominale difuze/colicative;
¾ febră (inconstant);
¾ semne de deshidratare de diverse grade;
¾ alterarea stării generale (gravă în sepsis)
- diagnostic de laborator de certitudine ∼ 80% din cazuri
- evoluţie variată:
ex. sugarul şi copilul mic: sindroame severe acute şi supraacute (sepsis în 5-10%
din cazuri); decese în > 25% din cazuri
- raportare OMS - BDA de toate cauzele; cu specificare pentru: febra tifoidă,
dizenteria bacilară, enteroviroze
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
(model BDA cu Salmonella, excepţie S. typhi)

Surse:

- animale domestice (porcii = primul loc; bovine, ovine, caprine, păsări,

pisici, câini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10%);

- animale domestice şi sălbatice purtătoare:

- preinfecţioşi (1-3 zile);
- sănătoşi (zile-săptămâni);
- foşti bolnavi: convalescenţi, uneori cronici

- omul: idem
 Moduri şi căi de transmitere:

- Modul direct: - familii aglomerate, mod de viaţă neigienic;

- zooveterinară;
- gospodării individuale;
- abatoare;
- câini;
- pisici;
- păsări de colivie;
- infecţii nosocomiale;
- populaţii defavorizate socio-economic

- Modul indirect: - puternic implicat

- alimentele:
- origine animală: carne insuficient tratată termic, ouă şi derivate (praf, creme, maioneze,
îngheţată); animale acvatice: peşte, crustacee, broaşte etc.; lapte şi derivate etc.
- origine vegetală: legume, fructe, zarzavaturi, drojdie uscată, pudră şi fulgi de cereale, lapte
de soia, nuci de cocos, ciuperci etc.
- origine mixtă: salată verde, cu adaos de carne, ouă, “fructe de mare” etc.;
- apa contaminată: băut, scăldat, spălat vase, ustensile, legume, zarzavaturi, igienizare etc.;
- altele: obiecte, mâini, insecte vector, medicamente cu uz fracţionat (ingestie, inhalaţie
etc.) ş.a.
Receptivitatea:
- nu există imunitate încrucişată între tipuri, grupuri, serotipuri;
- doza infectantă este mare (zeci de mii – miliarde de Salmonella);
- dependenţa de: agent, rezistenţa generală a gazdei;
- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici, distrofici, cirotici,
neoplazici, gastrectomizaţi, hipoclorhidrici, vârstnici, gravide, cu transplanturi etc.;
- sugar – copil mic: 30% forme severe → 25% decese.

Factori dinamizatori-favorizanţi
- sezonul călduros (averse de ploaie);
- dezastre naturale: cutremure, inundaţii;
- condiţii socio-economice generale şi ocupaţionale deficitare;
- dezastre sociale (războaie, revoluţii, migraţii).

Forme de manifestare a procesului epidemiologic:

- 2 entităţi principale: toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale;
- în ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică
(microizbucniri);
- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (“de
cofetărie”), în unităţi de asistenţă medico-socială, închisori, cantonamente militare
sau pentru refugiaţi, grupuri mobile, sezoniere pentru muncă.
PREVENŢIA
¾ numai metode şi mijloace generale, comune cu cele pentru HVA şi HVE,
poliomielită, febră tifoidă, dizenteria bacilară etc.;
¾ cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală;
¾ măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţiei,
a apei potabile şi de uz domestic;
¾ relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor;
¾ investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă;
¾ intervenţia cu antibiotice în situaţii stabilite de către specialişti

COMBATEREA
¾ anchete epidemiologice în cooperare cu zooveterinarii;
¾ depistarea, izolarea şi tratarea cazurilor de BDA, inclusiv pentru urgenţe
epidemiologice (toxiinfecţii alimentare);
¾ reglementări speciale pentru alimente, alimentaţie şi sursele de apă potabilă;
¾ depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi “sterilizarea”
acestora.
 FEBRA TIFOIDĂ – DIZENTERIA BACILARĂ

• atipismul epidemiologic şi clinic

• dependenţa de condiţiile socio-economice
problemă de sănătate
• existenţa purtătorilor cronici
populaţională
• lipsa unor vaccinuri eficiente
Formele de manifestare ale PE
• sporadică: - România, Europa, America de Nord → populaţie cu standard socio-economic
ridicat
- falsa sporadicitate ⇐ atipismul epidemiologic şi clinic
• endemică: - caracteristică în trecut
- în prezent: extensivitate redusă
- în condiţii cu risc crescut: epidemii severe (hidrice, alimentare etc.)

PREVENŢIA
- generală:
• supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc, a focarelor epidemice
“stinse”
• acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de “neutralizare”

• investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronici

• analiza structurii morbidităţii prin BDA

• igienizare, salubrizare, decontaminare, dezinsecţie, deratizare → zone, colectivităţi

etc.
• educaţie populaţională → diferenţiată

- specifică, specială
• vaccinare “de necesitate epidemiologică”

• grupuri cu risc: salubritate, staţii tratare ape uzate, şantiere, zone endemice etc.
 COMBATEREA

- ancheta epidemiologică
- depistarea bolnavilor
- izolarea bolnavilor şi suspecţilor în spital
FT = nominală, urgentă
- raportare
DB = numerică, periodică (excepţie: epidemiile)
- purtătorii cronici: excluşi până la “sterilizare” → copii, apa, alimente, asist.
bolnavi
FT = 21 zile
- contacţii: supraveghere epid., clinică, de lab.
DB = 10 zile
- convalescenţii: investigaţii epidemiologice, clinice, de laborator (coproc., vacc.)
→ 3, 6, 12 luni – externare
- ig. globală, toate categoriile
- decontaminare chimică
- vaccinare, revaccinare
- educaţie populaţională → diferenţiată
 TYPHOID FEVER
Reported cases, by year,
United States, 1971-2001
 350

300 298

250
cazuri noi

200

150

100
68
50
19 19 4
12 11 15 9 13 10 16
2
7 3 2
0 0
70
80
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
Evoluţia cazurilor de febră tifoidă, în România,
în perioada 1970-2004
 25000

20000
19176

15000 15522
cazuri noi

11657

10000
8702 8293
7530 8107 5572
7382
5000 3446 2856
5439
3918 2601
2708 1575 1431
0
70

80

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20
Evoluţia cazurilor noi de dizenterie, în România, în perioada
1970-2004