ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA

“ELOY VELÁSQUEZ CEVALLOS”

Dirección: Vía antigua Mariscal Sucre y Samborondón
Prov. Guayas Cantón: Milagro: Parroquia: Camilo Andrade
FORMULARIO DE REGISTRO DE ESTUDIANTES

A.- DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS NOMBRES

CEDULA FECHA DE NAC

EDAD GRADO

REPRESENTANTE:
APELLIDOS NOMBRES

CEDULA OCUPACION

TELEFONO DIRECCION

MADRE:

APELLIDOS NOMBRES

CEDULA OCUPACION

TELEFONO DIRECCION

PADRE:
APELLIDOS NOMBRES

CEDULA OCUPACION

TELEFONO DIRECCION

B.- DIR. DOM. EL ESTUDIANTE: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

C.- DATOS PERSONALES DE LOS RESPONSABLES DEL TRASLADO:

APELLIDOS NOMBRES

CEDULA OCUPACION

TELEFONO DIRECCION

APELLIDOS NOMBRES

CEDULA OCUPACION

TELEFONO DIRECCION

APELLIDOS NOMBRES

CEDULA OCUPACION

TELEFONO DIRECCION

D:- Yo: ……………………………………………… representante legal del estudiante:…………………………………………………. Autorizo para que él se
traslade solo desde y hacia Domicilio – institución educativa (opcional a partir del 4to año)

E.- MODALIDAD DE TRANSPORTE EN EL CUAL EL ESTUDIANTE SE TRASLADA,

TRANSPORTE
PUBLICO COMERCIAL ESCOLAR PARTICULAR SIN TRANSPORTE

DATOS ADICIONALES:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

AB: VICENTE ROBLES ALVAREZ ……………………………………………………………..

DIRECTOR (E) REPRESENTANTE LEGAL